捐獻胎盤協(xié)議書在現(xiàn)代社會，隨著醫(yī)療科學(xué)的不斷進步，胎盤作為一種珍貴的生物資源，其在醫(yī)學(xué)研究和治療中的應(yīng)用日益受到重視。為了規(guī)范胎盤捐獻行為，保障捐獻者、接受者和醫(yī)療機構(gòu)三方的權(quán)益，特制定本捐獻胎盤協(xié)議書。一、捐獻者信息捐獻者姓名：________________________性別：______年齡：______身份證號：________________________聯(lián)系地址：________________________聯(lián)系電話：________________________二、捐獻原因及目的捐獻者因________________________原因，愿意將胎盤捐獻用于________________________目的。捐獻者充分了解胎盤捐獻的意義和價值，并愿意為此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。三、捐獻流程1.捐獻者需在孕期滿37周后，向所在醫(yī)療機構(gòu)提出胎盤捐獻申請，并填寫相關(guān)表格。2.醫(yī)療機構(gòu)對捐獻者進行健康檢查，確保其符合胎盤捐獻條件。3.捐獻者簽署本協(xié)議書，并提交相關(guān)證件原件及復(fù)印件。4.醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定對胎盤進行采集、保存和運輸，確保其質(zhì)量符合捐獻要求。5.捐獻者配合醫(yī)療機構(gòu)完成胎盤捐獻相關(guān)手續(xù)，并確保胎盤順利送達接受單位。四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.捐獻者有權(quán)了解胎盤的捐獻用途、保存和運輸情況，并有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)證明。2.捐獻者有義務(wù)遵守協(xié)議書的約定，不得擅自變更或解除協(xié)議。3.醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)對捐獻者進行健康檢查，并有權(quán)拒絕不符合捐獻條件的捐獻者。4.醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)按照規(guī)定對胎盤進行采集、保存和運輸，確保其質(zhì)量符合捐獻要求。5.醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)保護捐獻者的隱私，不得泄露其個人信息。五、胎盤使用及監(jiān)管1.胎盤的使用應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)，不得用于非法目的。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立胎盤使用登記制度，詳細記錄胎盤的接收、使用和銷毀情況。3.監(jiān)管部門應(yīng)對胎盤捐獻和使用情況進行監(jiān)督檢查，確保其合法合規(guī)。六、協(xié)議期限及解除1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為______年。2.任何一方違反協(xié)議約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.如發(fā)生不可抗力因素，導(dǎo)致協(xié)議無法履行，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。七、爭議解決如雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交所在地的仲裁委員會進行仲裁或依法向人民法院提起訴訟。八、附件1.捐獻者健康檢查報告2.捐獻者身份證復(fù)印件3.胎盤使用登記表本協(xié)議一式三份，捐獻者、醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)管部門各執(zhí)一份，具有同等法律效力。如有需要，可對本協(xié)議進行補充和完善。捐獻者簽字：________________________醫(yī)療機構(gòu)蓋章：________________________監(jiān)管部門簽字：_______