老人換牙協(xié)議書甲方：_________（老人監(jiān)護(hù)人姓名）乙方：_________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）鑒于甲方_________（老人姓名），性別：_________，出生日期：_________，身份證號(hào)碼：_________，因身體健康狀況需要更換牙齒，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方自愿委托乙方為甲方進(jìn)行牙齒更換手術(shù)。乙方同意接受甲方的委托，為甲方提供牙齒更換醫(yī)療服務(wù)。二、甲方保證其提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有虛假信息，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。三、乙方保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。乙方將指派具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為甲方進(jìn)行牙齒更換手術(shù)。四、牙齒更換手術(shù)的具體費(fèi)用包括：_________（手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等），總計(jì)人民幣_(tái)________元。甲方應(yīng)于手術(shù)前向乙方支付手術(shù)費(fèi)用_________元，剩余費(fèi)用_________元于手術(shù)當(dāng)天結(jié)清。五、甲方應(yīng)遵守乙方的醫(yī)療規(guī)定，積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)前檢查、術(shù)后護(hù)理等。如甲方不遵守醫(yī)療規(guī)定，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或產(chǎn)生其他不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：牙齒更換手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、疼痛等。如發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)，乙方將采取積極措施進(jìn)行處理，但甲方應(yīng)知悉并同意承擔(dān)可能的風(fēng)險(xiǎn)。七、術(shù)后護(hù)理：甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，包括口腔衛(wèi)生、飲食調(diào)理等。如因甲方不遵守術(shù)后護(hù)理規(guī)定，導(dǎo)致牙齒愈合不良或產(chǎn)生其他問題，乙方不承擔(dān)責(zé)任。八、保密條款：甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及涉及的個(gè)人隱私信息進(jìn)行保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方泄露。九、爭(zhēng)議解決：如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十、協(xié)議生效：本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_________簽訂日期：_________年_________月_________日甲方：_________（老人監(jiān)護(hù)人姓名）乙方：_________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）鑒于甲方_________（老人姓名），性別：_________，出生日期：_________，身份證號(hào)碼：_________，因身體健康狀況需要更換牙齒，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方自愿委托乙方為甲方進(jìn)行牙齒更換手術(shù)。乙方同意接受甲方的委托，為甲方提供牙齒更換醫(yī)療服務(wù)。二、甲方保證其提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有虛假信息，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。三、乙方保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。乙方將指派具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為甲方進(jìn)行牙齒更換手術(shù)。四、牙齒更換手術(shù)的具體費(fèi)用包括：_________（手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等），總計(jì)人民幣_(tái)________元。甲方應(yīng)于手術(shù)前向乙方支付手術(shù)費(fèi)用_________元，剩余費(fèi)用_________元于手術(shù)當(dāng)天結(jié)清。五、甲方應(yīng)遵守乙方的醫(yī)療規(guī)定，積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)前檢查、術(shù)后護(hù)理等。如甲方不遵守醫(yī)療規(guī)定，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或產(chǎn)生其他不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：牙齒更換手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、疼痛等。如發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)，乙方將采取積極措施進(jìn)行處理，但甲方應(yīng)知悉并同意承擔(dān)可能的風(fēng)險(xiǎn)。七、術(shù)后護(hù)理：甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，包括口腔衛(wèi)生、飲食調(diào)理等。如因甲方不遵守術(shù)后護(hù)理規(guī)定，導(dǎo)致牙齒愈合不良或產(chǎn)生其他問題，乙方不承擔(dān)責(zé)任。八、保密條款：甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及涉及的個(gè)人隱私信息進(jìn)行保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方泄露。九、爭(zhēng)議解決：如甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十、協(xié)議生效：本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份