桂枝芍藥知母湯教學(xué)課件方劑歷史與出處桂枝芍藥知母湯最早記載于東漢末年張仲景所著《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》篇中，是中醫(yī)治療風(fēng)濕痹證的經(jīng)典名方。作為仲景方中的珍品，此方歷經(jīng)千年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，在歷代醫(yī)籍中多有引用與發(fā)展。唐宋以來，醫(yī)家對(duì)此方多有注解，如成無己《注解傷寒論》、王肯堂《證治準(zhǔn)繩》等均有詳細(xì)論述，充分肯定其臨床價(jià)值，并對(duì)其應(yīng)用范圍進(jìn)行了拓展。原文條文及翻譯"諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。"現(xiàn)代釋義各個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，身體消瘦虛弱，腳部浮腫如同脫落一般，頭暈氣短，有惡心欲吐的感覺，可用桂枝芍藥知母湯治療。關(guān)鍵詞解析尪羸：指身體虛弱消瘦腳腫如脫：足部浮腫嚴(yán)重如同要脫落溫溫欲吐：惡心欲嘔吐的感覺組方內(nèi)容與劑量1溫陽祛寒藥桂枝12克麻黃6克炮附子12克2養(yǎng)陰清熱藥芍藥9克知母12克3祛濕健脾藥白術(shù)15克防風(fēng)12克4調(diào)和藥甘草6克生姜15克中醫(yī)藥材鑒別芍藥性味：苦酸，微寒。主產(chǎn)于安徽、四川等地。呈不規(guī)則圓柱形，表面粗糙，斷面呈類白色，味苦酸。桂枝性味：辛甘，溫。主產(chǎn)于廣西、廣東等地。呈圓筒狀卷曲片，表面紅棕色，有特殊芳香氣味。炮附子性味：辛甘，大熱。須經(jīng)炮制減毒。炮制后呈黑褐色，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，斷面角質(zhì)樣，有麻舌感。炮制可減輕毒性，保留溫陽功效。方劑配伍解析"桂麻防風(fēng)"祛風(fēng)散寒桂枝溫通經(jīng)脈，麻黃發(fā)汗解表，防風(fēng)勝濕祛風(fēng)，三藥合用增強(qiáng)祛風(fēng)散寒之力，通利關(guān)節(jié)，緩解疼痛。"芍藥知母"養(yǎng)陰清熱芍藥酸寒養(yǎng)陰，柔肝緩急，知母苦寒清熱滋陰，二藥相配既能清熱養(yǎng)陰，又能緩解肌肉關(guān)節(jié)拘急疼痛。"附子白術(shù)"助陽除濕附子溫補(bǔ)腎陽，回陽救逆；白術(shù)健脾燥濕，二藥相伍溫陽化氣，健脾祛濕，溫通經(jīng)脈。甘草、生姜和中調(diào)和方義小結(jié)表里同治桂枝、麻黃、防風(fēng)解表祛邪；白術(shù)、附子溫里扶正。表里同治，標(biāo)本兼顧。陰陽雙補(bǔ)附子溫陽助火；知母、芍藥滋陰清熱。寒熱并用，陰陽互濟(jì)。祛邪扶正祛風(fēng)寒濕邪，兼清虛熱，同時(shí)溫陽健脾，養(yǎng)陰柔肝，扶正固本。主治病證歸納痹證核心特征風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛關(guān)節(jié)變形、屈伸不利晨僵現(xiàn)象明顯全身癥狀表現(xiàn)身體消瘦乏力腳部浮腫嚴(yán)重古今應(yīng)用對(duì)比古代應(yīng)用范圍主治"諸肢節(jié)疼痛"的風(fēng)濕痹證以關(guān)節(jié)疼痛、身體消瘦為主癥適用于寒濕痹阻，陽虛內(nèi)熱證型現(xiàn)代擴(kuò)展應(yīng)用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病型關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)辨證分型行痹風(fēng)邪為主，痛處游走不定，關(guān)節(jié)疼痛，得溫則舒，惡風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈浮。熱痹熱邪為主，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得涼則舒，口干欲飲，舌紅，苔黃，脈數(shù)。痛痹寒邪為主，關(guān)節(jié)劇痛，得熱則減，遇寒則甚，肌膚不仁，舌淡，苔白，脈緊。著痹濕邪為主，關(guān)節(jié)腫脹，重著疼痛，活動(dòng)不利，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩。藥理作用研究1鎮(zhèn)痛抗炎作用現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，方中多種成分具有顯著的鎮(zhèn)痛抗炎作用，能抑制炎癥因子釋放，減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)。2免疫調(diào)節(jié)作用能調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群比例，降低自身抗體水平，減輕免疫介導(dǎo)的組織損傷，對(duì)自身免疫性疾病有良好調(diào)控作用。3骨關(guān)節(jié)保護(hù)作用抑制骨關(guān)節(jié)破壞，促進(jìn)軟骨修復(fù)，改善關(guān)節(jié)腔微環(huán)境，延緩關(guān)節(jié)變性進(jìn)程?，F(xiàn)代藥理——知母主要成分知母含有甾體皂苷、黃酮類、生物堿等多種活性成分，尤其以皂苷類化合物藥理活性最為顯著。藥理作用抗炎作用：抑制COX-2表達(dá)，減少前列腺素合成免疫調(diào)節(jié)：調(diào)控Th1/Th2平衡，降低炎性因子水平抗氧化作用：清除自由基，減輕氧化應(yīng)激損傷骨保護(hù)作用：抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨質(zhì)流失現(xiàn)代藥理——附子主要成分附子含有烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等多種生物堿，這些成分既是其毒性來源，也是藥效基礎(chǔ)。藥理作用鎮(zhèn)痛作用：通過阿片受體和鈣通道發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)心血管作用：增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)抗炎作用：抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，減輕自身免疫損傷炮制后的附子可顯著降低毒性，同時(shí)保留其溫陽祛寒的藥效現(xiàn)代藥理——芍藥主要成分芍藥含有芍藥苷、芍藥內(nèi)酯、丹皮酚等多種活性成分，其中芍藥苷是主要有效成分。藥理作用解痙鎮(zhèn)痛：抑制鈣離子內(nèi)流，松弛平滑肌抗炎作用：抑制白細(xì)胞趨化和炎癥介質(zhì)釋放免疫調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群比例，減輕自身免疫反應(yīng)抗氧化作用：清除自由基，保護(hù)組織細(xì)胞藥物相互作用圖示附子生姜白術(shù)甘草溫陽健脾調(diào)和藥芍藥知母養(yǎng)陰清熱作用桂枝麻黃防風(fēng)祛風(fēng)散寒藥物溫陽祛邪核心作用機(jī)制臨床應(yīng)用實(shí)例一類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例資料王某，女，54歲，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史5年，雙手腕、指關(guān)節(jié)腫痛變形，晨僵明顯，伴有乏力盜汗，怕冷，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。辨證分析風(fēng)寒濕痹，陽虛內(nèi)熱。關(guān)節(jié)腫痛變形為風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)；乏力怕冷，脈沉弱為陽虛；盜汗，舌淡紅為陰虛內(nèi)熱。處方加減桂枝芍藥知母湯加黃芪15g、獨(dú)活10g、牛膝10g。黃芪益氣固表；獨(dú)活祛風(fēng)濕止痛；牛膝引藥下行。臨床應(yīng)用實(shí)例二強(qiáng)直性脊柱炎病例資料李某，男，28歲，強(qiáng)直性脊柱炎3年，腰背部僵硬疼痛，晨起加重，活動(dòng)后改善，伴有髖關(guān)節(jié)疼痛，疲乏，夜間盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證分析濕熱痹阻，腎陰虧虛。腰背僵硬疼痛為濕熱痹阻；疲乏、盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱。強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱X光片，顯示骶髂關(guān)節(jié)融合處方加減桂枝芍藥知母湯去麻黃、附子，加黃柏12g、青風(fēng)藤15g、威靈仙15g、杜仲12g。黃柏清熱燥濕；青風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)濕通絡(luò)；杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰。名醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)1史載祥教授用藥經(jīng)驗(yàn)國(guó)醫(yī)大師史載祥教授擅長(zhǎng)運(yùn)用桂枝芍藥知母湯治療各種痹證，認(rèn)為本方是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)失衡的重要方劑。強(qiáng)調(diào)用藥要"從陰引陽"，先養(yǎng)陰后助陽，逐步調(diào)整用量。2經(jīng)典加減方案對(duì)于久病體虛者，加黨參、黃芪益氣扶正；對(duì)于骨痛明顯者，加骨碎補(bǔ)、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)骨；對(duì)于熱象明顯者，加黃柏、地骨皮清熱泄火。3頑固病例處理配伍加減應(yīng)用舉例痛痹明顯型加用：秦艽12g、羌活10g、川芎10g功效：增強(qiáng)祛風(fēng)止痛，通絡(luò)散寒適應(yīng)：關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得熱則減，遇寒加重者濕重型加用：蒼術(shù)15g、薏苡仁30g、茯苓15g功效：增強(qiáng)健脾祛濕，利水消腫適應(yīng)：關(guān)節(jié)腫脹明顯，沉重感強(qiáng)，舌苔厚膩者氣虛型加用：黃芪20g、黨參15g、白術(shù)加至20g功效：增強(qiáng)益氣健脾，固表止汗適應(yīng)：乏力氣短，自汗，脈虛弱者熱象明顯型加用：黃柏10g、地骨皮12g、知母加至15g功效：增強(qiáng)清熱泄火，滋陰降燥適應(yīng)：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，口干，舌紅苔黃者腎虛型加用：杜仲12g、骨碎補(bǔ)15g、續(xù)斷12g功效：增強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，益精填髓適應(yīng)：腰膝酸軟，畏寒肢冷，夜尿頻多者血瘀型加用：當(dāng)歸12g、川芎10g、紅花10g功效：增強(qiáng)活血化瘀，通絡(luò)止痛配合現(xiàn)代治療模式與西藥聯(lián)合應(yīng)用與非甾體抗炎藥(NSAIDs)聯(lián)用：桂枝芍藥知母湯可減少NSAIDs用量，降低胃腸道不良反應(yīng)與改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)聯(lián)用：提高療效，減少毒副作用與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用：可減少激素用量，降低骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病的臨床實(shí)踐，提高了治療效果并減少了不良反應(yīng)與物理治療結(jié)合方劑比較與創(chuàng)新桂枝芍藥知母湯寒熱并用，陰陽雙調(diào)，適用于寒濕痹阻兼有虛熱者麻黃湯發(fā)汗解表，溫散寒邪，適用于外感風(fēng)寒表證甘草附子湯回陽救逆，溫補(bǔ)脾腎，適用于陽虛寒盛證現(xiàn)代創(chuàng)新用法提取有效成分制成注射劑：如芍藥苷注射液，用于急性關(guān)節(jié)炎癥外用制劑創(chuàng)新：研制成膏藥、貼劑等外用制劑，直接作用于病變部位劑型改良：開發(fā)顆粒劑、緩釋片等現(xiàn)代劑型，提高服用依從性服用方法與注意事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)煎煮方法先將附子單獨(dú)煎煮30分鐘加入其他藥物，浸泡30分鐘武火煮沸后改文火煎30分鐘取汁，加水再煎15分鐘合并兩次煎液服用方法每日一劑，分2-3次溫服飯后30分鐘服用，避免空腹一般連續(xù)服用7-14天為一療程傳統(tǒng)中藥煎煮方法，正確的煎煮是保證藥效的重要環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)炮附子有毒性，必須嚴(yán)格按照劑量服用服藥期間避免生冷、辛辣、油膩食物如出現(xiàn)口干、心悸等不適，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)師調(diào)整劑量禁忌與注意人群孕婦禁用方中附子、麻黃有毒性，可能刺激子宮收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)；知母苦寒傷胎，孕婦應(yīng)禁用或在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下慎用。心臟病患者慎用方中附子、麻黃可興奮心血管系統(tǒng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，心功能不全、嚴(yán)重心律失?；颊邞?yīng)慎用或減量使用。肝腎功能不全者慎用方中多種藥物經(jīng)肝腎代謝排泄，肝腎功能不全者可能增加毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下酌減用量。其他需注意人群陰虛火旺、內(nèi)有實(shí)熱者禁用過敏體質(zhì)者應(yīng)先做皮試高血壓患者慎用，使用前應(yīng)控制血壓兒童應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下使用，一般減半劑量常見問題答疑服用后出汗是否正常？適度出汗屬于正常反應(yīng)，是方中麻黃、桂枝發(fā)汗解表作用的體現(xiàn)。但大汗淋漓則需減量或停藥，及時(shí)就醫(yī)。為何服藥后胃納差？方中知母苦寒，可能影響脾胃功能，可加炒白術(shù)、陳皮健脾和胃；或飯后服用，減輕胃部不適。與西藥同服有無沖突？一般可與非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥同用，但需間隔1小時(shí)以上服用，避免直接相互作用。服藥期間可以吃涼食嗎？現(xiàn)代研究進(jìn)展最新研究重點(diǎn)有效成分提取與藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究作用機(jī)制與分子靶點(diǎn)研究現(xiàn)代制劑研發(fā)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建立臨床療效的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與安全性評(píng)價(jià)2023年一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的總有效率達(dá)84.5%，顯著高于對(duì)照組的65.2%，且能明顯改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量?？茖W(xué)評(píng)價(jià)與指南循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)2023年發(fā)表的Meta分析納入15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示桂枝芍藥知母湯在改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀、降低炎癥指標(biāo)方面優(yōu)于安慰劑，與甲氨蝶呤聯(lián)用效果優(yōu)于單用西藥。臨床指南收錄情況《中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南》(2021版)將桂枝芍藥知母湯列為治療寒熱錯(cuò)雜型痹證的推薦方劑，推薦級(jí)別為B級(jí)(證據(jù)質(zhì)量中等)。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范《中國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中藥飲片炮制規(guī)范》對(duì)方中各藥材的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、炮制方法有明確規(guī)定，保證臨床用藥安全有效。現(xiàn)代科學(xué)研究為桂枝芍藥知母湯的臨床應(yīng)用提供了可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，增強(qiáng)了中醫(yī)藥在國(guó)際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可度。方劑歸納思維導(dǎo)圖方劑名稱組成功效主治應(yīng)用此思維導(dǎo)圖全面概括了桂枝芍藥知母湯的組成、功效、主治及臨床應(yīng)用，有助于學(xué)生系統(tǒng)把握方劑知識(shí)體系。通過環(huán)形結(jié)構(gòu)，展現(xiàn)了方劑各要素間的內(nèi)在聯(lián)系，便于記憶和理解。教學(xué)互動(dòng)與問題討論辨證思考題患者，女，45歲，關(guān)節(jié)疼痛2年，以雙膝、踝關(guān)節(jié)為著，呈游走性，伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，口干，夜間盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。請(qǐng)辨證并說明是否適合使用桂枝芍藥知母湯？若用，如何加減？配伍分析題方中既有附子、桂枝等溫?zé)崴?，又有知母、芍藥等寒涼藥，看似矛盾。?qǐng)分析這種"寒熱并用"的配伍思想及其臨床意義。用藥安全題桂枝芍藥知母湯中的附子、麻黃存在安全隱患，請(qǐng)討論如何在保證療效的前提下確保用藥安全？臨床思維訓(xùn)練請(qǐng)同學(xué)分組討論：一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除關(guān)節(jié)癥狀外，還合并有高血壓、糖尿病，如何在使用桂枝芍藥知母湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理調(diào)整？應(yīng)注意哪些問題？經(jīng)典原文與方歌《金匱要略》原文諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。注解本條文出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，描述了一種以關(guān)節(jié)疼痛為主，兼有全身癥狀的復(fù)雜證候，為后世治療痹證提供了重要指導(dǎo)。方劑記憶歌訣桂枝芍藥知母方，麻黃防風(fēng)白術(shù)藏，附子生姜甘草合，溫陽養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)寒。諸節(jié)疼痛身體弱，腳腫頭眩氣促忙，寒熱錯(cuò)雜痹癥證，方能調(diào)和陰陽康。此歌訣簡(jiǎn)明扼要地概括了方劑組成、功效及主治，易于學(xué)生記憶掌握?？偨Y(jié)與啟發(fā)經(jīng)典價(jià)值桂枝芍藥知母湯體現(xiàn)了張仲景"辨證論治"的精髓，通過寒熱并用、表里同治的配伍思