骨科手寫(xiě)大病歷模板范文一、一般情況姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]民族：[具體民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣：[具體節(jié)氣]二、主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限[X]年，加重[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，呈隱痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解，未予重視及診治。此后疼痛間斷發(fā)作，程度時(shí)輕時(shí)重，未規(guī)律治療。近[X]個(gè)月來(lái)，患者自覺(jué)右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，夜間痛甚，影響睡眠，伴右膝關(guān)節(jié)腫脹、屈伸活動(dòng)受限，上下樓梯及下蹲困難，自行外敷膏藥（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女體健。七、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫均等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突及椎旁無(wú)壓痛及叩擊痛。（三）專(zhuān)科檢查右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，皮膚無(wú)破損及瘀斑。右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，抽屜試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲0°～90°，伸直0°，較左側(cè)明顯受限。雙下肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，感覺(jué)正常。九、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖均正常。血沉：25mm/h，C反應(yīng)蛋白10mg/L。（二）影像學(xué)檢查右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片：右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間棘變尖，符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。右膝關(guān)節(jié)MRI檢查：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅱ級(jí)），關(guān)節(jié)腔少量積液。十、初步診斷1.右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2.右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅱ級(jí)）十一、診斷依據(jù)（一）右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1.患者為中老年女性，右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限[X]年，加重[X]個(gè)月。2.右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。3.右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間棘變尖。（二）右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅱ級(jí)）1.右膝關(guān)節(jié)疼痛，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。2.右膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅱ級(jí)）。十二、鑒別診斷（一）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多累及雙手、腕、膝等多個(gè)關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱(chēng)性發(fā)作，晨僵時(shí)間較長(zhǎng)，一般大于1小時(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等陽(yáng)性。該患者以單膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鳎瑹o(wú)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)，類(lèi)風(fēng)濕因子等相關(guān)檢查陰性，故可排除。（二）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常有高嘌呤飲食史，發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)疼痛劇烈，多在夜間突然發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯。血尿酸水平升高。該患者無(wú)高嘌呤飲食史，血尿酸正常，故可排除。（三）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有明確的外傷史，該患者無(wú)明顯外傷史，故可排除。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.囑患者臥床休息，減少右膝關(guān)節(jié)負(fù)重及活動(dòng)，抬高患肢，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。2.給予物理治療，如熱敷、超短波、紅外線(xiàn)照射等，以緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)。（二）藥物治療1.非甾體類(lèi)抗炎藥：口服塞來(lái)昔布膠囊，每次200mg，每日1次，以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。2.營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物：口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊，每次500mg，每日3次，促進(jìn)軟骨修復(fù)。3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：待關(guān)節(jié)腫脹減輕后，行右膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，然后注入玻璃酸鈉注射液，每周1次，連續(xù)5周，以潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)摩擦。（三）康復(fù)治療待疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，穩(wěn)定關(guān)節(jié)。（四）手術(shù)治療若經(jīng)過(guò)保守治療效果不佳，患者癥狀持續(xù)加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可考慮行右膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但手術(shù)前需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，評(píng)估患者手術(shù)耐受性。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限[X]年，加重[X]個(gè)月”入院。病例特點(diǎn)1.中老年患者，慢性起病，病程較長(zhǎng)。2.主要表現(xiàn)為右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解，近[X]個(gè)月疼痛明顯加重，伴腫脹、活動(dòng)受限。3.右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，抽屜試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。4.輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間棘變尖；右膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅱ級(jí)），關(guān)節(jié)腔少量積液。診斷依據(jù)1.右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征及X線(xiàn)檢查結(jié)果，符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅱ級(jí)）：患者有膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，麥?zhǔn)险鳌⒀心ピ囼?yàn)陽(yáng)性，MRI檢查明確診斷。鑒別診斷同上述鑒別診斷內(nèi)容。診療計(jì)劃同上述診療計(jì)劃內(nèi)容。（二）日常病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第1天，一般情況可，右膝關(guān)節(jié)疼痛較前無(wú)明顯緩解，腫脹仍存在。已囑患者臥床休息，抬高患肢，給予塞來(lái)昔布膠囊口服及物理治療。今日完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查，結(jié)果待回報(bào)。[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第2天，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、生化檢查均未見(jiàn)明顯異常，心電圖正常。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察患者病情變化。[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第3天，右膝關(guān)節(jié)疼痛稍有減輕，腫脹較前有所消退。今日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行右膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，抽出淡黃色清亮液體約10ml，然后注入玻璃酸鈉注射液2.5ml。穿刺過(guò)程順利，患者無(wú)明顯不適。術(shù)后囑患者保持穿刺部位清潔干燥，避免沾水。[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第5天，右膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步緩解，腫脹基本消退。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮持續(xù)5秒，然后放松，每組20次，每日3組?；颊哂?xùn)練過(guò)程中無(wú)明顯不適，繼續(xù)觀察。[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第10天，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動(dòng)度較前改善。已完成2次玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行后續(xù)注射治療。增加直腿抬高訓(xùn)練，患者能較好完成訓(xùn)練動(dòng)作，囑患者循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后第15天，右膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，活動(dòng)度明顯恢復(fù)，屈曲可達(dá)120°，伸直可達(dá)0°。已完成5次玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，停用塞來(lái)昔布膠囊。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查。（三）出院記錄[具體日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限[X]年，加重[X]個(gè)月”于[入院日期]入院，住院治療[住院天數(shù)]天，于[出院日期]出院。入院情況右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。診療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷（Ⅱ級(jí)）。給予臥床休息、物理治療、口服非甾體類(lèi)抗炎藥及營(yíng)養(yǎng)軟骨藥物、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液等