危重患者護(hù)理常規(guī)一、病情觀察（一）生命體征監(jiān)測(cè)1.體溫-持續(xù)發(fā)熱或體溫不升均提示病情嚴(yán)重。每1-2小時(shí)測(cè)量體溫一次，對(duì)于高熱患者，可采用物理降溫如冰袋冷敷、溫水擦浴等方法，同時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥物。在降溫過程中，要密切觀察體溫變化及患者反應(yīng)，防止體溫驟降引起虛脫。-對(duì)于體溫不升的患者，要注意保暖，可使用暖水袋（水溫不宜過高，防止?fàn)C傷）、加蓋棉被等措施，必要時(shí)使用暖箱。同時(shí)，要查找體溫不升的原因，如是否存在休克、嚴(yán)重感染等。2.脈搏-觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱等。頻率過快可能提示患者存在發(fā)熱、疼痛、休克、心力衰竭等情況；頻率過慢可能與顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。-節(jié)律不規(guī)則可能是心律失常，如早搏、房顫等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行心電圖檢查。同時(shí)，要注意脈搏的強(qiáng)弱，若脈搏細(xì)弱可能提示血容量不足或心功能不全。3.呼吸-觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難等表現(xiàn)。呼吸頻率增快常見于發(fā)熱、疼痛、缺氧、肺部疾病等；呼吸頻率減慢可能與麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高等有關(guān)。-節(jié)律異常如潮式呼吸、間停呼吸等，提示病情嚴(yán)重，可能累及呼吸中樞。對(duì)于呼吸困難的患者，要根據(jù)病因給予相應(yīng)的處理，如吸氧、調(diào)整體位、使用呼吸興奮劑等。4.血壓-定期測(cè)量血壓，一般每1-2小時(shí)測(cè)量一次，必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。血壓過高可能導(dǎo)致腦出血、急性左心衰竭等并發(fā)癥；血壓過低則可能引起休克，導(dǎo)致重要臟器灌注不足。-觀察血壓變化時(shí)，要結(jié)合患者的癥狀和其他生命體征綜合判斷。對(duì)于使用降壓藥或升壓藥的患者，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，密切觀察血壓變化，防止血壓波動(dòng)過大。（二）意識(shí)狀態(tài)觀察1.意識(shí)障礙程度判斷-采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）來評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，總分為15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。-淺昏迷患者表現(xiàn)為意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，但對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在。-深昏迷患者意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失。2.意識(shí)狀態(tài)變化觀察-密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，如患者從清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡、昏睡甚至昏迷，或昏迷程度逐漸加深，提示病情惡化；反之，若意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，則表示病情有改善。-同時(shí)，要注意觀察患者有無譫妄等精神癥狀，譫妄患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、幻覺、躁動(dòng)不安等，可能與感染、代謝紊亂、藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。（三）瞳孔觀察1.瞳孔大小-正常瞳孔直徑為2-5mm，雙側(cè)等大等圓。瞳孔縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡類藥物中毒、腦橋出血等；瞳孔散大可見于阿托品中毒、顱腦損傷、瀕死狀態(tài)等。-若雙側(cè)瞳孔大小不等，可能提示有顱內(nèi)病變，如腦疝形成，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。2.瞳孔對(duì)光反射-檢查瞳孔對(duì)光反射時(shí)，用手電筒照射一側(cè)瞳孔，正常情況下該側(cè)瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原，稱為直接對(duì)光反射；同時(shí)，另一側(cè)瞳孔也會(huì)相應(yīng)縮小，稱為間接對(duì)光反射。-瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，提示病情嚴(yán)重，可能累及腦干或存在眼部病變。（四）其他觀察1.皮膚黏膜-觀察皮膚的顏色、溫度、濕度及有無皮疹、出血點(diǎn)、水腫等情況。皮膚蒼白、濕冷可能提示休克；皮膚黃染可能與肝膽疾病或溶血有關(guān)；皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑可能是凝血功能障礙的表現(xiàn)。-對(duì)于長期臥床的患者，要注意觀察皮膚受壓部位有無壓瘡形成，定時(shí)為患者翻身、按摩，保持皮膚清潔干燥。2.排泄物-觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)及有無異味。少尿或無尿可能提示腎功能衰竭；血尿可能與泌尿系統(tǒng)疾病或全身性出血性疾病有關(guān)。-觀察糞便的顏色、性狀及排便次數(shù)。黑便可能提示上消化道出血；腹瀉或便秘可能與消化系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等有關(guān)。二、呼吸道護(hù)理（一）保持呼吸道通暢1.協(xié)助排痰-鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，對(duì)于無力咳嗽的患者，可采用胸部叩擊、震顫等方法促進(jìn)痰液排出。胸部叩擊時(shí)，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩打患者胸壁，每個(gè)部位叩擊1-3分鐘，頻率為120-180次/分。-對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，常用的霧化藥物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀釋痰液、促進(jìn)排痰。2.吸痰-當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、痰液堵塞氣道等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰。吸痰前要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，選擇合適的吸痰管，調(diào)節(jié)好負(fù)壓（一般成人40.0-53.3kPa，兒童＜40.0kPa）。-吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時(shí)間不宜超過15秒，以免引起患者缺氧。吸痰過程中要密切觀察患者的面色、心率、呼吸等變化，如有異常應(yīng)立即停止吸痰并給予相應(yīng)處理。（二）吸氧護(hù)理1.吸氧方式選擇-根據(jù)患者的病情和缺氧程度選擇合適的吸氧方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、呼吸機(jī)輔助呼吸等。對(duì)于輕度缺氧患者，可采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量一般為2-4L/min；對(duì)于中度缺氧患者，可適當(dāng)提高氧流量至4-6L/min；對(duì)于嚴(yán)重缺氧患者，可能需要使用面罩吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。2.吸氧注意事項(xiàng)-保持吸氧裝置通暢，定期檢查吸氧管有無扭曲、堵塞等情況。濕化瓶內(nèi)的蒸餾水要定期更換，防止細(xì)菌滋生。-觀察患者吸氧后的效果，如患者的呼吸、面色、血氧飽和度等是否改善。同時(shí)，要注意避免長時(shí)間高濃度吸氧，以免引起氧中毒。（三）氣管插管及氣管切開護(hù)理1.氣管插管護(hù)理-妥善固定氣管插管，防止其移位或脫出。一般采用膠布或?qū)Ｓ脷夤懿骞芄潭ㄑb置進(jìn)行固定，氣管插管外露長度要做好標(biāo)記，每班進(jìn)行檢查。-保持氣管插管通暢，及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物。氣囊壓力要保持在合適范圍（25-30cmH?O），防止壓力過高損傷氣管黏膜或壓力過低導(dǎo)致漏氣。-觀察患者的呼吸情況，如有無呼吸困難、發(fā)紺等，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。同時(shí)，要注意觀察氣管插管周圍有無滲血、紅腫等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。2.氣管切開護(hù)理-保持氣管切開處傷口清潔干燥，每天更換切口敷料1-2次，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。-氣管內(nèi)套管要定期清洗、消毒，一般每4-6小時(shí)清洗一次，防止痰痂堵塞。清洗后要及時(shí)放回氣管內(nèi)，確保氣道通暢。-觀察氣管切開處有無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。同時(shí)，要注意觀察患者的呼吸情況和痰液的性質(zhì)、量等。三、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理（一）建立靜脈通路1.選擇合適的靜脈-根據(jù)患者的病情、治療需要和血管條件選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺。一般首選上肢靜脈，如貴要靜脈、正中靜脈等，避免在關(guān)節(jié)、受傷、感染等部位穿刺。-對(duì)于需要長期輸液或輸入刺激性藥物的患者，可考慮使用中心靜脈導(dǎo)管，如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、鎖骨下靜脈穿刺置管等。2.靜脈穿刺注意事項(xiàng)-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，穿刺部位要進(jìn)行嚴(yán)格消毒。穿刺時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷血管。穿刺成功后，要妥善固定輸液針頭或?qū)Ч埽乐蛊湟莆换蛎摮觥?觀察輸液部位有無紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)，要根據(jù)患者的病情和藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，避免過快或過慢。（二）心電監(jiān)護(hù)1.電極片粘貼-正確粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片，一般將白色電極片置于右鎖骨中線第2肋間，黑色電極片置于左鎖骨中線第2肋間，紅色電極片置于左腋前線第5肋間，綠色電極片置于右腋前線第5肋間，棕色電極片置于劍突下。-粘貼電極片前要清潔皮膚，去除油脂和污垢，以保證電極與皮膚的良好接觸，減少干擾。2.心電監(jiān)護(hù)觀察-持續(xù)觀察心電圖的波形、心率、心律等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等異常情況。當(dāng)出現(xiàn)異常心電圖時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并記錄心電圖的特征和出現(xiàn)時(shí)間。-同時(shí)，要觀察患者的癥狀和體征，如有無心悸、胸悶、頭暈等，結(jié)合心電圖變化進(jìn)行綜合判斷。（三）抗休克護(hù)理1.補(bǔ)充血容量-快速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充晶體液和膠體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、羥乙基淀粉等。在補(bǔ)液過程中，要密切觀察患者的血壓、心率、尿量等變化，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整補(bǔ)液速度和量。-對(duì)于失血過多的患者，要及時(shí)輸血，輸血前要嚴(yán)格進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，確保輸血安全。2.應(yīng)用血管活性藥物-根據(jù)患者的病情和血壓情況，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等。使用血管活性藥物時(shí)，要注意藥物的濃度、劑量和滴速，密切觀察患者的血壓變化，防止血壓波動(dòng)過大。-同時(shí)，要注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如多巴胺可能引起心律失常、惡心、嘔吐等，去甲腎上腺素可能導(dǎo)致局部組織缺血壞死等，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。四、泌尿系統(tǒng)護(hù)理（一）留置導(dǎo)尿護(hù)理1.導(dǎo)尿管固定-妥善固定導(dǎo)尿管，防止其移位或脫出。一般采用膠布或?qū)Ｓ脤?dǎo)尿管固定裝置將導(dǎo)尿管固定在大腿內(nèi)側(cè)或腹壁上，導(dǎo)尿管的長度要適宜，避免扭曲、受壓。2.保持引流通暢-定期檢查導(dǎo)尿管和引流管有無堵塞、扭曲等情況，確保尿液引流通暢。如發(fā)現(xiàn)尿液引流不暢，可擠壓導(dǎo)尿管或用無菌生理鹽水沖洗膀胱，但要注意沖洗的壓力和量，避免損傷膀胱黏膜。3.預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，每天用碘伏消毒尿道口1-2次，保持尿道口清潔。定期更換尿袋，一般每周更換1-2次。-鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量不少于2000ml，以增加尿量，起到自然沖洗尿道的作用。同時(shí)，要觀察尿液的顏色、性狀和量，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）腎功能監(jiān)測(cè)1.觀察尿量-準(zhǔn)確記錄患者的24小時(shí)尿量，每小時(shí)尿量不少于30ml。少尿或無尿可能提示腎功能衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查和處理。2.監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)-定期抽血檢查血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)，了解患者的腎功能情況。同時(shí)，要觀察患者有無水腫、高血壓等癥狀，結(jié)合腎功能指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。五、消化系統(tǒng)護(hù)理（一）飲食護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估-評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、身高、血清蛋白水平等。根據(jù)患者的病情和身體狀況制定合理的飲食計(jì)劃，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。2.飲食選擇-對(duì)于昏迷患者或不能自主進(jìn)食的患者，可采用鼻飼飲食。鼻飼飲食應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物，如牛奶、豆?jié){、米湯、果汁等，溫度要適宜，一般為38-40℃。-對(duì)于能夠自主進(jìn)食的患者，根據(jù)病情給予相應(yīng)的飲食，如高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，或給予低脂、低鹽、低糖的飲食等。同時(shí)，要注意飲食的衛(wèi)生，避免食用生冷、不潔食物。（二）胃腸減壓護(hù)理1.保持胃管通暢-妥善固定胃管，防止其移位或脫出。定期檢查胃管是否通暢，可通過向胃管內(nèi)注入少量空氣，用聽診器在胃部聽診，判斷胃管是否在胃內(nèi)。-保持胃腸減壓裝置的負(fù)壓吸引，及時(shí)清除胃內(nèi)的氣體和液體，減輕胃腸道的壓力。觀察引流液的顏色、性狀和量，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.口腔護(hù)理-由于胃腸減壓患者不能經(jīng)口進(jìn)食，口腔自潔作用減弱，容易發(fā)生口腔感染。因此，要每天進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔。六、皮膚護(hù)理（一）預(yù)防壓瘡1.評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)-使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，如Braden量表，對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者要增加翻身次數(shù)、使用減壓設(shè)備等。2.定期翻身-對(duì)于長期臥床的患者，要定時(shí)翻身，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止損傷皮膚。3.保持皮膚清潔干燥-每天為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔。及時(shí)清理患者的排泄物和分泌物，避免皮膚長時(shí)間受潮濕刺激。對(duì)于出汗較多的患者，要及時(shí)更換衣物和床單。4.使用減壓設(shè)備-根據(jù)患者的情況選擇合適的減壓設(shè)備，如氣墊床、減壓坐墊等，以減輕皮膚受壓。（二）皮膚損傷處理1.輕度皮膚損傷-對(duì)于皮膚發(fā)紅、破損等輕度皮膚損傷，要保持局部清潔干燥，可涂抹碘伏等消毒劑，防止感染。同時(shí)，要避免繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位。2.嚴(yán)重皮膚損傷-對(duì)于壓瘡等嚴(yán)重皮膚損傷，要根據(jù)傷口的情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。如傷口有感染，要遵醫(yī)囑使用抗生素；對(duì)于較深的傷口，可能需要進(jìn)行清創(chuàng)、換藥等處理，促進(jìn)傷口愈合。七、基礎(chǔ)護(hù)理（一）口腔護(hù)理1.口腔評(píng)估-評(píng)估患者的口腔衛(wèi)生狀況，包括口腔黏膜、牙齦、牙齒等情況。觀察有無口臭、口腔潰瘍、牙齦出血等問題。2.口腔護(hù)理方法-根據(jù)患者的病情和口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理溶液，如生理鹽水、復(fù)方硼砂溶液等。對(duì)于昏迷患者，要使用開口器協(xié)助張口，防止咬傷舌頭。-用棉球或口腔護(hù)理刷按照一定的順序清潔口腔各個(gè)部位，包括牙齒的內(nèi)外側(cè)、舌面、頰黏膜等。操作時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜。（二）眼部護(hù)理1.評(píng)估眼部情況-觀察患者的眼部有無分泌物、紅腫、疼痛等情況。對(duì)于昏迷患者，要注意觀察角膜有無干燥、潰瘍等。2.眼部護(hù)理方法-用生理鹽水棉球輕輕擦拭眼部，清除分泌物。對(duì)于角膜干燥的患者，可遵醫(yī)囑使用眼藥水或眼藥膏，保持角膜濕潤。（三）會(huì)陰部護(hù)理1.保持會(huì)陰部清潔-每天用溫水清洗會(huì)陰部，對(duì)于女性患者要注意從前往后清洗，防止逆行感染。2.留置導(dǎo)尿患者的會(huì)陰部護(hù)理-對(duì)于留置導(dǎo)尿的患者，要特別注意會(huì)陰部的清潔。每天用碘伏消毒尿道口和導(dǎo)尿管周圍，保持局部清潔干燥。八、心理護(hù)理（一）評(píng)估患者心理狀態(tài)1.觀察患者情緒-密切觀察患者的情緒變化，如有無焦慮、恐懼、抑郁等情緒。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，可通過與患者溝通交流，了解其心理感受和需求。2.了解患者心理壓力來源-了解患者心理壓力的來源，如對(duì)疾病的擔(dān)憂、對(duì)治療效果的不確定、對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的焦慮等。（二）心理支持與疏導(dǎo)1.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系-護(hù)士要關(guān)心、體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，給予患者充分的理解和支持。通過與患者的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。2.提供疾病相關(guān)信息-向患者和家屬介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況等相關(guān)信息，讓患者和家屬對(duì)疾病有更全面的了解，減輕其焦慮和恐懼情緒。3.鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病-鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?？梢越榻B成功治療的案例，讓患者看到希望。同時(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練，提高自我護(hù)理能力。九、安全護(hù)理（一）防止墜床和跌倒1.評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)-使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者要采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如加床檔、使用約束帶等。2.環(huán)境安全-保持病房地面干燥、整潔，無障礙物。在衛(wèi)生間、走廊等地方安裝扶手，方便患者行走。3.加強(qiáng)護(hù)理巡視-增加對(duì)患者的護(hù)理巡視次數(shù)，特別是在患者起床、如廁等活動(dòng)時(shí)，要給予協(xié)助，防止墜床和跌倒。（二）防止?fàn)C傷和凍傷1.使用熱水袋和冰袋的注意事項(xiàng)-在使用熱水袋時(shí)，水溫不宜過高，一般不超過50℃，并要用毛巾包裹，避免直