ICS03.080

A12

SZDB/Z

深圳市標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)性技術(shù)文件

SZDB/Z241—2017

收養(yǎng)能力調(diào)查評(píng)估工作規(guī)范

TheSpecificationsofAssessmentfortheAdoptioncapacity

2017-05-17發(fā)布2017-06-01實(shí)施

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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收養(yǎng)能力調(diào)查評(píng)估工作規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了深圳市收養(yǎng)能力調(diào)查評(píng)估工作的術(shù)語(yǔ)與定義、評(píng)估管理、收養(yǎng)前評(píng)估、收養(yǎng)觀察期評(píng)

估、收養(yǎng)安置后跟進(jìn)、評(píng)估綜合報(bào)告以及評(píng)估檢查與改進(jìn)。

本文件僅適用于中國(guó)公民在深圳行政區(qū)域內(nèi)撫養(yǎng)和監(jiān)護(hù)收養(yǎng)兒童福利機(jī)構(gòu)的棄嬰和兒童。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

MZ010-2001兒童社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

3.1

兒童福利機(jī)構(gòu)ChildrenWelfareInstitutions

是指政府批準(zhǔn)，為孤、棄等兒童提供養(yǎng)護(hù)、教育、康復(fù)、醫(yī)療等服務(wù)的社會(huì)福利服務(wù)組織。

3.2

收養(yǎng)Adoption

是指通過(guò)一定法律程序，將他人的子女作為自己的子女加以撫養(yǎng)，使原來(lái)沒(méi)有直系血親關(guān)系的人們

產(chǎn)生了法律擬制的父母和子女關(guān)系的法律行為。

3.3

收養(yǎng)申請(qǐng)人ApplicantofAdoption

是指依法收養(yǎng)兒童福利機(jī)構(gòu)棄嬰和兒童的中國(guó)公民。

3.4

被收養(yǎng)人Adoptee

是指符合國(guó)家收養(yǎng)法規(guī)定，由政府委托兒童福利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)、撫養(yǎng)的14周歲以下的棄嬰和兒童。

3.5

收養(yǎng)評(píng)估AssessmentofAdoption

是指兒童福利機(jī)構(gòu)通過(guò)收養(yǎng)前評(píng)估、收養(yǎng)觀察期評(píng)估、收養(yǎng)安置后跟進(jìn)的三個(gè)階段，對(duì)國(guó)內(nèi)收養(yǎng)申

請(qǐng)人的撫養(yǎng)能力及其家庭作全面、系統(tǒng)和深入的評(píng)價(jià)。

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4評(píng)估管理

4.1評(píng)估對(duì)象

4.1.1在深圳行政區(qū)域內(nèi)收養(yǎng)兒童福利機(jī)構(gòu)的棄嬰和兒童的中國(guó)公民。

4.1.1.1收養(yǎng)申請(qǐng)人具有以下情況之一則不得收養(yǎng)兒童：

a)參加非法組織、邪惡教派的；

b)有買賣、虐待或遺棄兒童行為的；

c)有持續(xù)性、經(jīng)常性的家庭暴力的；

d)有故意犯罪行為，判處或者可能判處徒刑以上刑罰的；

e)患甲類或乙類傳染病在傳染期，患重型精神病在發(fā)病期的。

4.2評(píng)估主體

4.2.1評(píng)估機(jī)構(gòu)是受民政部門的資質(zhì)認(rèn)證或委托的第三方機(jī)構(gòu)，評(píng)估工作由不少于兩名評(píng)估人員共同

進(jìn)行。

4.2.2評(píng)估員應(yīng)具有社會(huì)工作師、律師、醫(yī)生、心理咨詢師、婚姻家庭咨詢師等相應(yīng)的專業(yè)資格證書。

4.2.3在評(píng)估過(guò)程中，評(píng)估人員應(yīng)注意：

a)應(yīng)首先表明身份，向收養(yǎng)申請(qǐng)人說(shuō)明評(píng)估的目的、要求和程序；

b)應(yīng)恪守職業(yè)道德，保證評(píng)估資料的真實(shí)、有效；

c)應(yīng)及時(shí)將評(píng)估內(nèi)容記錄在案，評(píng)估結(jié)束后記錄的內(nèi)容交由評(píng)估組長(zhǎng)審核，審核完后，并及

時(shí)將評(píng)估結(jié)果告知收養(yǎng)申請(qǐng)人；

d)評(píng)估人員應(yīng)對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人家庭情況進(jìn)行保密。

4.3評(píng)估流程

收養(yǎng)能力調(diào)查評(píng)估流程分為收養(yǎng)前評(píng)估、收養(yǎng)觀察期評(píng)估及收養(yǎng)安置后跟進(jìn)，評(píng)估后應(yīng)出具相應(yīng)報(bào)

告。

應(yīng)按以下程序進(jìn)行：

a)評(píng)估準(zhǔn)備；

b)評(píng)估實(shí)施；

c)撰寫評(píng)估報(bào)告；

d)評(píng)估結(jié)果處置。

4.4調(diào)查評(píng)估結(jié)論

4.4.1調(diào)查評(píng)估結(jié)論包括《申請(qǐng)收養(yǎng)家庭調(diào)訪評(píng)估表》（參見(jiàn)附錄D）、《收養(yǎng)觀察期評(píng)估報(bào)告》（參

見(jiàn)附錄H）、《收養(yǎng)安置后跟進(jìn)報(bào)告》（參見(jiàn)附錄J）和《收養(yǎng)能力調(diào)查評(píng)估報(bào)告》（參見(jiàn)附錄K）。

4.4.2調(diào)查評(píng)估結(jié)論由進(jìn)行收養(yǎng)能力評(píng)估工作人員共同簽名，交評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)，并加蓋機(jī)

構(gòu)公章。

4.5評(píng)估檔案

4.5.1收養(yǎng)前評(píng)估、收養(yǎng)觀察期評(píng)估、收養(yǎng)安置后跟進(jìn)的相關(guān)資料應(yīng)納入兒童檔案進(jìn)行管理。

4.5.2評(píng)估資料由兒童福利機(jī)構(gòu)檔案管理部門統(tǒng)一管理，評(píng)估資料保存期限為長(zhǎng)期。

5收養(yǎng)前評(píng)估

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5.1評(píng)估要求

5.1.1收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)填寫《收養(yǎng)申請(qǐng)登記表》（參見(jiàn)附錄A），評(píng)估員根據(jù)收養(yǎng)申請(qǐng)人提交的《收養(yǎng)

申請(qǐng)登記表》填寫《收養(yǎng)資格調(diào)查表》（參見(jiàn)附錄B）。

5.1.2評(píng)估員根據(jù)《收養(yǎng)資格調(diào)查表》篩選符合條件的收養(yǎng)申請(qǐng)人，符合收養(yǎng)資格的收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)填

寫《家庭親密度與適應(yīng)性量表》（參見(jiàn)附錄C），對(duì)不符合收養(yǎng)資格的收養(yǎng)申請(qǐng)人及時(shí)說(shuō)明緣由。

5.1.3根據(jù)收養(yǎng)申請(qǐng)人提供的資料，評(píng)估員應(yīng)盡快安排家庭調(diào)訪、走訪調(diào)查，評(píng)估員根據(jù)實(shí)際情況填

寫《申請(qǐng)收養(yǎng)家庭調(diào)訪評(píng)估表》（附錄D給出了具體內(nèi)容）和《申請(qǐng)收養(yǎng)家庭證明表》（附錄E給出了

具體內(nèi)容），形成評(píng)估結(jié)論。

5.1.4收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)提供夫妻雙方的體檢報(bào)告、財(cái)產(chǎn)證明、生育情況證明、有無(wú)刑罰犯罪證明等證明

材料。

5.1.5評(píng)估員篩選被收養(yǎng)人，安排收養(yǎng)申請(qǐng)人進(jìn)行配對(duì)，原則上一個(gè)收養(yǎng)申請(qǐng)人配對(duì)機(jī)會(huì)不超過(guò)3次。

5.1.6收養(yǎng)申請(qǐng)人與被收養(yǎng)人配對(duì)成功后，兒童福利機(jī)構(gòu)應(yīng)與收養(yǎng)申請(qǐng)人簽訂《收養(yǎng)觀察期協(xié)議》（參

見(jiàn)附錄F）。

5.2評(píng)估內(nèi)容與實(shí)施

5.2.1收養(yǎng)資格調(diào)查

5.2.1.1收養(yǎng)資格調(diào)查包括《收養(yǎng)資格調(diào)查表》和《家庭親密度與適應(yīng)性量表》兩個(gè)項(xiàng)目。

5.2.1.2《收養(yǎng)資格調(diào)查表》內(nèi)容包括收養(yǎng)申請(qǐng)人年齡、戶籍、文化、健康狀況等8個(gè)方面。

5.2.1.3《家庭親密度與適應(yīng)性量表》從家庭親密度和適應(yīng)性兩個(gè)維度對(duì)家庭進(jìn)行評(píng)估。

5.2.1.4對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人的收養(yǎng)資格調(diào)查，初步確定符合收養(yǎng)資格的收養(yǎng)家庭，評(píng)估員再根據(jù)收養(yǎng)家庭

的家庭類型，擇優(yōu)選擇進(jìn)入家庭調(diào)訪和走訪調(diào)查的收養(yǎng)家庭。

5.2.2家庭調(diào)訪和走訪調(diào)查

5.2.2.1家庭調(diào)訪和走訪調(diào)查，評(píng)估員分別填寫《申請(qǐng)收養(yǎng)家庭調(diào)訪評(píng)估表》和《申請(qǐng)收養(yǎng)家庭證明

表》

5.2.2.2《申請(qǐng)收養(yǎng)家庭調(diào)訪評(píng)估表》內(nèi)容分為兩部分，前一部分為客觀題，內(nèi)容包括家庭基本情況、

收養(yǎng)動(dòng)機(jī)及心理準(zhǔn)備、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭居住情況、收養(yǎng)申請(qǐng)人撫育能力情況、鄰里情況等，總分

100分；后一部分為主觀題，內(nèi)容包括對(duì)收養(yǎng)孩子的期望、撫養(yǎng)孩子需要的技巧等。

5.2.2.3《申請(qǐng)收養(yǎng)家庭證明表》從走訪申請(qǐng)收養(yǎng)家庭的親戚、好友、鄰里三種對(duì)象側(cè)面證明收養(yǎng)申

請(qǐng)人提交的資料的真實(shí)性。

5.2.3收養(yǎng)前調(diào)查評(píng)估結(jié)果

5.2.3.1評(píng)估員根據(jù)綜合評(píng)分高低，對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人進(jìn)行排序，收養(yǎng)申請(qǐng)人進(jìn)入輪候秩序。當(dāng)收養(yǎng)申請(qǐng)

人分?jǐn)?shù)相同時(shí)，按照申請(qǐng)時(shí)間先后順序依次輪候。評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定每次輪候申請(qǐng)家庭戶數(shù)。

5.2.3.2評(píng)估機(jī)構(gòu)自收到收養(yǎng)申請(qǐng)人所提交材料之日起30日內(nèi)完成評(píng)估；如有特殊情況，評(píng)估期限可

適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)60日。

6收養(yǎng)觀察期評(píng)估

6.1評(píng)估要求

6.1.1收養(yǎng)觀察期宜為3-6個(gè)月，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)1年。

6.1.2收養(yǎng)觀察期期間，評(píng)估員對(duì)收養(yǎng)家庭定期或不定期家訪每個(gè)月不低于1次，并填寫《收養(yǎng)觀察

期家訪記錄表》（附錄G給出了具體內(nèi)容）。

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6.1.3評(píng)估員對(duì)收養(yǎng)家庭綜合評(píng)估每季度不低于1次，并填寫《收養(yǎng)觀察期綜合評(píng)估表》(附錄H給出

了具體內(nèi)容)。

6.1.4評(píng)估員應(yīng)在收養(yǎng)觀察期結(jié)束前一周給出收養(yǎng)觀察期評(píng)估報(bào)告，并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)告知收養(yǎng)家庭。

6.1.5收養(yǎng)觀察期滿，收養(yǎng)申請(qǐng)人與被收養(yǎng)人互相融合，收養(yǎng)申請(qǐng)人與兒童福利機(jī)構(gòu)簽訂《國(guó)內(nèi)收養(yǎng)

協(xié)議》（參見(jiàn)附錄I），并到收養(yǎng)登記機(jī)關(guān)辦理收養(yǎng)登記。

6.1.6收養(yǎng)申請(qǐng)人與被收養(yǎng)人不能相互融合，若收養(yǎng)觀察期滿，經(jīng)兒童福利機(jī)構(gòu)審核，可直接解除《收

養(yǎng)觀察期協(xié)議》（參見(jiàn)附錄H）；若收養(yǎng)觀察期未滿，收養(yǎng)申請(qǐng)人應(yīng)向兒童福利機(jī)構(gòu)提出終止收養(yǎng)觀察

期申請(qǐng)并辦理相關(guān)手續(xù)。

6.2評(píng)估內(nèi)容與實(shí)施

6.2.1收養(yǎng)觀察期評(píng)估內(nèi)容包括《收養(yǎng)觀察期家訪記錄表》和《收養(yǎng)觀察期綜合評(píng)估表》。

6.2.2《收養(yǎng)觀察期家訪記錄表》內(nèi)容包括對(duì)兒童的生活情況、行為發(fā)展、家庭關(guān)系、家長(zhǎng)感受、存

在的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策等。

6.2.3《收養(yǎng)觀察期綜合評(píng)估表》內(nèi)容包括對(duì)兒童適應(yīng)情況綜合評(píng)估、家庭適應(yīng)情況綜合評(píng)估。

6.2.3.1兒童適應(yīng)情況綜合評(píng)估共44項(xiàng)，滿分220分（44題*5分）。分值越高表示兒童進(jìn)入收養(yǎng)家

庭后成長(zhǎng)變化越明顯，兒童越適應(yīng)該家庭生活，反之，兒童越不適應(yīng)該家庭生活。

6.2.3.2家庭適應(yīng)情況綜合評(píng)估共15項(xiàng)，滿分60分（15*4）。每小題四個(gè)選項(xiàng)，A項(xiàng)得4分，B項(xiàng)得

3分，C項(xiàng)得2分，D項(xiàng)得1分。

6.2.4評(píng)估結(jié)果

6.2.4.1評(píng)估員根據(jù)實(shí)際情況給出評(píng)估結(jié)論。評(píng)估員及時(shí)把評(píng)估結(jié)果告知收養(yǎng)家庭，對(duì)評(píng)估結(jié)果為不

合格的收養(yǎng)家庭應(yīng)書面告知其理由。

6.2.4.2評(píng)估結(jié)果從出具之日起6個(gè)月內(nèi)有效。

7收養(yǎng)安置后跟進(jìn)

7.1評(píng)估要求

7.1.1收養(yǎng)安置后跟進(jìn)期為3年。

7.1.2收養(yǎng)安置后跟進(jìn)原則上第1年，每半年1次；后2年，每年1次。

7.1.3評(píng)估員每次開展收養(yǎng)安置后跟進(jìn)工作時(shí)應(yīng)提前與收養(yǎng)家庭約定時(shí)間。

7.1.4《收養(yǎng)安置后跟進(jìn)報(bào)告》（附錄J給出了具體內(nèi)容）應(yīng)在開展跟進(jìn)工作后7個(gè)工作日內(nèi)完成。

7.1.5收養(yǎng)家庭發(fā)生重大變故或者其他特殊情況的，向民政部門解除收養(yǎng)關(guān)系后，收養(yǎng)家庭應(yīng)向兒童

福利機(jī)構(gòu)提交《退養(yǎng)申請(qǐng)審批表》(參見(jiàn)附錄L)，并向民政部門辦理解除收養(yǎng)關(guān)系。

7.2評(píng)估內(nèi)容與實(shí)施

7.2.1《收養(yǎng)安置后跟進(jìn)報(bào)告》內(nèi)容包括目前階段家庭融合適應(yīng)情況、被收養(yǎng)人智力發(fā)育情況、受教

育情況、體能發(fā)育情況等。

7.2.2評(píng)估員在收養(yǎng)安置后跟進(jìn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)收養(yǎng)申請(qǐng)人對(duì)被收養(yǎng)人實(shí)施以下侵犯其合法權(quán)益的，兒童

福利機(jī)構(gòu)有權(quán)向主管機(jī)關(guān)舉報(bào)并移送司法機(jī)關(guān)追究其法律責(zé)任，侵權(quán)情形包括但不限于下列情形：

a)性侵犯；

b)家庭暴力或故意傷害；

c)虐待、遺棄、侮辱；

d)教唆被寄養(yǎng)兒童從事違法犯罪活動(dòng)。

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8評(píng)估綜合報(bào)告

評(píng)估人員根據(jù)調(diào)查情況對(duì)申請(qǐng)收養(yǎng)家庭整體情況真實(shí)全面評(píng)估后形成綜合評(píng)估材料，由評(píng)估機(jī)構(gòu)制

作書面的《收養(yǎng)能力調(diào)查評(píng)估報(bào)告》。報(bào)告內(nèi)容包括正文和附件兩部分：正文部分包括詳細(xì)的收養(yǎng)申請(qǐng)

人情況和評(píng)估結(jié)論，附件部分包括各項(xiàng)證明材料的復(fù)印件、訪談筆錄、家訪照片等等。

9評(píng)估檢查與改進(jìn)

9.1收養(yǎng)申請(qǐng)人若不同意評(píng)估結(jié)果，應(yīng)在收到評(píng)估結(jié)果之日起五個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)查申請(qǐng)，評(píng)估員收

到復(fù)查申請(qǐng)后，及時(shí)開展調(diào)查工作，并將復(fù)查結(jié)果通知當(dāng)事人。

9.2第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審核評(píng)估員的資質(zhì)，受委托的機(jī)構(gòu)和個(gè)人要經(jīng)過(guò)市收養(yǎng)登記主管部門組織的

相關(guān)收養(yǎng)法律、法規(guī)和評(píng)估業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后，由民政部門頒發(fā)證書。

9.3第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)收養(yǎng)評(píng)估所提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)的方案，對(duì)收養(yǎng)評(píng)估質(zhì)

量的持續(xù)改進(jìn)予以保障和監(jiān)督管理。

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附錄A

（資料性附錄）

收養(yǎng)申請(qǐng)登記表

表A.1收養(yǎng)申請(qǐng)登記表

登記日期：年月日NO：

申請(qǐng)人婚姻生育

姓名狀況狀況

家庭經(jīng)濟(jì)

／年

住址狀況

人均

家庭

住房

電話

面積

出生戶籍文化

姓名

男年月地址程度

方工作移動(dòng)

家庭

單位電話

主要

出生戶籍文化

成員姓名

情況女年月地址程度

方工作移動(dòng)

單位電話

文化健康

家庭姓名稱謂出生年月職業(yè)備注

程度狀況

其他

成員

情況

收養(yǎng)性別年齡健康狀況備注

兒童

意向

以下由兒童福利機(jī)構(gòu)填寫

預(yù)約日期預(yù)定兒童姓名性別年齡擬定兒童姓名

備注

經(jīng)辦人：

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附錄B

（資料性附錄）

收養(yǎng)資格調(diào)查表

表B.1收養(yǎng)資格調(diào)查表

序號(hào)收養(yǎng)必備條件是否符合

是

1申請(qǐng)人是否都年滿30周歲

否

無(wú)配偶的男性收養(yǎng)女性的，收養(yǎng)申請(qǐng)人與被收養(yǎng)人是

2

的年齡是否相差四十周歲以上否

是

3申請(qǐng)人夫妻雙方至少有一方有深圳戶籍

否

收養(yǎng)申請(qǐng)人及其他共同生活家庭成員的生理及心理是

4是否患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)收養(yǎng)子女的疾病1)

否

夫妻雙方共同收養(yǎng)的，收養(yǎng)申請(qǐng)人婚姻和家庭關(guān)系是

5是否和諧；單身收養(yǎng)申請(qǐng)人是否對(duì)家庭有較強(qiáng)責(zé)任

否

感，并且收養(yǎng)子女意愿獲得親人的明確支持

家庭成員人均年收入水平不低于當(dāng)年深圳市人均可是

6

支配收入否

是

7在深圳有自有產(chǎn)權(quán)住房

否

是

8是否有違法犯罪記錄

否

必須具備以上所有條件方可考慮進(jìn)入家庭調(diào)訪環(huán)節(jié)

初步調(diào)查意見(jiàn)：

□不符合收養(yǎng)資格□符合收養(yǎng)資格

備注：評(píng)估人員查驗(yàn)收養(yǎng)申請(qǐng)人相關(guān)原件并收齊其復(fù)印件存檔。

1)主要是指精神疾病和傳染病。

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附錄C

（資料性附錄）

家庭親密度與適應(yīng)性量表

表C.1家庭親密度與適應(yīng)性量表

您家庭的實(shí)際情況是:

（答案得分為1--5分：不是=1，偶爾=2，有時(shí)=3，經(jīng)常=4，總是=5）12345

1.如果你受到傷害（在精神或感情上受到損傷），或有難處的時(shí)

不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

候，家庭成員都會(huì)盡力相互支持。

2.在你們的家庭中，每個(gè)成員都可以隨便發(fā)表自己的意見(jiàn)。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

3.你們家的成員愿意與朋友商討個(gè)人問(wèn)題。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

4.每個(gè)家庭成員都參與做出重大的家庭決定。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

5.所有家庭成員聚集在一起做事和玩。不是極少有時(shí)經(jīng)常總是

6.晚輩對(duì)長(zhǎng)輩的教導(dǎo)可以發(fā)表自己的意見(jiàn)。不是極少有時(shí)經(jīng)常總是

7.在家里，有事大家一起面對(duì)。不是極少有時(shí)經(jīng)常總是

8.家庭成員一起討論問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)題的解決感到滿意。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

9.家庭成員與朋友的關(guān)系比家庭成員之間的關(guān)系更密切。不是極少有時(shí)經(jīng)常總是

10.家庭成員輪流分擔(dān)不同的家務(wù)。不是極少有時(shí)經(jīng)常總是

11.家庭成員之間像親密朋友。不是極少有時(shí)經(jīng)常總是

12.遇到問(wèn)題時(shí)，家庭平常的生活習(xí)慣和規(guī)矩會(huì)根據(jù)需要改變。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

13.當(dāng)家庭成員自己要作決定時(shí)，喜歡與家人一起商量。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

14.當(dāng)家庭出現(xiàn)矛盾時(shí)，成員間相互謙讓取得妥協(xié)。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

15.娛樂(lè)活動(dòng)都是全家一起參加。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

16.解決問(wèn)題時(shí)，孩子們的建議能夠被接受。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

17.家庭成員之間的關(guān)系是非常密切的。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

18.家長(zhǎng)的管教是合理的。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

19.每個(gè)成員習(xí)慣單獨(dú)活動(dòng)。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

20.你們家喜歡嘗試不同的辦法去解決遇到的問(wèn)題。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

8

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表C.1家庭親密度與適應(yīng)性量表（續(xù)）

21.家庭成員都會(huì)按家庭所做的決定去做事。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

22.每個(gè)成員都分擔(dān)家庭義務(wù)。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

23.家庭成員喜歡在一起度過(guò)業(yè)余時(shí)間。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

24.家人想改變家庭的生活習(xí)慣或規(guī)矩時(shí)，最終還是難以改變。不是極少有時(shí)經(jīng)常總是

25.家庭成員都很主動(dòng)向家里其他人談自己的心里話。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

26.家庭成員可以隨便提出自己的要求。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

27.每個(gè)家庭成員的朋友都會(huì)受到極為熱情的接待。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

28.當(dāng)家庭產(chǎn)生矛盾時(shí)，家庭成員會(huì)把自己的想法藏在心里。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

29.你們更愿意分開做事，而不太愿意和全家人一起做。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

30.家庭成員樂(lè)于談?wù)摫舜说呐d趣和愛(ài)好。不是極少有時(shí)經(jīng)?？偸?/p>

表C.2家庭親密度與適應(yīng)性量表結(jié)果分析表

親密度

適應(yīng)性

松散自由親密纏結(jié)

(I<55)(I≤55<63.9)(63.9≤I<71.9)(I≥71.9)

無(wú)規(guī)律

極端型中間型中間型極端型

(C≥57.1分）

靈活

中間型平衡型平衡型中間型

（50.9≤C<57.1）

有規(guī)律

中間型平衡型平衡型中間型

(44≤C<50.9）

僵硬

極端型中間型中間型極端型

（C<44）

注：根據(jù)得分結(jié)果劃分為16種家庭類型，將這些家庭類型歸類為4個(gè)平衡型、4個(gè)極端型和8個(gè)中間型，親

密度與適應(yīng)性分?jǐn)?shù)計(jì)算方法如下：

——親密度分?jǐn)?shù)等于36分基礎(chǔ)分加上第1、5、7、11、13、15、17、21、23、25、27、30題分值，再

減去第3、9、19、29分值。

——適應(yīng)性分?jǐn)?shù)等于12分基礎(chǔ)分加上第2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、22、26題分值，再

減去第24、28題分值。

C為親密度分?jǐn)?shù)；

I為適應(yīng)性分?jǐn)?shù)。

9

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附錄D

（規(guī)范性附錄）

申請(qǐng)收養(yǎng)家庭調(diào)訪評(píng)估表

表D.1申請(qǐng)收養(yǎng)家庭調(diào)訪評(píng)估表

收養(yǎng)申請(qǐng)人姓名（男）：收養(yǎng)申請(qǐng)人姓名（女）：

第一部分：客觀題

一：收養(yǎng)申請(qǐng)人基本情況（21分）

1、婚姻狀況：（滿3分）

①有配偶，得3分；

②離異或喪偶，得2分；

③未婚單身，得1分。

此項(xiàng)得分：

2、子女狀況：（滿分3分）

①失獨(dú)家庭，得3分；

②無(wú)生育能力家庭，得2分；

③獨(dú)生子女家庭，得1分；

此項(xiàng)得分：

3、申請(qǐng)人及其配偶平均年齡（單身的填本人年齡即可）：（滿分3分）

①30—40歲，得3分；②40－50歲，得2分；

③50—55歲，得1分；④55歲以上，得0分。

此項(xiàng)得分：

4、文化程度：（滿分6分）

①夫妻雙方均有大學(xué)本科以上學(xué)歷，得6分；

②夫妻一方大學(xué)有本科學(xué)歷，得5分；（單身適用此項(xiàng)）

③夫妻雙方有大專以上學(xué)歷，得4分。

④夫妻一方有大專以上學(xué)歷，得3分。（單身適用此項(xiàng)）

⑤夫妻雙方有初中及初中以下學(xué)歷，得0分。（單身適用此項(xiàng)）

此項(xiàng)得分：

5、收養(yǎng)申請(qǐng)人主要家庭成員健康狀況：（滿分2分）

①全部健康，得2分；

②有成員患有長(zhǎng)期慢性病，得1分；

③有成員有重病患癥，得0分。

此項(xiàng)得分：

6、犯罪記錄：（滿分4分）

①無(wú)，得4分；②有，得0分。

此項(xiàng)得分：

二：收養(yǎng)申請(qǐng)人收養(yǎng)動(dòng)機(jī)及心理準(zhǔn)備情況（9分）

1、收養(yǎng)動(dòng)機(jī)：（滿分3分）

①關(guān)愛(ài)兒童，愿意收養(yǎng)特殊兒童以奉獻(xiàn)社會(huì)，得3分；

②滿足個(gè)人感情需要或維系婚姻關(guān)系，得2分；

③養(yǎng)兒防老，得1分。

此項(xiàng)得分：

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2、收養(yǎng)意愿：(滿分3分)

①與評(píng)估人員合作，態(tài)度積極，收養(yǎng)意愿強(qiáng)烈，得3分；

②與評(píng)估人員能夠合作，態(tài)度尚可，收養(yǎng)意愿一般，得2分；

③不與評(píng)估人員合作，態(tài)度惡劣，收養(yǎng)意愿低，得0分。

此項(xiàng)得分：

3、心理準(zhǔn)備程度：(滿分3分)

①能夠充分預(yù)計(jì)未來(lái)收養(yǎng)子女進(jìn)入家庭后對(duì)家庭結(jié)構(gòu)的變化及他人的看法，心理準(zhǔn)備充分，得3

分；

②能夠部分預(yù)計(jì)未來(lái)收養(yǎng)子女進(jìn)入家庭后對(duì)家庭結(jié)構(gòu)的變化及他人的看法，心理準(zhǔn)備一般，得2

分；

③沒(méi)有預(yù)計(jì)未來(lái)收養(yǎng)子女進(jìn)入家庭后對(duì)家庭結(jié)構(gòu)的變化及他人的看法，沒(méi)有心理準(zhǔn)備，得0分。

此項(xiàng)得分：

三：收養(yǎng)申請(qǐng)登記家庭經(jīng)濟(jì)情況(17分)

1、家庭人均月收入（含工資收入及其他收入）：元（滿分9分）

①9000元以上，得9分；②6000－9000元，得6分；

③4000－6000元，得4分；④4000元-3000元，得2分；

⑤3000元以下，得1分。

此項(xiàng)得分：

2、家庭消費(fèi)類型（滿分4分）

①除基本的生存性消費(fèi)以外有大量的發(fā)展性消費(fèi)和享樂(lè)型消費(fèi)，得4分；

②除基本的生存性消費(fèi)外有較多的發(fā)展性消費(fèi)和享樂(lè)型消費(fèi)，得2分；

③以基本的生存性消費(fèi)為主，得1分。

此項(xiàng)得分：

3、家庭負(fù)債：元（滿分4分）

①月還款占月收入20％以下，得4分；

②月還款占月收入20—50％，得2分；

③月還款占月收入50以上，得0分。

此項(xiàng)得分：

四：收養(yǎng)申請(qǐng)登記家庭居住情況（滿分17分）

1、家庭人均住房面積：（滿分5分）

①40平米以上，得5分；

②30－40平米，得3分；

③不足30平米，得1分。

此項(xiàng)得分：

2、周邊設(shè)施配套：（滿分6分）

①教育、醫(yī)療、交通及生活設(shè)施配套齊全，得6分；

②教育、醫(yī)療、交通及生活設(shè)施配套較為齊全，得4分；

③教育、醫(yī)療、交通及生活設(shè)施配套欠缺，得0分。

此項(xiàng)得分：

3、房屋性質(zhì)：（滿分4分）

①自有住房，得4分；

②其他類型住房，得0分。

此項(xiàng)得分：

11

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4、房屋采光與通風(fēng)：（滿分2分）

①采光與通風(fēng)狀況良好，得2分；

②采光與通風(fēng)狀況一般，得1分；

③采光與通風(fēng)狀況差，得0分。

此項(xiàng)得分：

五：收養(yǎng)申請(qǐng)人撫育能力情況（20分）

1、收養(yǎng)申請(qǐng)人是否有酗酒、吸毒、賭博、家庭暴力、虐待兒童等行為：（滿分3分）

①無(wú)，得3分；

②有，得0分。

此項(xiàng)得分：

2、收養(yǎng)申請(qǐng)人是否有閱讀、體育運(yùn)動(dòng)、旅游、藝術(shù)和與人交往等興趣愛(ài)好：（滿分3分）

①有以上5項(xiàng)興趣愛(ài)好，得3分；

②有以上3-4項(xiàng)興趣愛(ài)好，得2分；

③有以上1-2項(xiàng)興趣愛(ài)好，得1分。

此項(xiàng)得分：

3、收養(yǎng)申請(qǐng)人照顧孩子的經(jīng)驗(yàn)：（滿分3分）

①生育過(guò)孩子（含喪子和已有孩子的家庭），有豐富的照顧孩子的經(jīng)驗(yàn)，得3分；

②沒(méi)有生育過(guò)孩子，但有照顧孩子的經(jīng)驗(yàn)，得2分；

③沒(méi)有照顧孩子的經(jīng)驗(yàn)，但從其他途徑學(xué)習(xí)及掌握照顧孩子的知識(shí)和技能，得1分；

④沒(méi)有照顧孩子的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，得0分。

此項(xiàng)得分：

4、日常主要照料人：（滿分3分）

①夫妻雙方，得3分；

②夫妻其中一方，得2分；

③其他，得1分；

此項(xiàng)得分：

5、對(duì)未來(lái)收養(yǎng)子女的日常照顧安排：（滿分3分）

①有詳細(xì)周到的對(duì)未來(lái)收養(yǎng)子女的日常照顧安排計(jì)劃，得3分；

②有較為詳細(xì)周到的對(duì)未來(lái)收養(yǎng)子女的日常照顧安排計(jì)劃，得2分；

③對(duì)未來(lái)收養(yǎng)子女的日常照顧安排計(jì)劃一般，得1分；

④沒(méi)有對(duì)未來(lái)收養(yǎng)子女的日常照顧安排計(jì)劃，得0分。

此項(xiàng)得分：

6、協(xié)助對(duì)未來(lái)收養(yǎng)子女的潛能發(fā)展：（滿分5分）

①有科學(xué)的培養(yǎng)未來(lái)收養(yǎng)子女的潛能發(fā)展的計(jì)劃，且家庭能提供資源支持，得5分；

②有較為科學(xué)的培養(yǎng)未來(lái)收養(yǎng)子女的潛能發(fā)展的計(jì)劃，但家庭支持資源有限，得3分；

③培養(yǎng)未來(lái)收養(yǎng)子女的潛能發(fā)展計(jì)劃和支持資源一般，得1分；

④沒(méi)有培養(yǎng)未來(lái)收養(yǎng)子女的潛能發(fā)展計(jì)劃及支持資源，得0分。

此項(xiàng)得分：

六：收養(yǎng)申請(qǐng)登記家庭、鄰里關(guān)系情況（16分）

1、收養(yǎng)申請(qǐng)人夫妻關(guān)系：（滿分5分）（單身不適用此項(xiàng)）

①關(guān)系融洽，得5分；

②關(guān)系一般，得3分；

③關(guān)系惡劣，得0分；

此項(xiàng)得分：

12

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2、收養(yǎng)申請(qǐng)人與主要家人的關(guān)系：（滿分5分）

①關(guān)系融洽，得5分；

②關(guān)系一般，得2分；

③關(guān)系惡劣，得0分。

此項(xiàng)得分：

3、收養(yǎng)申請(qǐng)人與鄰里的關(guān)系：（滿分3分）

①經(jīng)常與鄰里來(lái)往，鄰里關(guān)系好，得3分；

②偶爾會(huì)與鄰里來(lái)往，鄰里關(guān)系一般，得1分；

③互不來(lái)往，鄰里關(guān)系差，得0分。

此項(xiàng)得分：

4、近親對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人領(lǐng)養(yǎng)計(jì)劃的態(tài)度：（滿分3分）

①非常支持，得3分；

②一般支持，得1分；

③態(tài)度不明確或不支持，得0分。

此項(xiàng)得分：

第二部分：主觀題

家庭教育

1、您對(duì)自己的孩子有哪些期望？如

果您收養(yǎng)孩子，您的期望會(huì)發(fā)生變化

嗎？

2、您認(rèn)為養(yǎng)育孩子需要具備何種技

巧？

3、您是如何獲得或提高育兒技巧？

4、您有什么能力和經(jīng)驗(yàn)可以幫助子

女解決少年和成年階段遇到的問(wèn)題，

包括青春期、戀愛(ài)和結(jié)婚問(wèn)題？

評(píng)估結(jié)論

評(píng)估總分（滿分100分）：

評(píng)估意見(jiàn)：

評(píng)估員簽名：評(píng)估日期：

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附錄E

（規(guī)范性附錄）

申請(qǐng)收養(yǎng)家庭證明表

表E.1申請(qǐng)收養(yǎng)家庭證明表

收養(yǎng)申請(qǐng)人主要親屬調(diào)訪表

受訪人姓名受訪時(shí)間

1、您與收養(yǎng)申請(qǐng)人彼此間的親屬關(guān)系如何？

2、您認(rèn)為收養(yǎng)申請(qǐng)人之間的夫妻關(guān)系如何？

3、收養(yǎng)申請(qǐng)人是否有就收養(yǎng)兒童的相關(guān)事宜征求過(guò)您的意見(jiàn)，您是否支持收養(yǎng)申請(qǐng)人的這

個(gè)收養(yǎng)決定？支持或者不支持的理由分別是什么？

4、您認(rèn)為收養(yǎng)申請(qǐng)人具備哪些符合（不符合）收養(yǎng)兒童的優(yōu)點(diǎn)（缺點(diǎn)）？他們?yōu)榻蛹{收養(yǎng)

兒童回歸家庭都做了哪些方面的準(zhǔn)備？

5、您還有其他關(guān)于收養(yǎng)申請(qǐng)人的情況需要說(shuō)明嗎？

收養(yǎng)申請(qǐng)人主要好友調(diào)訪表

受訪人姓名受訪時(shí)間

1、您與收養(yǎng)申請(qǐng)人已經(jīng)認(rèn)識(shí)多久，關(guān)系如何？

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2、請(qǐng)描述一下收養(yǎng)申請(qǐng)人的性格特點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)各是什么？

3、收養(yǎng)申請(qǐng)人之前是否曾向您透露過(guò)收養(yǎng)兒童的想法？您認(rèn)為收養(yǎng)申請(qǐng)人具備撫養(yǎng)教育被

收養(yǎng)人的哪些方面的優(yōu)勢(shì)和能力？請(qǐng)具體說(shuō)明。

4、您覺(jué)得收養(yǎng)申請(qǐng)人對(duì)子女的照料關(guān)愛(ài)或?qū)ζ渌麅和膽B(tài)度表現(xiàn)如何？您覺(jué)得收養(yǎng)申請(qǐng)人

有家庭暴力的情況嗎？如有，請(qǐng)具體說(shuō)明。

5、您還有其他關(guān)于收養(yǎng)申請(qǐng)人申請(qǐng)的情況需要說(shuō)明嗎？

收養(yǎng)申請(qǐng)人居住地調(diào)訪表

受訪人姓名受訪時(shí)間

受訪街道/居委會(huì)

1、據(jù)您了解，收養(yǎng)申請(qǐng)人的家庭氛圍如何？

2、收養(yǎng)申請(qǐng)人與社區(qū)其他成員的互動(dòng)情況如何？是否會(huì)常參加社區(qū)活動(dòng)？

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3、據(jù)您了解，收養(yǎng)申請(qǐng)人在社區(qū)中是否有違法犯罪等不良記錄？

4、據(jù)您了解，如果收養(yǎng)申請(qǐng)人決定收養(yǎng)一個(gè)孩子，該家庭是否具備撫養(yǎng)教育收養(yǎng)兒童的條

件和能力？

5、您還有其他關(guān)于收養(yǎng)申請(qǐng)人的情況需要說(shuō)明嗎？

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附錄F

（資料性附錄）

收養(yǎng)觀察期協(xié)議

表F.1收養(yǎng)觀察期協(xié)議

甲方：

乙方（收養(yǎng)方）：（男）（女）

甲乙雙方本著被收養(yǎng)人得到家庭關(guān)愛(ài)和照顧、享受家庭溫暖、促進(jìn)其健康成長(zhǎng)的宗旨，經(jīng)協(xié)商同意

開展家庭收養(yǎng)，并達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意將被收養(yǎng)人（姓名性別出生時(shí)間）交由乙方帶回家

收養(yǎng)觀察，共同生活。

二、乙方承認(rèn)家庭收養(yǎng)不改變甲方對(duì)被收養(yǎng)人的監(jiān)護(hù)關(guān)系，乙方與被收養(yǎng)人之間不存在法定的養(yǎng)父

母與養(yǎng)子女關(guān)系。

三、被收養(yǎng)人在收養(yǎng)期間不辦理戶口遷移手續(xù)。

四、甲方的權(quán)利和義務(wù)：

（一）作為被收養(yǎng)人的合法監(jiān)護(hù)人，依法代為行使14周歲以下被收養(yǎng)兒童的合法權(quán)利；

（二）有權(quán)了解乙方家庭人員、經(jīng)濟(jì)狀況和居住條件等情況；

（三）在乙方不按協(xié)議履行收養(yǎng)義務(wù)，或家庭成員有歧視、虐待、遺棄等傷害被收養(yǎng)人的行為時(shí)，

有權(quán)在通知乙方后單方面宣布解除收養(yǎng)觀察期關(guān)系；

（四）不定期探訪被收養(yǎng)人，了解其在乙方家庭的生活情況；

（五）甲方應(yīng)當(dāng)享有其他合法權(quán)利和履行相應(yīng)的義務(wù)。

五、乙方的權(quán)利和義務(wù)：

（一）具備收養(yǎng)的條件；

（二）有解除收養(yǎng)觀察期關(guān)系的自由；

（三）有權(quán)向甲方了解被收養(yǎng)人在福利中心期間的健康、生活、學(xué)習(xí)等情況；

（四）如實(shí)向甲方提供其家庭情況（包括家庭成員及其文化程度、居住條件、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員

健康狀況及對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人的態(tài)度）；

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（五）善待被收養(yǎng)兒童，保障被收養(yǎng)人的合法權(quán)益，對(duì)被收養(yǎng)人的不良行為及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和矯治，

促進(jìn)被收養(yǎng)人在德、智、體等方面全面發(fā)展；

（六）根據(jù)甲方要求提供被收養(yǎng)人的成長(zhǎng)（包括伙食、睡眠、情緒變化、身體發(fā)育、健康狀況、與

人交往等）情況；

（七）為年滿6周歲以上的健全被收養(yǎng)人提供上學(xué)的機(jī)會(huì)。每學(xué)期末以書面形式向甲方報(bào)告被收養(yǎng)

人在學(xué)校的學(xué)習(xí)、生活和品德情況；

（八）對(duì)患病的被收養(yǎng)人及時(shí)安排就醫(yī)，急重病癥及時(shí)報(bào)告甲方。

（九）如被收養(yǎng)人親生父母、親屬通過(guò)合法手續(xù)認(rèn)領(lǐng)或他人收養(yǎng)被收養(yǎng)人，應(yīng)無(wú)條件將被收養(yǎng)人送

回甲方；

（十）如乙方工作、家庭住址、聯(lián)系方式和其他影響收養(yǎng)活動(dòng)的條件發(fā)生變化，應(yīng)以書面形式報(bào)告

甲方；遷移居住地的，應(yīng)至少提前3個(gè)月以書面形式報(bào)告甲方；

（十一）收養(yǎng)觀察期間，被收養(yǎng)人身心及其權(quán)益受到損害時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（十二）如乙方符合《收養(yǎng)法》中的有關(guān)規(guī)定，在乙方辦好有關(guān)手續(xù)后，被收養(yǎng)人的戶口由甲方遷

入乙方。

六、乙方需解除收養(yǎng)觀察期關(guān)系，至少提前1個(gè)月向甲方提出申請(qǐng)，以便甲方安排被收養(yǎng)人的生活、

就讀等事宜。

七、有下列情形之一者，甲方可以向司法機(jī)關(guān)提出追究乙方的法律責(zé)任：

（一）為逃避因違反有關(guān)計(jì)生政策的處罰，而借收養(yǎng)名義收養(yǎng)親生子女或親屬子女的；

（二）虐待、歧視被收養(yǎng)人，且屢教不改的；

（三）借收養(yǎng)名義拐賣被收養(yǎng)人的；

（四）教唆被收養(yǎng)人違法犯罪的；

（五）因乙方的原因?qū)е卤皇震B(yǎng)人無(wú)故失蹤或突然死亡的；

（六）已經(jīng)解除收養(yǎng)觀察期關(guān)系，但拒不送回被收養(yǎng)人的；

（七）對(duì)被收養(yǎng)人有其他違法犯罪行為的。

八、收養(yǎng)觀察期以簽訂本協(xié)議之日起算，起止日期：年月日-年月日。

九、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

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甲方：乙方：（男）

（女）

法定代表人（簽字）：住址：

聯(lián)系電話：

簽訂日期：年月日

簽約地點(diǎn)：

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SZDB/Z241—2017

附錄G

（規(guī)范性附錄）

收養(yǎng)觀察期家訪記錄表

表G.1收養(yǎng)觀察期家訪記錄

編號(hào)：

兒童姓名:家訪對(duì)象:

家訪日期:家訪地點(diǎn):

工作人員:家長(zhǎng)簽字:

家訪主要內(nèi)容:

存在問(wèn)題:

相應(yīng)對(duì)策:

注：家訪說(shuō)明內(nèi)容

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SZDB/Z241—2017

1、收養(yǎng)家庭家訪的基本問(wèn)題：

（1）生活情況：包括飲食營(yíng)養(yǎng)、睡眠情況、自理能力、身體狀況

（2）行為發(fā)展：包括性格脾氣、行為習(xí)慣、語(yǔ)言及非語(yǔ)言的情感表達(dá)

（3）家庭關(guān)系：包括依戀程度、接納度、適應(yīng)度

（4）家長(zhǎng)感受：包括收養(yǎng)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，以及對(duì)兒童的評(píng)價(jià)

2、1-3歲幼兒家訪重點(diǎn)

（1）語(yǔ)言發(fā)展：能否清晰地叫人、能否用簡(jiǎn)單的語(yǔ)言表達(dá)自己的意愿

（2）認(rèn)知發(fā)展：認(rèn)識(shí)家長(zhǎng)、日常實(shí)物認(rèn)知、身體部位認(rèn)知、基本概念認(rèn)知

（3）行為學(xué)習(xí)：行走攀爬情況、模仿能力

3、學(xué)齡兒童家訪重點(diǎn)：

（1）兒童所在的學(xué)校名稱及所在的年級(jí)、班級(jí)

（2）兒童在學(xué)校的適應(yīng)情況及人際關(guān)系

（3）兒童的學(xué)習(xí)成績(jī)，包括所獲獎(jiǎng)項(xiàng)

（4）老師對(duì)兒童的評(píng)價(jià)

（5）兒童的興趣愛(ài)好及特長(zhǎng)

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附錄H

（規(guī)范性附錄）

收養(yǎng)觀察調(diào)查評(píng)估表

H.1收養(yǎng)觀察調(diào)查評(píng)估表

兒童姓名：性別：收養(yǎng)觀察開始時(shí)間：

評(píng)估時(shí)段：年月日至年月日

一、兒童適應(yīng)情況綜合評(píng)估

注釋：

不適用=該項(xiàng)評(píng)估不適用于該兒童5=兒童經(jīng)常夠做到

4=兒童有時(shí)能夠做到3=兒童偶爾能夠做到

2=兒童經(jīng)協(xié)助可做到1=兒童完全做不到

1、生長(zhǎng)發(fā)育狀況

1.1身體發(fā)育保持良好不適用54321

1.2智力發(fā)展良好不適用54321