腦梗塞后遺癥病歷主訴書寫范文患者姓名：[具體姓名]，性別：[具體性別]，年齡：[X]歲，職業(yè)：[具體職業(yè)]，婚姻狀況：[已婚/未婚等]，住址：[詳細住址]，入院日期：[具體年月日]，記錄日期：[具體年月日]，病史陳述者：患者本人（若不是需說明關(guān)系），可靠程度：可靠。一、現(xiàn)病史患者于[具體時間，如2年前]無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，伴言語不清，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無意識障礙及抽搐等。家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往當?shù)豙醫(yī)院名稱]，行頭顱CT檢查提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞”，遂收住入院治療。住院期間給予改善腦循環(huán)（具體藥物如奧扎格雷鈉等）、營養(yǎng)神經(jīng)（如甲鈷胺等）、抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片）等治療，病情逐漸穩(wěn)定。出院后患者遺留左側(cè)肢體活動不利，行走時左下肢拖曳，左上肢上舉、持物困難，日常生活如穿衣、洗漱、進食等需他人協(xié)助。言語仍欠清晰，表達費力，能進行簡單的日常交流，但存在找詞困難。近1年來，患者自覺上述癥狀有逐漸加重趨勢。左側(cè)肢體肌肉萎縮逐漸明顯，左下肢力量較前減弱，行走距離明顯縮短，稍活動即感疲倦。言語障礙也有所進展，交流時他人理解其意圖更加困難，經(jīng)常出現(xiàn)答非所問的情況。同時，患者出現(xiàn)記憶力減退，以近記憶力減退為主，如經(jīng)常忘記近期所做的事情、剛剛吃過的飯菜等。睡眠質(zhì)量差，入睡困難，多夢易醒，每晚睡眠時間約4-5小時。食欲欠佳，體重較前下降約5kg。此次為進一步康復治療，前來我院就診，門診以“腦梗塞后遺癥”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，大便干結(jié)，3-4天一行，小便正常。二、既往史1.高血壓?。夯颊哂懈哐獕翰∈穂X]年，最高血壓達180/110mmHg，平時規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況一般，波動在140-160/90-100mmHg之間。2.糖尿?。河刑悄虿〔∈穂X]年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波動在8-10mmol/L，餐后2小時血糖波動在12-15mmol/L。3.冠心?。河泄谛牟∈穂X]年，偶有心前區(qū)悶痛不適，發(fā)作不頻繁，未規(guī)律服藥治療。4.否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷、輸血史，預防接種史隨社會進行。三、個人史1.吸煙史：有吸煙史[X]年，平均每日吸煙[X]支，未戒煙。2.飲酒史：有飲酒史[X]年，平均每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩，未戒酒。3.飲食：平素喜食油膩、甜食，飲食不規(guī)律。4.運動：患病前運動量較少，患病后活動量進一步減少。四、家族史1.父親有高血壓、腦梗塞病史，于[具體年齡]因腦梗塞去世。2.母親有糖尿病史，現(xiàn)健在。3.否認家族性遺傳病史。五、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/95mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4-5次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各棘突無壓痛及叩擊痛。左側(cè)肢體肌肉萎縮，左上肢肌力3級，左下肢肌力3-4級，右側(cè)肢體肌力5級。肌張力：左上肢肌張力稍增高，呈折刀樣改變，左下肢肌張力輕度增高。左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進，左側(cè)膝腱、跟腱反射亢進，左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)病理征未引出。雙側(cè)肢體感覺檢查：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，位置覺、振動覺尚可。共濟運動：左側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，右側(cè)正常。7.神經(jīng)系統(tǒng)言語欠清晰，表達費力，存在找詞困難，命名性失語陽性，聽理解能力尚可，復述能力稍差。記憶力減退，以近記憶力減退為主，計算力下降，100-7連續(xù)計算錯誤。定向力正常，能正確回答時間、地點、人物。腦膜刺激征陰性。六、輔助檢查1.頭顱CT（[當?shù)蒯t(yī)院檢查時間]）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀低密度影，邊界欠清，考慮腦梗塞灶。2.頭顱MRI（我院，[本次檢查時間]）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)可見多發(fā)片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI序列未見明顯高信號，考慮陳舊性腦梗塞灶。腦溝、腦裂增寬，腦室系統(tǒng)擴大，腦萎縮改變。3.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，F(xiàn)IB3.2g/L。生化檢查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。同型半胱氨酸：20μmol/L。4.心電圖：竇性心律，ST-T改變，提示心肌缺血。七、初步診斷1.腦梗塞后遺癥-左側(cè)肢體運動障礙-言語障礙（命名性失語為主）-認知功能障礙（記憶力減退、計算力下降）2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病4.冠心病5.高脂血癥6.高同型半胱氨酸血癥八、診斷依據(jù)1.腦梗塞后遺癥-患者有明確的腦梗塞病史，曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷并治療。-目前遺留左側(cè)肢體活動不利、言語不清、認知功能障礙等癥狀，且癥狀逐漸加重。-頭顱MRI提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)陳舊性腦梗塞灶及腦萎縮改變。2.高血壓病3級（極高危）-有高血壓病史[X]年，最高血壓達180/110mmHg。-合并腦梗塞、冠心病等靶器官損害，故屬極高危。3.2型糖尿病-有糖尿病病史[X]年，口服降糖藥物治療。-目前空腹血糖及餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白均升高，符合糖尿病診斷。4.冠心病-有冠心病史[X]年，偶有心前區(qū)悶痛不適。-心電圖提示ST-T改變，提示心肌缺血。5.高脂血癥-生化檢查顯示總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。6.高同型半胱氨酸血癥-實驗室檢查同型半胱氨酸20μmol/L，高于正常范圍。九、鑒別診斷1.腦出血后遺癥腦出血多在活動中或情緒激動時突然起病，病情進展迅速，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。頭顱CT表現(xiàn)為高密度影。該患者起病相對較緩，頭顱CT及MRI提示腦梗塞灶，故可排除。2.顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力下降、肢體活動障礙等癥狀，但多為進行性加重，可伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。頭顱MRI可見占位性病變。該患者頭顱MRI未見占位性病變，故可排除。3.阿爾茨海默病阿爾茨海默病主要表現(xiàn)為進行性認知功能障礙，早期以記憶力減退為主，逐漸出現(xiàn)失語、失用、失認等。但一般無明確的腦血管病病史。該患者有明確的腦梗塞病史，且認知功能障礙在腦梗塞后出現(xiàn)并逐漸加重，故可與之鑒別。十、診療計劃1.一般治療-低鹽、低脂、糖尿病飲食，控制體重，戒煙限酒。-適當進行康復鍛煉，包括肢體運動訓練、言語訓練、認知訓練等。-保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。2.藥物治療-抗血小板聚集：繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，預防腦梗塞復發(fā)。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：給予阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，降低血脂，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。-控制血壓：調(diào)整降壓藥物，加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg，每日1次，聯(lián)合硝苯地平緩釋片控制血壓，目標血壓控制在130/80mmHg左右。-控制血糖：調(diào)整降糖方案，加用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，目標空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時血糖控制在8-10mmol/L。-營養(yǎng)神經(jīng)：給予甲鈷胺片0.5mg，每日3次，維生素B?片10mg，每日3次，促進神經(jīng)修復。-改善腦循環(huán)：給予丁苯酞軟膠囊0.2g，每日3次，改善側(cè)支循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復。-降低同型半胱氨酸：給予葉酸片5mg，每日1次，維生素B?片10mg，每日3次，甲鈷胺片0.5mg，每日3次。-改善睡眠：給予阿普唑侖片0.4mg，睡前口服，改善睡眠質(zhì)量。3.康復治療-運動療法：由康復治療師根據(jù)患者左側(cè)肢體運動障礙情況制定個性化的運動訓練方案，包括關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練、平衡訓練、步行訓練等，每日1-2次，每次30-60分鐘。-言語治療：針對患者的言語障礙，進行言語功能評估，制定言語訓練計劃，包括發(fā)音訓練、詞匯訓練、語句表達訓練等，每日1次，每次30分鐘。-認知訓練：采用認知功能訓練軟件及康復訓練方法，對患者的記憶力、計算力、注意力等進行訓練，