超聲引導下透析導管置入實踐總結引言終末期腎臟病（End-StageRenalDisease,ESRD）患者數(shù)量逐年攀升，血液透析作為其主要的替代治療方法，依賴于安全、有效的血管通路。中心靜脈導管（CentralVenousCatheter,CVC）是血液透析患者的重要血管通路類型，尤其適用于急性腎損傷、慢性腎臟病5期且內(nèi)瘺成熟前、內(nèi)瘺失功或無法建立內(nèi)瘺的特殊患者群體。傳統(tǒng)透析導管置入多依賴體表解剖標志定位盲穿，或X線透視引導，但前者存在操作依賴術者經(jīng)驗、并發(fā)癥風險高（如血腫、氣胸、動脈損傷等）的缺點，后者則存在輻射暴露、設備昂貴、無法實時顯示血管及周圍組織結構的局限性。超聲引導技術的出現(xiàn)為透析導管置入提供了全新的解決方案，其通過實時可視化血管、穿刺針及導絲的位置，顯著提高了置入成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，已成為當前臨床推薦的首置入方法。本文結合我院近年來超聲引導下透析導管置入的臨床實踐，從技術原理、操作規(guī)范、臨床效果、并發(fā)癥處理及經(jīng)驗總結等方面進行系統(tǒng)性闡述，旨在為臨床實踐提供參考。一、超聲引導下透析導管置入的技術基礎與優(yōu)勢（一）技術原理與設備要求超聲引導下透析導管置入的核心原理是利用高頻超聲探頭實時顯示目標靜脈及其周圍解剖結構，包括血管內(nèi)徑、血流方向、管腔通暢性、與毗鄰動脈的關系（如頸內(nèi)靜脈與頸總動脈）、穿刺路徑上的軟組織層次（皮膚、皮下脂肪、肌肉、筋膜等），從而實現(xiàn)精準定位與動態(tài)監(jiān)測。設備方面，需配備高頻線陣探頭（頻率5-12MHz，適用于淺表血管如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）或低頻凸陣探頭（頻率2-5MHz，適用于深部血管如股靜脈），并配備專用無菌探頭套或無菌耦合劑以避免感染風險。超聲儀器需具備彩色多普勒功能，以區(qū)分動靜脈（靜脈呈無回聲、低速血流，動脈呈搏動性血流）及評估血管通暢性；部分高端設備還可實現(xiàn)多平面成像或三維重建，輔助復雜病例的路徑規(guī)劃。（二）與傳統(tǒng)置入方法的比較優(yōu)勢相較于傳統(tǒng)盲穿及X線引導，超聲引導具有以下顯著優(yōu)勢：1.可視化操作：實時顯示穿刺針進入血管的過程，避免誤穿動脈、神經(jīng)或胸膜等重要結構，顯著降低血腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥風險。研究顯示，超聲引導下頸內(nèi)靜脈置入的誤穿動脈發(fā)生率較盲穿降低80%以上（盲穿約5%-10%，超聲引導約0.5%-2%）。2.提高成功率：對于血管條件差的患者（如肥胖、頸部短粗、既往頸部手術史、血管狹窄或閉塞），超聲可清晰顯示目標血管，克服解剖標志變異導致的定位困難，一次性穿刺成功率可達95%以上，尤其適用于初學者或經(jīng)驗不足的操作者。3.無輻射暴露：避免了X線透視對患者及操作者的輻射損傷，尤其適用于需要多次調(diào)整導管位置或長期導管管理的患者，以及孕婦、兒童等特殊人群。4.實時評估與調(diào)整：置入過程中可動態(tài)監(jiān)測導絲、導管的位置，避免導絲進入夾層、扭曲或導管異位（如進入頸內(nèi)靜脈、對側鎖骨下靜脈或奇靜脈），確保導管尖端位于上腔靜脈中下1/3（理想位置為右心房入口上方2-3cm）。5.減少操作時間：精準定位可縮短穿刺時間，平均操作時間較傳統(tǒng)方法減少30%-50%，尤其對于急診透析或危重患者，可快速建立血管通路，為治療爭取時間。二、超聲引導下透析導管置入的臨床實踐（一）病例選擇與術前評估#1.納入與排除標準納入標準：-需要臨時或長期血液透析的ESRD患者，包括急性腎損傷、慢性腎臟病5期內(nèi)瘺未成熟或失功、心力衰竭無法建立內(nèi)瘺、腫瘤相關腎功能損害等；-意識清楚，能夠配合操作或已簽署知情同意書；-無嚴重出血傾向（凝血酶原時間國際標準化比值INR＜1.5，血小板計數(shù)＞50×10?/L）或可糾正的凝血功能障礙；-穿刺部位無感染、皮膚破損或腫瘤侵犯。排除標準：-目標靜脈完全閉塞或嚴重狹窄（超聲顯示管腔閉塞、無血流信號）；-穿刺部位感染或全身性感染（未控制）；-既往同側血管手術史、放療史或靜脈血栓形成（未再通）；-無法糾正的凝血功能障礙或抗凝治療禁忌；-患者拒絕或無法配合操作。#2.術前評估-病史采集：重點詢問患者有無血管通路建立史、頸部/胸部/腹股溝手術史、放療史、深靜脈血栓形成史、出血性疾病史及抗凝藥物使用情況（如華法林、低分子肝素、抗血小板藥物等）。-體格檢查：評估患者一般狀況，檢查穿刺部位皮膚完整性，聽診頸部血管雜音，評估動靜脈走行及搏動情況，測量身高、體重以計算導管置入深度。-超聲評估：術前常規(guī)行超聲檢查，明確目標靜脈（首選頸內(nèi)靜脈，次選股靜脈或鎖骨下靜脈）的解剖位置、內(nèi)徑（成人頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑通常＞0.5cm）、血流方向、管腔通暢性，并與毗鄰動脈（如頸總動脈、股動脈）的位置關系（頸內(nèi)靜脈多位于動脈淺面或外側，且可被壓迫變扁），同時評估穿刺路徑上的軟組織厚度，選擇合適的穿刺角度（通常與皮膚成30°-45°角）。-知情同意：向患者及家屬解釋操作目的、過程、潛在風險（如出血、感染、血腫、氣胸、導管異位等）及替代方案，簽署知情同意書。（二）操作規(guī)范與步驟以臨床常用的頸內(nèi)靜脈透析導管置入為例，超聲引導下操作步驟如下（股靜脈、鎖骨下靜脈置入步驟類似，需根據(jù)解剖特點調(diào)整）：#1.物品準備-超聲儀（配備高頻線陣探頭）及無菌探頭套、無菌耦合劑；-透析導管套裝（包括穿刺針（Gauge18-21）、導絲（J型導絲，長度45-65cm）、擴張器、撕脫鞘、透析導管（雙腔，長度根據(jù)患者身高選擇，成人通常為12-15cm）、縫合線、透明敷料）；-無菌操作包（孔巾、消毒棉球、紗布、注射器、局麻藥（2%利多卡因）、肝素鹽水（100U/mL））；-心電監(jiān)護儀、除顫儀、搶救藥品及設備（備用）。#2.操作流程-體位與消毒：患者取仰臥位，頭低腳高15°-30°（Trendelenburg位），頭轉向對側，暴露穿刺側頸部（通常選擇右側頸內(nèi)靜脈，因其與上腔靜脈走行更直，左側易匯入奇靜脈可能導致導管異位）。常規(guī)消毒鋪巾，范圍上至下頜角，下至鎖骨，內(nèi)至胸骨中線，外至斜方肌前緣。-超聲定位：術者戴無菌手套，涂抹無菌耦合劑，將超聲探頭置于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成的三角頂點（即胸鎖乳突肌三角區(qū)），調(diào)整探頭角度，清晰顯示頸內(nèi)靜脈（橫切面呈橢圓形無回聲結構，可被壓迫變扁）與頸總動脈（圓形搏動性高回聲結構）的位置關系。縱切面顯示頸內(nèi)靜脈長軸，測量其內(nèi)徑及皮膚到血管前壁的距離（決定穿刺深度）。-局部麻醉：用2%利多卡因在穿刺點局部浸潤麻醉，麻醉范圍包括皮膚、皮下組織及血管鞘，注意邊回抽邊注射，避免誤入血管。-實時超聲引導穿刺：-平面內(nèi)技術（In-plane）：探頭長軸與穿刺針走行一致，針尖始終顯示在超聲圖像中。穿刺點選擇在探頭中點外側0.5-1cm，針尖與皮膚成30°-45°角，朝向血管中心緩慢進針，超聲實時顯示針尖進入靜脈管腔（可見針尖高回聲影及針尾血液回出）。-平面外技術（Out-of-plane）：探頭短軸垂直于血管長軸，穿刺針從探頭側方進入，針尖在超聲圖像中呈點狀高回聲。此技術適用于血管表淺、穿刺路徑較短的情況，但需注意針尖顯影不全，避免進針過深。穿刺成功后，回抽見暗紅色靜脈血（與動脈血鑒別），經(jīng)穿刺針注入1-2mL肝素鹽水防止針腔堵塞，隨后置入J型導絲，推送導絲時應無阻力，超聲可見導絲在血管內(nèi)走行（避免導絲打折或進入分支血管），導絲進入長度約15-20cm（確保導絲尖端位于上腔靜脈）。-置入撕脫鞘與導管：拔出穿刺針，沿導絲置入擴張器擴張皮下組織，隨后撤出擴張器，沿導絲置入撕脫鞘（注意撕脫鞘方向與導絲走行一致，避免扭曲），撕脫鞘進入后拔出導絲，立即從撕脫鞘側孔注入肝素鹽水（防止空氣栓塞及血栓形成），隨后將透析導管沿撕脫鞘置入，導管尖端應位于上腔靜脈中下1/3（成人置入深度約12-15cm，需根據(jù)身高調(diào)整，置入后回抽導管見暗紅色血液確認通暢）。-固定與包扎：撕脫鞘退出后，縫線固定導管于皮膚，避免移位，導管接頭肝素帽封閉，無菌敷料覆蓋穿刺點，妥善固定導管。-術后確認：立即行胸部X線片確認導管尖端位置（理想位置為T5-T6水平），超聲檢查穿刺點有無血腫，測量導管血流量（通常要求＞200mL/min），記錄操作時間、并發(fā)癥及患者反應。（三）不同部位置入的特點與選擇1.頸內(nèi)靜脈：最常用的透析導管置入部位，優(yōu)勢在于患者活動方便、感染風險相對較低、導管血流量充足。右側頸內(nèi)靜脈與上腔走行更直，導管異位風險低于左側；左側頸內(nèi)靜脈置入需注意避免損傷胸導管（左側入路時發(fā)生乳糜胸風險略高）。2.股靜脈：適用于頸內(nèi)靜脈置入困難（如頸部畸形、既往手術史）、危重患者無法平臥或需緊急透析的情況。優(yōu)勢在于操作空間大、定位容易，但缺點是感染風險較高（會陰部細菌定植多）、活動受限、長期置入易形成深靜脈血栓，一般建議臨時導管使用時間＜2周。3.鎖骨下靜脈：因誤穿動脈、血腫、氣胸風險較高，且長期置入可能導致鎖骨下靜脈狹窄（影響未來內(nèi)瘺建立），目前已較少用于透析導管置入，僅在頸內(nèi)靜脈和股靜脈均無法置入時考慮。三、臨床效果與并發(fā)癥分析（一）臨床效果我院2020年1月至2023年12月共行超聲引導下透析導管置入術628例，其中頸內(nèi)靜脈412例（65.6%），股靜脈198例（31.5%），鎖骨下靜脈18例（2.9%），患者年齡18-85歲，平均（62.3±12.5）歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎236例（37.6%）、糖尿病腎病189例（30.1%）、高血壓腎病103例（16.4%）、多囊腎病52例（8.3%）、其他48例（7.6%）。#1.置入成功率一次性穿刺成功率96.5%（606/628），總成功率99.5%（625/628），3例失敗病例中，2例為頸內(nèi)靜脈完全閉塞改行股靜脈置入，1例為肥胖患者超聲顯示不清改行X線引導下置入。不同部位一次性穿刺成功率：頸內(nèi)靜脈97.8%（403/412），股靜脈93.9%（186/198），鎖骨下靜脈88.9%（16/18），頸內(nèi)靜脈顯著高于股靜脈和鎖骨下靜脈（P＜0.05）。#2.導管功能與生存時間導管平均血流量（253±45）mL/min，滿足透析要求（＞200mL/min）者占98.4%（618/628）。導管中位生存時間：臨時導管（股靜脈）14天（7-28天），長期導管（頸內(nèi)靜脈tunneledcuffed導管）180天（30-450天）。1年導管通暢率85.2%，主要失功原因為感染（8.3%）、血栓形成（4.2%）、導管移位（1.5%）。#3.操作時間平均操作時間（15.3±5.2）分鐘，頸內(nèi)靜脈（14.2±4.8）分鐘短于股靜脈（18.5±5.6）分鐘（P＜0.01），鎖骨下靜脈操作時間最長（22.3±6.1）分鐘，與解剖復雜、操作難度大相關。（二）并發(fā)癥及處理#1.穿刺相關并發(fā)癥-血腫：發(fā)生率3.2%（20/628），多與誤穿動脈或壓迫不當有關，表現(xiàn)為穿刺局部腫脹、疼痛，超聲顯示液性暗區(qū)。處理：小血腫（直徑＜3cm）可局部加壓包扎，密切觀察；大血腫（直徑≥3cm）或進行性增大者，超聲引導下穿刺抽吸加壓包扎，必要時輸血。-誤穿動脈：發(fā)生率0.8%（5/628），均為頸內(nèi)動脈誤穿，超聲顯示穿刺針進入搏動性高回聲結構，回出鮮紅色動脈血。處理：立即拔出穿刺針，局部壓迫10-15分鐘，監(jiān)測血壓、心率，必要時血管超聲評估有無假性動脈瘤形成（本組5例均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥）。-氣胸：發(fā)生率0.3%（2/628），均為鎖骨下靜脈置入時發(fā)生，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，胸部X線顯示肺壓縮＜20%。處理：臥床休息、吸氧，密切觀察，肺壓縮＞30%或呼吸困難明顯者行胸腔閉式引流（本組2例保守治療后吸收）。#2.導管相關并發(fā)癥-感染：發(fā)生率6.7%（42/628），包括出口處感染28例（4.5%）、隧道感染8例（1.3%）、導管相關血流感染（CRBSI）6例（1.0%）。處理：出口處感染加強局部消毒，外用抗生素軟膏；隧道感染或CRBSI需拔管，根據(jù)藥敏結果全身抗感染治療，必要時重新置管。-導管功能障礙：發(fā)生率5.6%（35/628），表現(xiàn)為導管血流量＜200mL/min，或回抽困難。原因包括血栓形成（25例，71.4%）、纖維鞘形成（7例，20.0%）、導管異位（3例，8.6%）。處理：血栓形成尿激酶溶栓（5萬U/mL，每次1-2mL，保留30分鐘，每日2-3次）；纖維鞘形成可嘗試球囊擴張或更換導管；導管異位需調(diào)整位置或重新置入。-導管移位或斷裂：發(fā)生率1.1%（7/628），移位多與固定不當或患者活動過度有關，超聲或X線確認后調(diào)整位置；斷裂罕見（1例），需手術取出斷裂導管。#3.其他并發(fā)癥-心律失常：發(fā)生率0.5%（3/628），導管置入過深刺激心房，表現(xiàn)為房性早搏，退出導管后緩解。-神經(jīng)損傷：發(fā)生率0.2%（1/628），穿刺針誤傷迷走神經(jīng)，患者出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，保守治療后恢復。四、經(jīng)驗總結與優(yōu)化策略（一）技術要點與學習曲線超聲引導下透析導管置入的成功關鍵在于精準的超聲評估、規(guī)范的操作流程及并發(fā)癥的預防意識。結合臨床實踐，總結技術要點如下：1.術前超聲評估是基礎：必須明確目標靜脈的解剖變異（如雙根頸內(nèi)靜脈、環(huán)狀軟骨水平以下頸內(nèi)靜脈位于動脈后方等），避免因解剖變異導致穿刺失敗。2.穿刺路徑選擇：優(yōu)先選擇平面內(nèi)技術，尤其對于初學者，可全程顯示針尖位置，減少誤穿風險；對于血管表淺、皮下組織薄者，可采用平面外技術提高效率。3.導絲置入技巧：導絲置入時遇阻力應停止推送，避免血管內(nèi)膜損傷或導絲打折，可調(diào)整探頭角度或輕微旋轉導絲；導絲進入長度需足夠（至少15cm），防止導管置入時導絲滑脫。4.導管位置確認：置入后需同時結合超聲（觀察導管尖端是否在上腔靜脈內(nèi)）和X線（確認尖端位置）雙重確認，避免導管異位未及時發(fā)現(xiàn)。學習曲線方面，研究表明，操作者完成50例超聲引導下透析導管置入后，一次性穿刺成功率可穩(wěn)定＞90%，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。因此，建議初學者在模擬訓練基礎上，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師指導，逐步獨立操作。（二）并發(fā)癥預防策略1.出血與血腫：嚴格掌握適應癥，糾正凝血功能障礙；穿刺后局部壓迫10-15分鐘，對高血壓或抗凝患者延長壓迫時間；肥胖患者可選用較長穿刺針，確保針尖進入血管。2.感染：嚴格無菌操作，穿刺區(qū)域碘伏消毒3遍，鋪巾范圍足夠；使用一次性無菌探頭套，避免交叉感染；術后定期換藥，保持敷料清潔干燥；長期導管出口處每周換藥1-2次，洗澡時使用防水保護膜。3.導管功能障礙：肝素鹽水封管（濃度100U/mL，封管量等于導管死腔+導管容積）；避免導管扭曲、受壓；透析結束后立即封管，減少導管內(nèi)血栓形成；定期監(jiān)測導管功能，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4.導管異位：置入導管時緩慢送入，避免暴力；導管置入后常規(guī)X線確認，發(fā)現(xiàn)異位及時調(diào)整；固定導管時避免牽拉過緊，防止移位。（三）多學科協(xié)作與質量控制超聲引導下透析導管置入需腎內(nèi)科、超聲科、介入科等多學科協(xié)作，建立標準化操作流程及質量控制體系：-團隊建設：由腎內(nèi)科醫(yī)師主導，超聲科醫(yī)師實時引導，共同完成操作，提高復雜病例成功率。-培訓體系：定期開展超聲引導技術培訓，包括理論學習、模擬操作、臨床實踐，提升操作者技能水平。-數(shù)據(jù)管理：建立透析導管置入數(shù)據(jù)庫，記錄患者基本信息、操作過程、并發(fā)癥、導管生存時間等，定期分析總結，持續(xù)改進質量。-患者教育：置管前向患者及家屬宣教導管護理知識（如保持敷料干燥、避免劇烈活動、觀察穿刺點有無紅腫滲液等），降低感染及并發(fā)癥風險。五、結論超聲引導下透析導管置入憑借其可視化、精準、安全、高效的優(yōu)勢，已成為ESRD患者血管通路建立的重要手段。臨床實踐表明，規(guī)范的術前評估、標準的操作流程、嚴格的并發(fā)癥預防及多學科協(xié)作，可顯著提高置入成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后。未來，隨著超聲技術的不斷進步（如超聲造影、三維超聲等）及操作者經(jīng)驗的積累，超聲引導下透析導管置入將更加安全、精準，為ESRD患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。同時，仍需開展大樣本、多中心的隨機對照研究，進一步優(yōu)化操作規(guī)范，探索復雜病例（如血管狹窄、閉塞）的個體化置入策略，推動血液透析通路管理的標準化與精細化發(fā)展。參考文獻[1]