腦梗死主任醫(yī)師首次查房記錄范文一、一般信息患者姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲住院號(hào)：[具體號(hào)碼]入院日期：[具體年月日]查房日期：[具體年月日]二、病例匯報(bào)管床醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)病史：患者于[具體時(shí)間]，無明顯誘因下突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴言語不利。由家屬發(fā)現(xiàn)后急送我院急診，查頭顱CT未見出血灶，以“腦梗死待排”收入我科。（一）現(xiàn)病史患者此次起病急，病前無明顯前驅(qū)癥狀。左側(cè)肢體無力表現(xiàn)為不能獨(dú)立行走，持物不穩(wěn)。言語不利表現(xiàn)為言語含糊，表達(dá)不清晰，但能理解他人言語。無頭痛、嘔吐，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐、意識(shí)障礙等。自發(fā)病以來，精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便正常。（二）既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)不規(guī)則服用降壓藥物，血壓控制情況不詳。有糖尿病病史[X]年，口服降糖藥物治療，血糖控制一般。否認(rèn)冠心病、高脂血癥等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（三）個(gè)人史生于本地，久居本地，無外地長(zhǎng)期居住史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；少量飲酒。否認(rèn)毒物、粉塵接觸史。（四）家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病家族史。（五）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言語含糊，對(duì)答尚切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震。鼻唇溝右側(cè)稍淺，伸舌左偏。左側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。左側(cè)肌張力稍增高，右側(cè)肌張力正常。左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射亢進(jìn)，右側(cè)正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)陰性。感覺系統(tǒng)檢查：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，右側(cè)正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查因左側(cè)肢體無力無法配合完成。（六）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，F(xiàn)IB3.0g/L。3.生化檢查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，肝功能、腎功能基本正常。4.頭顱CT（入院時(shí)）：未見明顯出血灶。5.頭顱MRI+MRA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)可見片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，考慮急性腦梗死；MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支狹窄。三、主任醫(yī)師查房分析（一）診斷主任醫(yī)師結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為：1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）依據(jù)：患者急性起病，有左側(cè)肢體無力、言語不利等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，頭顱MRI顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗死灶，故診斷明確。2.高血壓病3級(jí)（極高危組）患者有高血壓病史多年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，且合并有腦梗死，屬于極高危組。3.2型糖尿病患者有糖尿病病史，血糖控制不佳，結(jié)合糖化血紅蛋白升高，符合2型糖尿病診斷。（二）鑒別診斷1.腦出血雖然患者起病急，有神經(jīng)功能缺損癥狀，但入院頭顱CT未見出血灶，可基本排除腦出血。但部分腦出血患者在發(fā)病早期CT可能不顯示，需動(dòng)態(tài)觀察病情變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。2.顱內(nèi)占位性病變某些顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等占位性病變也可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀，但一般起病相對(duì)較隱匿，多有慢性進(jìn)行性加重過程，頭顱MRI表現(xiàn)與腦梗死不同，該患者頭顱MRI未見占位性病變表現(xiàn)，故可排除。3.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA發(fā)作一般持續(xù)時(shí)間短，不超過24小時(shí)，且神經(jīng)功能缺損癥狀可完全恢復(fù)，該患者癥狀持續(xù)不緩解，頭顱MRI有明確梗死灶，故可排除TIA。（三）治療方案1.溶栓治療評(píng)估患者發(fā)病時(shí)間在[具體時(shí)間]，目前已超過靜脈溶栓時(shí)間窗（一般為發(fā)病后4.5-6小時(shí)），故不考慮靜脈溶栓治療。但需向患者及家屬詳細(xì)解釋溶栓治療的時(shí)間要求、獲益及風(fēng)險(xiǎn)。2.抗血小板聚集治療立即給予阿司匹林腸溶片300mg頓服，隨后改為100mg每日一次口服；同時(shí)給予氯吡格雷片300mg頓服，隨后改為75mg每日一次口服，進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療?？寡“寰奂委熆梢种蒲“宓幕罨途奂?，減少血栓形成，降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在治療過程中，需密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便等，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療給予阿托伐他汀鈣片20mg每晚一次口服。他汀類藥物不僅可以降低血脂，還能穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，防止斑塊破裂、出血及血栓形成。治療期間需監(jiān)測(cè)肝功能、肌酸激酶等指標(biāo)，警惕藥物不良反應(yīng)，如肝功能損害、肌病等。4.神經(jīng)保護(hù)治療給予依達(dá)拉奉注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日兩次。依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑，可減輕腦缺血再灌注損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。同時(shí)，可考慮使用丁苯酞軟膠囊，0.2g每日三次口服，丁苯酞可改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)和血流量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。5.控制基礎(chǔ)疾病-血壓管理：目前患者血壓160/95mmHg，暫不急于過度降壓。因?yàn)樵谀X梗死急性期，適當(dāng)?shù)母哐獕河兄诒ＷC腦灌注。如果血壓持續(xù)高于220/120mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層等情況，可謹(jǐn)慎降壓。待病情穩(wěn)定后，可逐漸將血壓控制在140/90mmHg以下。選用長(zhǎng)效、平穩(wěn)的降壓藥物，如氨氯地平片5mg每日一次口服，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。-血糖管理：患者空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，血糖控制不佳?？烧?qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，調(diào)整降糖方案。建議給予胰島素皮下注射控制血糖，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，避免低血糖發(fā)生。目標(biāo)血糖控制范圍：空腹血糖7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖10.0mmol/L以下。6.康復(fù)治療患者病情穩(wěn)定后（一般在發(fā)病后24-48小時(shí)），應(yīng)盡早開始康復(fù)治療?？祻?fù)治療包括肢體功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。肢體功能訓(xùn)練可從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等。言語訓(xùn)練可針對(duì)患者言語含糊的情況，進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練等。吞咽功能訓(xùn)練可采用吞咽治療儀輔助治療，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，防止誤吸?？祻?fù)治療應(yīng)貫穿患者整個(gè)住院及出院后的恢復(fù)過程，有助于提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。7.并發(fā)癥防治-肺部感染：患者長(zhǎng)期臥床，咳嗽、咳痰能力減弱，易發(fā)生肺部感染。應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持呼吸道通暢，必要時(shí)可給予霧化吸入治療。如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，及時(shí)查血常規(guī)、胸部X線或CT等檢查，根據(jù)病原菌選用敏感抗生素治療。-深靜脈血栓形成（DVT）：患者肢體活動(dòng)障礙，血液流速減慢，易形成DVT?？山o予氣壓治療，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肢體活動(dòng)。必要時(shí)可皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防DVT形成。密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，如有異常，及時(shí)行下肢血管超聲檢查。-壓瘡：定期為患者翻身，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床等減壓設(shè)備，防止壓瘡發(fā)生。重點(diǎn)觀察骶尾部、足跟等骨隆突部位皮膚情況，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（四）病情評(píng)估及預(yù)后主任醫(yī)師指出，患者此次腦梗死診斷明確，梗死部位位于右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，神經(jīng)功能缺損癥狀較明顯，左側(cè)肢體肌力較差，言語不利。目前患者處于腦梗死急性期，病情可能會(huì)有進(jìn)一步變化，如梗死面積擴(kuò)大、出現(xiàn)并發(fā)癥等。經(jīng)過積極的治療和康復(fù)訓(xùn)練，部分患者的神經(jīng)功能可能會(huì)有所恢復(fù)，但恢復(fù)程度因人而異。影響預(yù)后的因素包括患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、梗死部位及面積、治療是否及時(shí)有效等。該患者年齡較大，有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，預(yù)后可能相對(duì)較差，但仍需積極治療，爭(zhēng)取最大程度的恢復(fù)。四、對(duì)管床醫(yī)師的要求1.密切觀察患者病情變化，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損癥狀等。如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重等情況，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，排除腦出血等并發(fā)癥。2.嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行用藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。3.加強(qiáng)與康復(fù)科的協(xié)作，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)治療計(jì)劃，并監(jiān)督康復(fù)治療的實(shí)施。4.做好患者及家屬的健康教育工作，向他們解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，提高患者及家屬的依從性，鼓勵(lì)他們積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。五、患者及家屬溝通主任醫(yī)師親自與患者及家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)解釋了患者的病情、診斷、治療方案及預(yù)后情況。告知患者及家屬腦梗死是一種嚴(yán)重的疾病，目前的治療目的是挽救瀕死的神經(jīng)細(xì)胞，防止梗死面積擴(kuò)大，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)了治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)的病情變化及風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染等。同時(shí)，向患者及家屬介紹了康復(fù)治療的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日康復(fù)。患者及家屬表示理解病情及治療方案，愿意積極配合治療