工傷職工回家休養(yǎng)協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：[公司全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（工傷職工）：姓名：[職工姓名]性別：[具體性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]住址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方工作期間遭受工傷，經(jīng)治療后目前傷情穩(wěn)定，根據(jù)乙方的實(shí)際情況，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方回家休養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定及治療情況（一）工傷認(rèn)定乙方于[工傷發(fā)生日期]在工作過程中，因[具體工傷原因]導(dǎo)致[具體受傷部位及傷情]。甲方于[申請(qǐng)日期]向[工傷認(rèn)定部門名稱]提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，[工傷認(rèn)定部門名稱]于[認(rèn)定日期]作出[工傷認(rèn)定書文號(hào)]《認(rèn)定工傷決定書》，認(rèn)定乙方此次受傷為工傷。（二）治療情況乙方受傷后，被及時(shí)送往[治療醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，經(jīng)過[具體治療過程及時(shí)間]的治療，目前傷情穩(wěn)定，已達(dá)到可以回家休養(yǎng)的條件。二、回家休養(yǎng)期限乙方回家休養(yǎng)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。若在休養(yǎng)期間，乙方傷情出現(xiàn)變化需要繼續(xù)治療或延長(zhǎng)休養(yǎng)期限的，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供相關(guān)的診斷證明及建議，經(jīng)雙方協(xié)商一致后可對(duì)休養(yǎng)期限進(jìn)行調(diào)整。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定如實(shí)報(bào)告?zhèn)榛謴?fù)情況，配合甲方進(jìn)行必要的調(diào)查和了解。（2）在乙方違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)按照協(xié)議約定追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)（1）按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，按時(shí)足額向乙方支付各項(xiàng)工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。（2）為乙方提供必要的協(xié)助和支持，如協(xié)助乙方辦理工傷理賠手續(xù)等。（3）在乙方休養(yǎng)期間，定期與乙方溝通，了解乙方的生活和傷情恢復(fù)情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）享受國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的各項(xiàng)工傷待遇，包括但不限于停工留薪期工資、醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金等。（2）在休養(yǎng)期間，有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定支付相關(guān)費(fèi)用。（3）有權(quán)拒絕甲方提出的違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定的要求。2.義務(wù)（1）嚴(yán)格遵守本協(xié)議約定的休養(yǎng)期限，未經(jīng)甲方同意不得擅自提前結(jié)束或延長(zhǎng)休養(yǎng)期限。（2）按照醫(yī)生的建議進(jìn)行休養(yǎng)和康復(fù)治療，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，并及時(shí)向甲方提供復(fù)查結(jié)果及相關(guān)診斷證明。（3）不得從事任何可能影響傷情恢復(fù)或?qū)е聜榧又氐幕顒?dòng)，如從事危險(xiǎn)工作、劇烈運(yùn)動(dòng)等。（4）在休養(yǎng)期間，保持與甲方的聯(lián)系暢通，如實(shí)向甲方報(bào)告?zhèn)榛謴?fù)情況。四、工傷待遇及費(fèi)用支付（一）停工留薪期工資在乙方回家休養(yǎng)期間，甲方按照乙方受傷前的工資標(biāo)準(zhǔn)[具體工資數(shù)額或計(jì)算方式]，每月[支付日期]向乙方支付停工留薪期工資。（二）醫(yī)療費(fèi)乙方因工傷治療產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由甲方按照工傷保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。乙方應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后[報(bào)銷期限]內(nèi)，將相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及病歷資料等提交給甲方，甲方在收到上述資料后的[審核期限]內(nèi)完成審核并辦理報(bào)銷手續(xù)。（三）護(hù)理費(fèi)若乙方在休養(yǎng)期間需要護(hù)理，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，甲方按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)，分別按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%向乙方支付生活護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)的支付方式和時(shí)間按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）其他費(fèi)用如乙方因工傷需要配置輔助器具的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)后，按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付輔助器具費(fèi)用。五、保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露。若一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定按時(shí)足額向乙方支付各項(xiàng)工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期違約金比例]向乙方支付逾期違約金。若逾期超過[逾期期限]，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付的費(fèi)用及逾期違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定的義務(wù)，如擅自提前結(jié)束或延長(zhǎng)休養(yǎng)期限、不配合甲方調(diào)查、從事可能影響傷情恢復(fù)的活動(dòng)等，甲方有權(quán)停止支付相關(guān)費(fèi)用，并要求乙方返還已支付的不合理費(fèi)用。若因乙方違約行為導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議的變更與解除（一）變更本協(xié)議的變更需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）解除1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。3.因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法履行的，本協(xié)議自動(dòng)解除。九、其他條款（一）本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效