股骨頸骨折科內(nèi)查房范文患者基本信息患者，男性，65歲，因“不慎摔倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)在家中行走時(shí)不慎滑倒，右髖部著地，當(dāng)即感右髖部劇烈疼痛，無法站立及行走。由家人急送我院就診，門診行X線檢查提示“右股骨頸骨折”，遂以“右股骨頸骨折”收住我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制一般。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等其他重大疾病史，無藥物過敏史。體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg。神志清楚，精神稍緊張，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形及壓痛。右下肢呈輕度外旋、短縮畸形，右髖部腫脹不明顯，腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肢端血運(yùn)及感覺正常。輔助檢查1.X線檢查：右髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位片顯示右股骨頸骨折，骨折線清晰，斷端稍有移位，Garden分型為Ⅲ型。2.CT檢查：進(jìn)一步明確骨折的具體情況，顯示骨折累及股骨頸頭下型，骨折塊無明顯粉碎。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，F(xiàn)IB3.0g/L；肝腎功能：ALT25U/L，AST28U/L，BUN6.0mmol/L，Cr85μmol/L；血糖8.5mmol/L；糖化血紅蛋白7.5%；電解質(zhì)：鉀4.0mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。病例匯報(bào)住院醫(yī)師：患者為老年男性，因外傷致右髖部疼痛、活動(dòng)受限入院。結(jié)合X線及CT檢查，診斷為右股骨頸骨折（GardenⅢ型）明確?；颊哂懈哐獕骸?型糖尿病病史，目前血壓、血糖控制一般。入院后給予右下肢皮牽引制動(dòng)，完善相關(guān)檢查，目前已排除手術(shù)禁忌證，擬于明日在硬膜外麻醉下行右人工股骨頭置換術(shù)。上級醫(yī)師提問及分析關(guān)于診斷主任醫(yī)師：對于股骨頸骨折的診斷，除了依靠影像學(xué)檢查，臨床癥狀和體征也非常重要。大家說說，該患者的哪些臨床表現(xiàn)支持股骨頸骨折的診斷？住院醫(yī)師：患者有明確的外傷史，右髖部著地后出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限，右下肢呈輕度外旋、短縮畸形，腹股溝中點(diǎn)壓痛（+），軸向叩擊痛（+），這些臨床表現(xiàn)都高度提示股骨頸骨折。主任醫(yī)師：非常正確。另外，我們在診斷股骨頸骨折時(shí)，還需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷呢？主治醫(yī)師：需要與髖關(guān)節(jié)脫位、股骨粗隆間骨折等疾病相鑒別。髖關(guān)節(jié)脫位一般有強(qiáng)大的暴力外傷史，患肢常呈明顯的畸形，如屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋或外展、外旋畸形，髖關(guān)節(jié)彈性固定，X線檢查可明確診斷。股骨粗隆間骨折患者的疼痛部位主要在大粗隆處，腫脹明顯，瘀斑常見，下肢外旋畸形更為嚴(yán)重，可達(dá)90°，而股骨頸骨折下肢外旋一般在45°-60°，通過X線檢查也可以進(jìn)行鑒別。主任醫(yī)師：很好。鑒別診斷對于準(zhǔn)確判斷病情至關(guān)重要，大家一定要牢記這些疾病的特點(diǎn)。關(guān)于治療方案主任醫(yī)師：該患者診斷為右股骨頸骨折（GardenⅢ型），我們選擇了人工股骨頭置換術(shù)作為治療方案。大家說說，選擇這個(gè)手術(shù)方案的依據(jù)是什么？住院醫(yī)師：患者為老年男性，年齡較大，股骨頸骨折GardenⅢ型，骨折移位明顯，股骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重，愈合可能性小，而且患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長期臥床容易引發(fā)肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。人工股骨頭置換術(shù)可以早期恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少臥床時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主任醫(yī)師：回答得很全面。人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的常用方法之一，但并不是所有患者都適合。那么，人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些呢？主治醫(yī)師：適應(yīng)證包括：①年齡一般在60-75歲以上的老年人，且全身狀況能耐受手術(shù)；②股骨頸頭下型骨折，GardenⅢ、Ⅳ型；③陳舊性股骨頸骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死；④髖關(guān)節(jié)原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，疼痛嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量。禁忌證包括：①全身情況差，不能耐受手術(shù)，如存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；②髖關(guān)節(jié)周圍存在感染病灶；③神經(jīng)源性髖關(guān)節(jié)功能障礙；④預(yù)期壽命較短，不能配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。主任醫(yī)師：正確。在選擇手術(shù)方案時(shí)，我們一定要綜合考慮患者的年齡、骨折類型、身體狀況等因素，權(quán)衡手術(shù)的利弊，為患者選擇最適合的治療方法。另外，對于該患者的基礎(chǔ)疾病，我們在圍手術(shù)期應(yīng)該如何處理呢？住院醫(yī)師：對于高血壓，我們要繼續(xù)讓患者規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，密切監(jiān)測血壓變化，將血壓控制在140/90mmHg左右。對于糖尿病，要調(diào)整降糖藥物的劑量，控制血糖在7-10mmol/L之間，同時(shí)監(jiān)測血糖變化，避免低血糖的發(fā)生。術(shù)前還要進(jìn)行全面的評估，包括心電圖、心臟超聲、肺功能等檢查，以了解患者的心、肺功能情況。主任醫(yī)師：非常好。圍手術(shù)期基礎(chǔ)疾病的管理對于手術(shù)的成功和患者的預(yù)后至關(guān)重要。我們要與相關(guān)科室密切協(xié)作，共同制定合理的治療方案，確?；颊吣軌虬踩囟冗^手術(shù)期。關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施主任醫(yī)師：任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，人工股骨頭置換術(shù)也不例外。大家說說，該手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)哪些風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)該如何預(yù)防？住院醫(yī)師：手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括：①出血：術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)大量出血，我們要在術(shù)前備足血源，術(shù)中仔細(xì)止血，必要時(shí)使用止血藥物。②感染：術(shù)后感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，我們要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后保持傷口清潔干燥，定期換藥。③假體松動(dòng)、脫位：術(shù)后患者過早活動(dòng)、不正確的體位等都可能導(dǎo)致假體松動(dòng)、脫位，我們要指導(dǎo)患者正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋等動(dòng)作。④深靜脈血栓形成：老年患者、長期臥床等因素容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，我們要鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，如低分子肝素鈣等。主任醫(yī)師：分析得很全面。對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們要做到心中有數(shù)，提前采取有效的預(yù)防措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練也非常重要，大家說說，該患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)該如何制定？主治醫(yī)師：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要遵循循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后第1-2天，主要進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。術(shù)后第3-7天，在保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，逐漸增加髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍，如髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展等活動(dòng)。術(shù)后1-2周，患者可以在助行器的輔助下逐漸下地站立、行走，但要避免髖關(guān)節(jié)過度負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，要避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋等動(dòng)作，防止假體脫位。同時(shí)，要定期復(fù)查X線片，觀察假體的位置和愈合情況。護(hù)理問題及措施護(hù)士長：在護(hù)理方面，我們要關(guān)注患者的多個(gè)方面。首先是心理護(hù)理，患者因骨折受傷，行動(dòng)不便，加上對手術(shù)的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。我們要主動(dòng)與患者溝通，向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性、安全性和術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在疼痛護(hù)理方面，術(shù)后患者會(huì)有不同程度的疼痛，我們要評估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施。輕度疼痛可以通過心理安慰、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解；中度疼痛可以遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥；重度疼痛則需要使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。同時(shí)，要注意觀察止痛藥物的不良反應(yīng)。皮膚護(hù)理也至關(guān)重要。患者長期臥床，容易發(fā)生壓瘡。我們要保持患者皮膚清潔干燥，定時(shí)為患者翻身、拍背，使用氣墊床等減壓設(shè)備，避免局部皮膚長期受壓。飲食護(hù)理方面，要給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。康復(fù)護(hù)理要嚴(yán)格按照康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行。護(hù)士要指導(dǎo)患者正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，監(jiān)督患者訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率，確保康復(fù)訓(xùn)練的效果。同時(shí)，要注意觀察患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中的反應(yīng)，如有不適及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。討論總結(jié)主任醫(yī)師：通過今天的查房，我們對該患者的病情有了更全面的了解，也明確了治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施、護(hù)理要點(diǎn)和康復(fù)訓(xùn)練方案。在治療過程中，我們要密切關(guān)注患者的病情變化，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，做好圍手術(shù)期的管理，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者