扁桃體炎急性期的治療指南引言扁桃體炎是咽部淋巴組織常見的急性感染性疾病，主要累及腭扁桃體，可由病毒、細(xì)菌等病原體感染引起，其中細(xì)菌性感染（尤其是A組鏈球菌，GroupAStreptococcus,GAS）可能導(dǎo)致局部并發(fā)癥（如扁桃體周圍膿腫、中耳炎）及全身并發(fā)癥（如風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎），對公眾健康構(gòu)成顯著威脅。急性扁桃體炎（AcuteTonsillitis）的臨床表現(xiàn)以咽痛、發(fā)熱、扁桃體腫大伴膿性分泌物為主要特征，高發(fā)年齡為5-15歲，但各年齡段均可發(fā)病。隨著抗生素耐藥性的增加及病原體譜的變化，規(guī)范化的急性期治療對改善患者預(yù)后、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。本指南基于國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（包括美國感染病學(xué)會IDSA、歐洲臨床微生物與感染病學(xué)會ESCMID、中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科醫(yī)師分會等權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南），結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述扁桃體炎急性期的病原學(xué)特征、診斷流程、治療原則、具體方案及特殊情況處理，旨在為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、規(guī)范的治療參考。一、病原學(xué)與流行病學(xué)（一）病原體構(gòu)成急性扁桃體炎的病原體可分為病毒性和細(xì)菌性兩大類，其中細(xì)菌性感染約占20%-30%，病毒性感染占70%-80%，混合感染亦有報(bào)道。1.細(xì)菌性病原體-A組鏈球菌（GAS）：是最主要的細(xì)菌性病原體，占細(xì)菌性扁桃體炎的15%-30%，可引起化膿性扁桃體炎，且是風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎的主要前驅(qū)感染。GAS通過呼吸道飛沫傳播，潛伏期通常為2-5天，冬春季高發(fā)。-其他細(xì)菌：包括B組鏈球菌（GBS，多見于新生兒及免疫缺陷者）、C組/G組鏈球菌（非化膿性感染為主）、金黃色葡萄球菌（常繼發(fā)于病毒感染或免疫抑制狀態(tài)）、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。厭氧菌（如普雷沃菌、梭桿菌）在扁桃體周圍膿腫等混合感染中較為常見。2.病毒性病原體-Epstein-Barr病毒（EBV）：引起傳染性單核細(xì)胞增多癥（InfectiousMononucleosis,IM），占病毒性扁桃體炎的10%-20%，多見于青少年及年輕人，臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大及異型淋巴細(xì)胞增多（外周血中占比＞10%）。-其他病毒：包括腺病毒（3、7型等）、甲型/乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、單純皰疹病毒（HSV）等，常伴有咳嗽、鼻炎、結(jié)膜炎等上呼吸道感染癥狀。（二）流行病學(xué)特征-年齡分布：GAS扁桃體炎高發(fā)于5-15歲兒童，＜5歲及＞50歲人群較少見；EBV相關(guān)IM好發(fā)于15-30歲人群。-季節(jié)性：冬春季為發(fā)病高峰，與人群室內(nèi)活動增多、接觸密切有關(guān)。-傳播途徑：主要通過飛沫傳播，也可通過接觸被污染的物品（如餐具、玩具）間接傳播。GAS感染者（癥狀性或無癥狀攜帶者）是主要傳染源，傳染期從發(fā)病前24小時(shí)至抗生素治療后24小時(shí)，未經(jīng)治療者可持續(xù)傳染2-3周。二、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)因病原體類型不同而存在差異，但共同特征包括局部癥狀和全身癥狀。1.局部癥狀-咽痛：最常見癥狀，程度劇烈，吞咽時(shí)加劇，可放射至耳部，嬰幼兒表現(xiàn)為拒食、流涎。-扁桃體改變：扁桃體呈彌漫性腫大，表面可見黃白色膿點(diǎn)或膿苔（GAS感染時(shí)更典型），嚴(yán)重者可融合成片，扁桃體表面可伴有點(diǎn)狀出血。-周圍組織受累：軟腭、腭弓及咽后壁黏膜充血，可伴扁桃體周圍炎（表現(xiàn)為咽痛加劇、張口受限），或扁桃體周圍膿腫（膿腫形成時(shí)可見局部隆起、波動感）。2.全身癥狀-發(fā)熱：中高度多見，GAS感染常伴寒戰(zhàn)，熱型為稽留熱或弛張熱；EBV感染可伴持續(xù)高熱（＞39℃）及乏力。-其他癥狀：頭痛、肌肉酸痛、食欲減退、惡心嘔吐（兒童多見）。EBV感染常伴頸部淋巴結(jié)腫大（頸后三角為主）、肝脾腫大、眼瞼水腫等特征性表現(xiàn)。（二）診斷流程急性扁桃體炎的診斷需結(jié)合病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，核心目標(biāo)是區(qū)分病毒性與細(xì)菌性感染（尤其是GAS），以指導(dǎo)合理使用抗生素。#1.病史采集-現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問咽痛性質(zhì)、發(fā)熱程度、伴隨癥狀（咳嗽、鼻炎、皮疹等）、發(fā)病時(shí)間、接觸史（如家庭成員中有無類似病例）。-既往史：扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史（每年≥7次，或每年≥5次連續(xù)2年）、風(fēng)濕熱/腎小球腎炎病史、藥物過敏史（尤其是β-內(nèi)酰胺類）。-流行病學(xué)史：季節(jié)、年齡、接觸人群（如學(xué)校、軍隊(duì)聚集性發(fā)?。?。#2.體格檢查-一般情況：體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)，兒童有無脫水征（如皮膚彈性差、尿量減少）。-咽部檢查：壓舌板輕壓舌前2/3，觀察腭扁桃體大小、表面分泌物（膿點(diǎn)/苔）、充血程度，軟腭、腭弓有無腫脹或潰瘍，咽后壁有無淋巴濾泡增生。-頸部檢查：頜下、頸部淋巴結(jié)有無腫大（壓痛、活動度）、有無“頸強(qiáng)直”（提示顱內(nèi)并發(fā)癥可能）。-全身檢查：EBV感染者注意肝脾觸診、有無眼瞼水腫、皮疹（如猩紅熱樣皮疹，多見于GAS感染）。#3.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)+CRP：-病毒性感染：白細(xì)胞正常或降低，淋巴細(xì)胞比例升高，CRP多正?；蜉p度升高（＜20mg/L）。-細(xì)菌性感染（GAS為主）：白細(xì)胞升高（＞12×10?/L），中性粒細(xì)胞比例＞80%，CRP顯著升高（＞40mg/L），PCT（降鈣素原）＞0.25ng/mL（對細(xì)菌感染的特異性較高）。-病原學(xué)檢測：-GAS快速抗原檢測（RADT）：檢測扁桃體拭子或咽拭子中的GAS抗原，結(jié)果15分鐘內(nèi)出，特異性＞95%，敏感性約85%-90%。陽性結(jié)果可確診GAS感染，無需細(xì)菌培養(yǎng)；陰性結(jié)果在高發(fā)季節(jié)或高危人群中需結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)確認(rèn)。-細(xì)菌培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)，取咽拭子接種于血瓊脂平板，35℃孵育24-48小時(shí)，可明確GAS及其他細(xì)菌感染，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)（指導(dǎo)耐藥菌治療）。-EBV血清學(xué)檢測：外周血異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞10%）、EBV-VCAIgM（+）、EBV-VCAIgG（+）、EBV-EAIgG（+）支持IM診斷；EBV-DNA定量可評估病毒載量。-病毒核酸檢測：PCR檢測咽拭子中的腺病毒、流感病毒、HSV等核酸，敏感性高，適用于重癥或免疫缺陷患者。#4.鑒別診斷-咽白喉：假膜灰白色、堅(jiān)韌、不易擦去，伴全身中毒癥狀（如心肌炎、周圍神經(jīng)麻痹），白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陽性。-傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）：需與GAS感染鑒別，IM扁桃體腫大更顯著（可呈“地圖樣”潰瘍），頸部淋巴結(jié)腫大明顯，肝脾腫大，異型淋巴細(xì)胞＞10%，EBV血清學(xué)陽性。-血液系統(tǒng)疾病：如白血病、淋巴瘤，扁桃體無痛性腫大、質(zhì)硬，伴發(fā)熱、貧血、出血傾向，血常規(guī)可見幼稚細(xì)胞，骨髓穿刺可確診。-扁桃體周圍膿腫：急性扁桃體炎并發(fā)癥，表現(xiàn)為咽痛加劇、張口困難、語音含糊（如“含熱土豆音”），一側(cè)軟腭及腭弓膨隆，穿刺抽出膿性液體。三、治療原則急性扁桃體炎的治療目標(biāo)是：控制感染、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)。治療原則包括：1.病因治療：細(xì)菌性感染（尤其是GAS）需盡早啟動抗生素治療；病毒性感染以對癥支持為主，避免濫用抗生素。2.對癥治療：緩解咽痛、發(fā)熱等癥狀，改善患者舒適度。3.并發(fā)癥預(yù)防與處理：識別并處理扁桃體周圍膿腫、風(fēng)濕熱等并發(fā)癥。4.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、藥物過敏史、病原體檢測結(jié)果調(diào)整方案。四、具體治療方案（一）一般治療1.休息與飲食：急性期應(yīng)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動；飲食以清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)為主（如粥、面條、酸奶），避免辛辣、過熱、過硬食物，保持水分?jǐn)z入（每日1500-2000mL），兒童及脫水者需靜脈補(bǔ)液。2.口腔護(hù)理：飯后用溫鹽水或含漱液（如0.02%氯己定）漱口，減少口腔細(xì)菌滋生。3.隔離：GAS感染者在抗生素治療前應(yīng)隔離至癥狀消失后24小時(shí)，或抗生素治療24小時(shí)后，避免傳染他人。（二）病因治療#1.細(xì)菌性扁桃體炎（以GAS為主）抗生素治療是核心，原則為早期、足量、足療程，選擇敏感藥物，避免耐藥。-首選藥物：-青霉素類：為GAS感染首選，包括：-青霉素V鉀（口服）：兒童25-50mg/（kg·d），分3-4次；成人500mg，每6-8小時(shí)1次，療程10天（必須完成全程，以防風(fēng)濕熱）。-芐星青霉素（肌注）：適用于不能口服者，兒童60萬-120萬U，成人120萬-240萬U，單劑肌注（可提供長效血藥濃度）。-過敏者替代方案：-頭孢菌素類（一代/二代）：如頭孢氨芐（口服，兒童25-50mg/（kg·d），成人250-500mg，每6小時(shí)1次），或頭孢克洛（口服，兒童20mg/（kg·d），成人250-500mg，每8小時(shí)1次）；注意交叉過敏（對青霉素嚴(yán)重過敏者禁用）。-大環(huán)內(nèi)酯類：如阿奇霉素（口服，兒童10mg/（kg·d），頓服，成人500mg，每日1次，療程3-5天），或克拉霉素（口服，兒童7.5-15mg/（kg·d），成人250-500mg，每12小時(shí)1次）。但需注意：GAS對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率較高（部分地區(qū)＞20%），僅適用于青霉素過敏且無其他替代藥物時(shí)。-療程：GAS感染必須完成10天療程（即使癥狀提前緩解），以徹底清除鏈球菌，降低風(fēng)濕熱風(fēng)險(xiǎn)。非GAS細(xì)菌性扁桃體炎（如金黃色葡萄球菌）可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整療程，一般5-7天。-治療失敗的處理：若初始治療48-72小時(shí)后癥狀無改善，需考慮：-病原體未覆蓋（如耐藥菌、厭氧菌感染）：更換抗生素（如加用克林霉素、甲硝唑）。-并發(fā)癥（如扁桃體周圍膿腫）：需穿刺引流或手術(shù)治療。-非感染性因素（如扁桃體結(jié)石、腫瘤）：重新評估診斷。#2.病毒性扁桃體炎以對癥支持治療為主，無需抗生素（除非合并細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)）。-EBV感染（IM）：-避免劇烈運(yùn)動（防脾破裂）、避免接觸性運(yùn)動（如足球、籃球）4周。-對癥治療：發(fā)熱、咽痛者可用對乙酰氨基酚或布洛芬；重癥者可短期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5-1mg/（kg·d），口服3-5天）。-抗病毒藥物：阿昔洛韋（口服，兒童20mg/（kg·d），成人800mg，每5小時(shí)1次，療程7-10天）可縮短排毒期，但對癥狀改善作用有限，僅用于重癥或免疫缺陷患者。-其他病毒感染：如流感病毒，可早期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）使用奧司他韋（口服，兒童2mg/（kg·d），成人75mg，每日2次，療程5天）；腺病毒、HSV等感染以對癥治療為主。（三）對癥治療1.鎮(zhèn)痛：-全身用藥：對乙酰氨基酚（10-15mg/kg，每6小時(shí)1次，成人500-1000mg/次）或布洛芬（5-10mg/kg，每8小時(shí)1次，成人200-400mg/次），兒童避免使用阿司匹林（防Reye綜合征）。-局部用藥：含片（如西地碘含片、溶菌酶含片）或噴霧劑（如苯酚噴霧、利多卡因噴霧劑），直接作用于咽部黏膜，緩解咽痛。2.退熱：物理降溫（如溫水擦浴）聯(lián)合藥物降溫，適用于體溫＞38.5℃或伴明顯不適者。3.中藥治療：部分中成藥（如蒲地藍(lán)消炎口服液、藍(lán)芩口服液）可能緩解癥狀，但需注意藥物相互作用，兒童及孕婦應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。（四）并發(fā)癥的處理1.局部并發(fā)癥：-扁桃體周圍膿腫：首選穿刺抽膿（在膿腫最隆起處穿刺，抽出膿液后注入抗生素），或切開引流；同時(shí)靜脈抗生素（如頭孢曲松2g，每12小時(shí)1次，聯(lián)合甲硝唑0.5g，每8小時(shí)1次），療程10-14天。-中耳炎/鼻竇炎：根據(jù)病原體選擇抗生素（如阿莫西林-克拉維酸鉀），療程7-14天。2.全身并發(fā)癥：-風(fēng)濕熱：確診后需長期預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（芐星青霉素120萬U，每月肌注1次，持續(xù)至成年或至少5年），同時(shí)抗風(fēng)濕治療（如阿司匹林、糖皮質(zhì)激素）。-急性腎小球腎炎：以休息、控制血壓、利尿?yàn)橹?，重癥者可能需透析治療；GAS感染后需定期隨訪尿常規(guī)（至少3-6個(gè)月）。五、特殊情況的處理（一）復(fù)發(fā)性扁桃體炎定義：1年內(nèi)發(fā)作≥7次，或連續(xù)2年每年≥5次，或連續(xù)3年每年≥3次。-急性期治療：同前，強(qiáng)調(diào)足療程抗生素。-預(yù)防性抗生素：對頻繁發(fā)作者，可考慮青霉素V鉀125mg（＜27kg）或250mg（＞27kg），每日2次，療程冬季（10月至次年4月）或持續(xù)6-12個(gè)月。-手術(shù)指征：符合復(fù)發(fā)性扁桃體炎診斷，且符合以下條件之一：①扁桃體腫大導(dǎo)致睡眠呼吸暫停、吞咽困難、生長遲緩；②扁桃體周圍膿腫反復(fù)發(fā)作；③抗生素預(yù)防無效。手術(shù)方式為扁桃體切除術(shù)（傳統(tǒng)剝離術(shù)或等離子切除術(shù)）。（二）傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）合并扁桃體炎-抗生素禁忌：IM患者使用氨芐西林、阿莫西林后易出現(xiàn)全身皮疹（發(fā)生率90%以上），故應(yīng)避免使用。-脾破裂風(fēng)險(xiǎn)：IM病程中脾臟可腫大（50%患者），觸診脾臟腫大時(shí)需嚴(yán)格臥床，避免腹部受壓；即使脾臟未觸及，也應(yīng)避免劇烈運(yùn)動4周。-重癥IM處理：如出現(xiàn)上呼吸道梗阻（扁桃體腫大致呼吸困難）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如腦膜炎、吉蘭-巴雷綜合征）、血液系統(tǒng)異常（如血小板減少、溶血性貧血），需短期使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注，3-5天）。（三）妊娠期扁桃體炎-抗生素選擇：首選青霉素類（如青霉素V鉀），安全；大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）為二線（需評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)）；禁用四環(huán)素類（如多西環(huán)素，影響胎兒骨骼發(fā)育）、喹諾酮類（如左氧氟沙星，影響軟骨發(fā)育）。-對癥治療：對乙酰氨基酚為首選退熱藥；布洛芬在妊娠晚期（＞32周）禁用。（四）免疫缺陷患者（如HIV感染、化療后）-病原體復(fù)雜性：易發(fā)生機(jī)會性感染（如真菌、CMV、非結(jié)核分枝桿菌），需完善病原學(xué)檢查（如咽拭子培養(yǎng)、PCR）。-抗生素升級：經(jīng)驗(yàn)性治療可選用廣譜抗生素（如頭孢曲松+萬古霉素），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。-支持治療：必要時(shí)靜脈免疫球蛋白（IVIG）或粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）輔助治療。六、預(yù)防與隨訪（一）預(yù)防措施1.個(gè)人預(yù)防：-手衛(wèi)生：勤洗手（尤其接觸公共物品后），避免用手觸摸口鼻。-呼道衛(wèi)生：咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋，避免共用餐具、水杯。-增強(qiáng)免疫力：規(guī)律作息、均衡飲食、適度運(yùn)動，避免過度勞累。2.群體預(yù)防：-GAS感染者的密切接觸者（如家庭成員、同班同學(xué)）可進(jìn)行RADT篩查，陽性者給予抗生素治療（預(yù)防繼發(fā)風(fēng)濕熱）。-疫苗研發(fā)：目前尚無廣泛使用的GAS疫苗，但多項(xiàng)候選疫苗（如M蛋白疫苗）處于臨床試驗(yàn)階段，未來有望通過疫苗接種降低GAS感染率。（二）隨訪-細(xì)菌性感染后隨訪：GAS感染后需復(fù)查咽拭子培養(yǎng)（停藥后1周），確認(rèn)細(xì)菌是否清除；有風(fēng)濕熱/腎小球腎炎病史者，需定期隨訪尿常規(guī)、心臟超聲（至少6個(gè)月）。-復(fù)發(fā)性扁桃體炎隨訪：手術(shù)切除扁桃體后，需觀察傷口愈合情況（術(shù)后1周偽膜脫落期，避免劇烈咳嗽）；非手術(shù)治療者，需記錄發(fā)作頻率、癥狀變化，評估手術(shù)指征。七、總結(jié)急性扁桃體炎的治療需基于準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，嚴(yán)格區(qū)分病毒性與細(xì)菌性感染，尤其要重視GAS感染的規(guī)范化抗生素治療（足療程、足劑量）。對于病毒性感染，以對癥支持為主，避免抗生素濫用。臨床醫(yī)師需掌握并發(fā)癥的識別與處理，對復(fù)發(fā)性扁桃體炎、妊娠期患者、免疫缺陷者等特殊人群制定個(gè)體化方案。此外，加強(qiáng)公眾健康教育、推廣手衛(wèi)生、研發(fā)新型疫苗是預(yù)防扁桃體炎的重要