醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)考試試題(附參考答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種醫(yī)療保險(xiǎn)模式以德國(guó)為代表？（）A.國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式B.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式C.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式D.儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式2.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資方式是（）。A.企業(yè)繳費(fèi)B.個(gè)人繳費(fèi)C.國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼D.用人單位和職工共同繳費(fèi)3.醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診費(fèi)用B.小額醫(yī)療費(fèi)用C.住院費(fèi)用和大額醫(yī)療費(fèi)用D.預(yù)防保健費(fèi)用4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由（）支付。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶C.個(gè)人自付D.政府補(bǔ)貼5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“甲類目錄”藥品（）。A.由參保人員自付一定比例，其余部分按規(guī)定報(bào)銷B.全部按規(guī)定報(bào)銷C.不能報(bào)銷D.報(bào)銷比例較低6.參保人員異地就醫(yī)時(shí)，辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（）。A.只能回參保地報(bào)銷B.可以在就醫(yī)地直接結(jié)算C.不能報(bào)銷D.需自行承擔(dān)全部費(fèi)用7.以下不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用是（）。A.工傷醫(yī)療費(fèi)用B.美容整形費(fèi)用C.急診留觀費(fèi)用D.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用8.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方式不包括（）。A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按病種付費(fèi)D.按患者意愿付費(fèi)9.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來源不包括（）。A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入部分C.利息收入D.統(tǒng)籌基金調(diào)劑10.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)（）。A.每次都要重新計(jì)算B.只計(jì)算第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)C.第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半D.不再計(jì)算11.以下關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.參保范圍覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民B.實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式C.待遇水平與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同D.重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療需求12.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的措施不包括（）。A.總額預(yù)付制B.提高報(bào)銷比例C.按病種付費(fèi)D.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管13.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，可使用（）支付符合規(guī)定的費(fèi)用。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶C.現(xiàn)金D.以上都可以14.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？（）A.因疾病住院治療B.因意外傷害在門診進(jìn)行簡(jiǎn)單處理C.因美容手術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用D.因慢性病在門診進(jìn)行治療15.醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主要功能不包括（）。A.參保人員信息管理B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估D.藥品價(jià)格制定二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下哪些特點(diǎn)？（）A.普遍性B.復(fù)雜性C.短期性D.經(jīng)常性2.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括（）。A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)D.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)3.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式主要有（）。A.起付線B.共付比例C.封頂線D.單病種付費(fèi)4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件包括（）。A.符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃B.有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員C.有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度D.遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)5.以下屬于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)的有（）。A.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集B.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核和支付C.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理D.制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策6.參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件包括（）。A.參加醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)B.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.病情嚴(yán)重7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道包括（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.政府補(bǔ)貼C.集體扶持D.社會(huì)捐贈(zèng)8.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意義在于（）。A.保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡B.遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)C.提高醫(yī)療資源的利用效率D.減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)9.以下關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的說法，正確的有（）。A.可以用于支付門診費(fèi)用B.可以用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用C.可以繼承D.不能提現(xiàn)10.異地就醫(yī)直接結(jié)算的好處有（）。A.方便參保人員就醫(yī)B.減輕參保人員墊資壓力C.提高結(jié)算效率D.減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量三、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。（）2.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。（）3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一律不予報(bào)銷。（）4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“乙類目錄”藥品全部由參保人員自付。（）5.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制只需要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出，不需要考慮參保人員的需求。（）6.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是固定不變的。（）7.參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與繳費(fèi)年限無關(guān)。（）8.定點(diǎn)零售藥店只能銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品。（）9.醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)參保人員信息的實(shí)時(shí)查詢和更新。（）10.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地就醫(yī)的報(bào)銷比例與參保地相同。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的作用。2.請(qǐng)說明參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程。五、案例分析題（10分）患者李某，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)匾患叶c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，住院費(fèi)用共計(jì)10000元。其中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用為8000元，該地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，最高支付限額為50000元。請(qǐng)計(jì)算李某此次住院個(gè)人需要承擔(dān)的費(fèi)用。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式以德國(guó)為代表，強(qiáng)調(diào)社會(huì)互助共濟(jì)，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和雇員共同繳費(fèi)。2.D。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工共同繳費(fèi)，以保障職工的基本醫(yī)療需求。3.C。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用和大額醫(yī)療費(fèi)用，以減輕參保人員的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)。4.C。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自付，這有助于控制小額醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。5.B?！凹最惸夸洝彼幤啡堪匆?guī)定報(bào)銷，以保障參保人員的基本用藥需求。6.B。辦理異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可以在就醫(yī)地直接結(jié)算，方便參保人員就醫(yī)。7.C。急診留觀費(fèi)用屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，而工傷醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)支付，美容整形費(fèi)用和應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。8.D。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方式包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，不包括按患者意愿付費(fèi)。9.D。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來源包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入部分和利息收入，統(tǒng)籌基金不調(diào)劑到個(gè)人賬戶。10.C。參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，以減輕參保人員的負(fù)擔(dān)。11.C。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在差異，其籌資水平和保障程度相對(duì)較低。12.B。提高報(bào)銷比例會(huì)增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，不屬于費(fèi)用控制措施，而總額預(yù)付制、按病種付費(fèi)和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管都有助于控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。13.B。參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，可使用個(gè)人賬戶支付符合規(guī)定的費(fèi)用。14.C。因美容手術(shù)產(chǎn)生的費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障因疾病和意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。15.D。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主要功能包括參保人員信息管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等，藥品價(jià)格制定不屬于其功能。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)具有普遍性、復(fù)雜性、短期性和經(jīng)常性等特點(diǎn)，涉及眾多參保人員和復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)過程。2.AB。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于補(bǔ)充保障形式。3.ABC。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式主要有起付線、共付比例和封頂線，單病種付費(fèi)是費(fèi)用結(jié)算方式，不是分擔(dān)方式。4.ABCD。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、有健全的醫(yī)療服務(wù)管理制度和遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)等條件。5.ABC。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、待遇的審核和支付以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策是政府部門的職責(zé)。6.ABC。參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇需參加醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，與病情嚴(yán)重程度無關(guān)。7.ABC。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道包括個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼和集體扶持，社會(huì)捐贈(zèng)不是主要籌資渠道。8.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制可以保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡、遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)療資源的利用效率和減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。9.ABCD。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可以用于支付門診費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，可以繼承且不能提現(xiàn)。10.ABC。異地就醫(yī)直接結(jié)算方便參保人員就醫(yī)、減輕參保人員墊資壓力和提高結(jié)算效率，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量影響不大。三、判斷題1.√。醫(yī)療保險(xiǎn)的目的就是補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失。2.√。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，發(fā)揮了互助共濟(jì)和個(gè)人積累的雙重作用。3.×。在某些特殊情況下，如急診等，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也可能按規(guī)定報(bào)銷。4.×。“乙類目錄”藥品由參保人員自付一定比例，其余部分按規(guī)定報(bào)銷。5.×。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制需要綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出和參保人員的合理需求，以保障醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量。6.×。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用變化等因素進(jìn)行調(diào)整。7.×。在一些地區(qū)，參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與繳費(fèi)年限有關(guān)，繳費(fèi)年限越長(zhǎng)，待遇可能越好。8.×。定點(diǎn)零售藥店可以銷售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品，也可以銷售其他符合規(guī)定的藥品。9.√。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)參保人員信息的實(shí)時(shí)查詢和更新，提高管理效率。10.×。異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地就醫(yī)的報(bào)銷比例可能與參保地不同，具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)。四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的作用主要包括：-控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)：通過起付線、共付比例和封頂線等方式，讓參保人員承擔(dān)一定的費(fèi)用，促使其合理利用醫(yī)療資源，避免過度醫(yī)療消費(fèi)。-增強(qiáng)參保人員費(fèi)用意識(shí)：使參保人員在就醫(yī)時(shí)更加關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，選擇合理的治療方案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高費(fèi)用意識(shí)和節(jié)約意識(shí)。-保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡：合理的費(fèi)用分擔(dān)可以確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行，避免基金過度支出，保障制度的可持續(xù)性。-促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置：引導(dǎo)參保人員根據(jù)病情選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療資源的利用效率，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置。2.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程如下：-備案：參保人員需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可以通過線上或線下方式進(jìn)行。備案時(shí)需提供相關(guān)材料，如異地安置認(rèn)定材料、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等。-選定點(diǎn)：備案成功后，參保人員可以在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)等渠道查詢備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇合適的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。-持卡就醫(yī)：參保人員持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人自付部分。