兒科病歷書寫范文6歲個(gè)人史一、一般信息姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：6歲民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠二、主訴發(fā)熱伴咳嗽5天。三、現(xiàn)病史患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)、驚厥。同時(shí)伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰，不易咳出，無犬吠樣咳嗽及聲音嘶啞。曾于當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“阿莫西林顆粒、小兒止咳糖漿”等藥物口服治療（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。近2天來，患兒咳嗽加重，伴有氣促，活動(dòng)后明顯，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患兒精神欠佳，食欲減退，睡眠不安，大小便正常。四、既往史既往體健，無“肺炎、哮喘”等病史，無藥物及食物過敏史，按計(jì)劃接種疫苗。五、個(gè)人史出生史患兒為第[胎次]胎第[產(chǎn)次]產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于[具體地點(diǎn)]出生，出生體重3.2kg，出生時(shí)羊水清，Apgar評(píng)分1分鐘、5分鐘均為10分。其母孕期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷史，孕期定期產(chǎn)檢，各項(xiàng)檢查均正常。喂養(yǎng)史1.母乳喂養(yǎng)階段出生后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月。母乳充足，喂養(yǎng)按需進(jìn)行，一般每2-3小時(shí)喂養(yǎng)一次，每次喂養(yǎng)時(shí)間約20-30分鐘。在母乳喂養(yǎng)期間，患兒吸吮有力，無吐奶、嗆奶等異常情況，體重增長良好，滿月時(shí)體重增長約0.8kg。2.輔食添加階段6個(gè)月開始添加輔食，首先添加的是強(qiáng)化鐵的米粉，從少量開始，逐漸增加至每次2-3勺，每日1-2次。添加輔食過程中，患兒無腹瀉、嘔吐等消化不良癥狀。隨后陸續(xù)添加了蔬菜泥（如胡蘿卜泥、菠菜泥）、水果泥（如蘋果泥、香蕉泥），每種新食物添加后觀察3-5天，確認(rèn)無不適反應(yīng)后再添加新的食物。8個(gè)月時(shí)開始添加蛋黃，從1/4個(gè)逐漸增加至1個(gè)。同時(shí)開始嘗試添加肉類食物，如雞肉泥、魚肉泥等。在添加輔食的過程中，逐漸調(diào)整喂養(yǎng)頻率，減少母乳喂養(yǎng)次數(shù)，至10個(gè)月時(shí)，每日母乳喂養(yǎng)次數(shù)減至3-4次，輔食喂養(yǎng)次數(shù)增加至3次。3.斷奶及后續(xù)喂養(yǎng)12個(gè)月時(shí)完全斷奶，改為配方奶喂養(yǎng)，選擇適合該年齡段的配方奶，每日奶量約500-600ml。同時(shí)保證每日三餐規(guī)律進(jìn)食，食物種類逐漸豐富，包括谷類、蔬菜、水果、肉類、蛋類等，注重營養(yǎng)均衡搭配。例如早餐會(huì)有小米粥、蒸蛋，午餐有米飯、炒菜和湯，晚餐有面條等。在喂養(yǎng)過程中，注重培養(yǎng)患兒良好的飲食習(xí)慣，定時(shí)定量進(jìn)食，不挑食、不偏食。生長發(fā)育史1.體格發(fā)育-體重：出生體重3.2kg，3個(gè)月時(shí)體重約6kg，6個(gè)月時(shí)體重約7.5kg，1歲時(shí)體重約10kg，2歲時(shí)體重約12.5kg，目前6歲，體重約20kg，體重增長基本符合正常兒童生長曲線。-身高：出生時(shí)身高50cm，1歲時(shí)身高約75cm，2歲時(shí)身高約85cm，目前6歲，身高約115cm，身高增長也在正常范圍內(nèi)。-頭圍：出生時(shí)頭圍約34cm，1歲時(shí)頭圍約46cm，2歲時(shí)頭圍約48cm，目前頭圍約50cm，頭圍增長正常。2.運(yùn)動(dòng)發(fā)育-大運(yùn)動(dòng)：新生兒期有擁抱反射、握持反射等原始反射。2個(gè)月時(shí)能抬頭，4個(gè)月時(shí)能翻身，6個(gè)月時(shí)能獨(dú)坐片刻，8個(gè)月時(shí)能爬行，10個(gè)月時(shí)能扶站，12個(gè)月時(shí)能獨(dú)走，18個(gè)月時(shí)能跑，2歲時(shí)能雙腳跳，目前6歲，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力良好，能進(jìn)行跳繩、踢毽子等運(yùn)動(dòng)。-精細(xì)運(yùn)動(dòng)：3個(gè)月時(shí)能抓握玩具，6個(gè)月時(shí)能雙手傳遞物品，9個(gè)月時(shí)能用拇指和食指捏取小物品，12個(gè)月時(shí)能亂畫，2歲時(shí)能搭6-7塊積木，3歲時(shí)能臨摹簡單的圓形，目前6歲，能熟練書寫簡單的漢字和數(shù)字，會(huì)使用剪刀等工具。3.語言發(fā)育-新生兒期會(huì)啼哭，2個(gè)月時(shí)能發(fā)出和諧的喉音，3個(gè)月時(shí)能咿呀學(xué)語，6個(gè)月時(shí)能聽懂自己的名字，8個(gè)月時(shí)能發(fā)復(fù)音，如“爸爸”“媽媽”，12個(gè)月時(shí)能說簡單的單詞，如“再見”“謝謝”，18個(gè)月時(shí)能認(rèn)識(shí)和指出身體各部分，2歲時(shí)能說簡單的句子，如“我要喝水”，3歲時(shí)能說歌謠，目前6歲，語言表達(dá)清晰，能講述簡單的故事，與他人交流順暢。4.社會(huì)適應(yīng)能力發(fā)育-新生兒期對(duì)周圍環(huán)境有反應(yīng)，2個(gè)月時(shí)會(huì)微笑，3個(gè)月時(shí)能認(rèn)識(shí)母親，6個(gè)月時(shí)會(huì)認(rèn)生，8個(gè)月時(shí)會(huì)對(duì)玩具表示喜愛，12個(gè)月時(shí)能配合穿衣，18個(gè)月時(shí)會(huì)自己脫襪子，2歲時(shí)能自己洗手、洗臉，3歲時(shí)能與其他小朋友一起玩耍，有一定的規(guī)則意識(shí)，目前6歲，能遵守幼兒園的規(guī)章制度，與小朋友友好相處，有自己的好朋友，能完成老師布置的簡單任務(wù)。睡眠情況新生兒期睡眠時(shí)間較長，每日約18-20小時(shí)，睡眠較規(guī)律，通常是睡3-4小時(shí)醒來吃奶。隨著年齡增長，睡眠時(shí)間逐漸減少。3個(gè)月時(shí)，每日睡眠時(shí)間約16-18小時(shí)，開始形成夜間睡眠較長、白天小睡的規(guī)律。6個(gè)月時(shí)，夜間能連續(xù)睡眠6-8小時(shí)，白天小睡2-3次。1歲時(shí)，每日睡眠時(shí)間約14-15小時(shí)，白天小睡1-2次。2-3歲時(shí)，每日睡眠時(shí)間約12-13小時(shí)，白天仍需午睡1-2小時(shí)。目前6歲，每日睡眠時(shí)間約10-11小時(shí)，晚上一般9點(diǎn)左右入睡，早上7點(diǎn)左右起床，睡眠質(zhì)量較好，無夜間驚醒、磨牙等情況。衛(wèi)生習(xí)慣1.口腔衛(wèi)生從出牙開始，家長就用干凈的紗布蘸溫水為患兒清潔口腔。1歲半左右開始使用兒童牙刷刷牙，最初是家長幫助刷牙，逐漸培養(yǎng)患兒自己刷牙的能力。目前6歲，能自己熟練刷牙，每天早晚各刷牙一次，每次刷牙時(shí)間約2-3分鐘。2.個(gè)人衛(wèi)生從小培養(yǎng)患兒良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，每天洗臉、洗手，飯前便后洗手。2歲左右開始訓(xùn)練患兒自己穿衣、脫衣、穿脫鞋襪。目前6歲，能自己整理衣物和書包，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔。生活環(huán)境患兒居住在[具體居住環(huán)境描述]，家中采光、通風(fēng)良好。家庭經(jīng)濟(jì)狀況[具體描述]，父母注重為患兒提供良好的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境。家中有適合患兒年齡的玩具、書籍等，父母經(jīng)常陪伴患兒閱讀、玩耍，促進(jìn)其智力和情感發(fā)展?；純核谟變簣@環(huán)境優(yōu)美，師資力量雄厚，注重培養(yǎng)幼兒的綜合素質(zhì)。預(yù)防接種史嚴(yán)格按照國家免疫規(guī)劃程序進(jìn)行預(yù)防接種，已接種卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、風(fēng)疹疫苗、腮腺炎疫苗、乙腦疫苗、流腦疫苗等，接種后無不良反應(yīng)。六、家族史父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳性疾病、傳染病史。七、體格檢查體溫38.5℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg。一般情況：神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性好，皮下脂肪分布均勻。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑亮，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無分泌物?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無充血、滲出。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細(xì)濕啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。脊柱四肢：脊柱無側(cè)彎及畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。C反應(yīng)蛋白：20mg/L。胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀陰影。九、初步診斷支氣管肺炎十、診療計(jì)劃1.一般治療：保持室內(nèi)空氣流通，給予營養(yǎng)豐富