1、直腸癌的圍手術(shù)護(hù)理 直腸癌（rectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌，是大腸癌的最常見部分（占65左右）。男性較多見,男女之比為2-3:1，直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食和生活方式，是癌癥的禍根。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結(jié)腸癌被統(tǒng)稱為大腸癌。 直腸癌病因直腸癌病因 到當(dāng)前為止仍然不十分明了，不過多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān)。1直腸慢性炎癥：如慢性潰瘍性結(jié)腸炎。2.直腸腺瘤癌變。3.飲食與致癌物質(zhì)：一般認(rèn)為可能與動(dòng)物脂肪的代謝產(chǎn)物、細(xì)菌分解產(chǎn)物以及由于低纖維素飲食狀態(tài)下，腸蠕動(dòng)減慢，腸道的毒素吸收增加等因素有關(guān)。

2、4.遺傳因素：除了家族性息肉病或潰瘍性結(jié)腸炎惡變的引起的結(jié)直腸癌患者外，在其他結(jié)直腸癌患者中，約有510%的患者有明顯的家族腫瘤史，統(tǒng)稱為遺傳性非家族息肉病性結(jié)直腸癌（Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC），又稱Lynch綜合征。家族性大腸息肉癥(鏡下)高蛋白高蛋白高脂肪高脂肪低低纖維的飲食習(xí)慣會(huì)纖維的飲食習(xí)慣會(huì)增加直增加直腸腸癌的危癌的危險(xiǎn)險(xiǎn)1.攝取太多的肉類及脂肪會(huì)使腸道內(nèi)膽汁酸增加腸道中的細(xì)菌會(huì)將膽汁酸代謝成致癌物質(zhì)；2.過量的脂肪蛋白質(zhì)一部份會(huì)成為有害細(xì)菌的養(yǎng)料；3.低纖維的飲食容易造成便秘增加糞便滯留在腸內(nèi)的時(shí)間也就增加致癌

3、物質(zhì)與腸道細(xì)胞接觸的時(shí)間；4.有害物質(zhì)的產(chǎn)量變多排出卻變得困難 致癌的風(fēng)險(xiǎn)自然而然地就大幅上升。吃足夠的植物性食品不但含有豐富的膳食纖維加快腸蠕動(dòng)，使腸道的毒素吸收減少，還有充足的抗氧化營養(yǎng)素（維生素CE與-胡蘿卜素等）這些營養(yǎng)素可以捕捉自由基保護(hù)細(xì)胞也有助于調(diào)理免疫機(jī)能與抗癌。 病理類型 一 大體分型 腫塊型、浸潤型、 潰瘍型（多見，50%以上）。 二 組織學(xué)分型 腺癌（大多數(shù)）、其次粘液腺癌、 印戒細(xì)胞癌、 未分化癌、 鱗癌等。 直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn)直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn) 直腸癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散有什么特點(diǎn)？ 一、直接侵潤癌腫首先直接向腸管周圍及向腸壁深層浸潤性生長(zhǎng),向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較晚 。 二、淋

4、巴轉(zhuǎn)移是主要的轉(zhuǎn)移途徑，一般沿淋巴回流途徑轉(zhuǎn)移。直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。 三、血行轉(zhuǎn)移 多沿著門靜脈轉(zhuǎn)移至肝，也可經(jīng)直腸下靜脈轉(zhuǎn)移至肺。 四、種植轉(zhuǎn)移 較少見，上段直腸癌偶有發(fā)生。便血了 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 直腸癌早期可無明顯癥狀,至癌腫增大,發(fā)生潰瘍或感染時(shí),則出現(xiàn)明顯癥狀。 （一）直腸刺激癥狀 便意頻繁、排便習(xí)慣改變、里急后重、排便不暢感，晚期有下腹痛。 （二）腸腔狹窄癥狀 癌腫侵犯致腸腔狹窄，初時(shí)大便變形變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不完全腸梗阻表現(xiàn)。 （三）癌腫破潰感染癥狀 大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。 晚期可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移累及臟器的癥狀，如轉(zhuǎn)

5、移至肝臟，可有腹水、黃疸、肝大、消瘦等，轉(zhuǎn)移至膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿急或排尿困難等。 臨床診斷臨床診斷 對(duì)直腸癌的診段必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。檢查應(yīng)循由簡(jiǎn)到繁的步驟進(jìn)行。 （一）大便潛血試驗(yàn)。（二）直腸指檢 是診斷直腸癌最重要的方法。約90%的直腸癌尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。（二）直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查 直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法。(三) 病理學(xué)檢查 是直腸癌確診的主要依

6、據(jù)。由于直腸癌手術(shù)常涉及改道問題，影響患者生存質(zhì)量，為避免誤診誤治，術(shù)前或術(shù)中一定要取得病理學(xué)檢查的結(jié)果，以指導(dǎo)治療。絕對(duì)不要輕易挖除肛門。（四）影像學(xué)檢查 如鋇劑灌腸、纖維腸鏡檢查、CT檢查、 B超檢查等。（五）腫瘤標(biāo)記物檢查 在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)有意義的是癌胚抗原（CEA）。彎腰前俯位 膝胸位 側(cè)臥位 治療治療（一）手術(shù)治療 分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術(shù) 手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。（1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，腹部作永久性結(jié)腸造口（人工

7、肛門），會(huì)陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣711cm的早期直腸癌。2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除。 （二）化學(xué)治療 化療在直腸癌綜合治療中是除外科治療后又一重要治療措施。 （三）放射治療 放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)、中藥相結(jié)合的

8、綜合治療和單純放射治療兩種。 （四）中藥治療 中醫(yī)中藥治癌可減輕病人的癥狀和痛苦，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，降低癌癥的死亡率。 切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜血管及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛管及周圍約5cm的直徑皮膚皮下組織，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。切除的手術(shù)標(biāo)本護(hù)護(hù) 理理 一 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理： 術(shù)前對(duì)病人心理狀況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受性、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能。親屬對(duì)手術(shù)的看法是否支持、關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力。術(shù)前病人常見的心理問題：夸大手術(shù)的危險(xiǎn)性；不理解麻醉的過程；不知道疼痛的程度；對(duì)預(yù)后悲觀。解決這些問題最有效的方法是消除未知，增強(qiáng) 病

9、人的控制感。進(jìn)行術(shù)前教育，安排病人參加娛樂活動(dòng)都可以達(dá)到較好效果。需作永久性人工肛門時(shí)，會(huì)給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，病人承受的打擊更大，會(huì)使病人自我形象受損及對(duì)生活工作失去信心，有的甚至拒絕手術(shù)。護(hù)士應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。讓病人了解造口的部位、功能及護(hù)理知識(shí)，雖然造口會(huì)給病人生活帶來不便，但如處理得當(dāng)，仍能正常生活。尋求社會(huì)支持，增強(qiáng)病人信心。 2 飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 宜進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食，以增加機(jī)體的抵抗力；忌辛辣、堅(jiān)硬食物，減少對(duì)腸道的刺激。 必要時(shí)給予輸血。 3 腸道準(zhǔn)備 可清

10、潔腸道，減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，有利于吻合口愈合，增加手術(shù)的成功率。腸道準(zhǔn)備包括調(diào)節(jié)飲食、 服用瀉劑、 灌腸、 口服抗生素等。（1）飲食的控制 術(shù)前2天給足夠的流質(zhì)，45餐/日，量約300500ml，如稀飯、蒸蛋、菜湯、藕粉等，以減少糞便，清潔腸道，有梗阻的病人應(yīng)禁食。（2）抗生素的應(yīng)用術(shù)前3天口服滅滴靈、慶大霉素等，3次/日，飯后服用。其作用是抑制腸道細(xì)菌、預(yù)防術(shù)后感染。由于腸道在使用抑菌劑時(shí)對(duì)維生素K吸收障礙，故同時(shí)要口服或肌注維生素K。（3）緩瀉劑的使用在無梗阻的情況下，術(shù)前晚需口服蓖麻油或硫酸鎂等緩瀉劑。（4）機(jī)械性準(zhǔn)備術(shù)前晚8：00和術(shù)晨6：00清潔灌腸，直至無糞渣為止，灌腸時(shí)

11、病人左側(cè)臥位，中途有腹脹或便急時(shí)，囑其作深呼吸。灌畢不宜立即排便，保留1015分鐘。灌腸途中，如出現(xiàn)劇烈腹痛、面色蒼白、出冷汗等，要及時(shí)報(bào)告護(hù)士，立即停止操作并處理。 近年來采用甘露醇行術(shù)前腸道準(zhǔn)備代替瀉劑或灌腸，效果較好。術(shù)前一天午后0.5-2小時(shí)內(nèi)將20%甘露醇500毫升稀釋至1500毫升口服。 對(duì)于有腸道梗阻的病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)，直腸癌腸腔有狹窄時(shí)，應(yīng)選擇粗細(xì)合適的肛管，在直腸指檢引導(dǎo)下，插入狹窄病變以上的腸腔作灌腸。高位直腸腫瘤禁用高壓灌腸，防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。 4 陰道沖洗女性病人為減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染，在術(shù)前晚及術(shù)晨要進(jìn)行陰道沖洗。 5 胃腸減壓術(shù)晨插胃管行胃腸減壓。 6 泌

12、尿道準(zhǔn)備術(shù)晨留置氣囊導(dǎo)尿管，防止術(shù)中誤傷輸尿管或膀胱；同時(shí)防止直腸癌術(shù)后膀胱后傾導(dǎo)致尿潴留或因麻醉、手術(shù)刺激盆腔神經(jīng)引起反射性抑制而致排尿困難，一般于術(shù)后7天拔除。 7 測(cè)量生命體征并做好記錄，注意有無異常。檢查皮膚及胃腸道準(zhǔn)備。準(zhǔn)確及時(shí)給予麻醉前用藥。 8 教會(huì)病人深呼吸、咳嗽、翻身及肢體活動(dòng)方法。 纖維結(jié)腸鏡檢查的護(hù)理纖維結(jié)腸鏡檢查的護(hù)理 1 檢查前3天進(jìn)軟食，檢查前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日早餐禁食。如下午檢查，午餐可進(jìn)流質(zhì)軟食。 2 檢查前1天，睡前口服蓖麻油30ml或番瀉葉沖服，檢查前1-2小時(shí)行清潔灌腸，直至灌出液澄清為止。3 術(shù)前15-30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑。 向病人解釋目的、意義及注

13、意事項(xiàng)等解除顧慮，取得檢查中的配合。 4 當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行插入窺鏡時(shí)（由于結(jié)腸壁較?。瑧?yīng)觀察病人的脈搏、面色及有無劇烈腹痛，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。防止發(fā)生腸穿孔、脾破裂、腸系膜撕裂及心跳驟停等并發(fā)癥。 5 檢查結(jié)束后，囑病人去廁所排氣。6 檢查后2小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，可進(jìn)少渣飲食；觀察有無便血、腹痛或發(fā)熱，3天內(nèi)不宜做鋇灌腸檢查，以防穿孔。各種導(dǎo)管 二 術(shù)后護(hù)理 1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，一般每1530min測(cè)量脈搏、血壓、呼吸一次，至少連續(xù)6次，直至生命體征平穩(wěn)。后可改為每60min測(cè)量一次。逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。同時(shí)注意病人的一般情況、滲血情況及造瘺口血運(yùn)是否良好。 2 多種管道的護(hù)理病人同時(shí)有胃管

14、、尿管、氧氣管、腹腔引流管或會(huì)陰部引流管，要注意維持管道的正確位置，保持通暢，注意無菌操作，每日觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；按需要進(jìn)行特殊護(hù)理，如沖洗尿道口等；不過久留置各種引流。胃管放置2-3天，導(dǎo)尿管放置2周左右。 3 體位麻醉未清醒前取側(cè)臥或仰臥位，頭偏向一側(cè)。腰麻病人術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，硬膜外麻醉病人平臥46小時(shí)。麻醉清醒后6小時(shí)，血壓平穩(wěn)者取半臥位，以利于引流。人工肛門術(shù)后，應(yīng)向人工肛門側(cè)側(cè)臥，以防止大便或腸液流出污染腹部切口。 4 飲食 （1）禁食34天，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣（人工肛門排氣是指有氣泡從造瘺口溢出）后，可進(jìn)流食，1周后進(jìn)半流食，兩周左右可進(jìn)容易消化的少渣普食，

15、以減輕腸道負(fù)擔(dān)，利于吻合口的愈合。禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。哇!好舒服耶半臥位有利于引流 （2）為了防止人工肛門排出大便有惡臭，病人宜吃酸奶、藕粉等食物，避免蛋、蒜、蔥、蝦等食物，以防止食物消化吸收后產(chǎn)生臭氣。 5 活動(dòng) 早期鼓勵(lì)病人深呼吸 、咳嗽 、翻身和床上作肢體活動(dòng)，術(shù)后一周可離床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量。 6 會(huì)陰部傷口的護(hù)理術(shù)后會(huì)陰部傷口感染或裂開時(shí)，可用1：5000高錳酸鉀作溫水坐浴，2/日，坐浴后更換敷料。利于減輕或消除會(huì)陰及肛門部的充血、炎癥、水腫和疼痛，保持清潔舒適，預(yù)防傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。 7 人工肛門的護(hù)理 （1）局部皮膚護(hù)理：造口開放前，用凡士林紗條或生理鹽水紗條

16、外敷造口，滲濕后及時(shí)更換。術(shù)后23天開放結(jié)腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏，以防止排出的大便浸漬皮膚而出現(xiàn)皮炎。待糞便成形有規(guī)律時(shí)，可只用清水洗凈皮膚，保持干燥。 （2）換袋方法：由于人工肛門無正常肛門的收縮功能，初期排便無感覺，不能控制，故使用人工肛門袋。換袋時(shí)，宜取坐位，袋內(nèi)積糞要及時(shí)傾倒清洗，避免感染，減少臭氣；取肛袋時(shí)，應(yīng)從上環(huán)輕掀起，防止損傷皮膚。備3-4個(gè)造口袋更換。 （3）大便成形及養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣后，病人就可以在每天排便后用棉墊將造瘺口蓋好，用繃帶固定。 （4）擴(kuò)肛護(hù)理方法 人工肛門開放1周后，應(yīng)開始擴(kuò)肛，以松弛肛周肌肉，保持人工肛門通暢，避免因腹

17、肌收縮及腸管回縮引起肛門狹窄，致排便困難。其方法為：戴手套用食指伸入肛門內(nèi)4cm左右，12分鐘/次，1/日，插入手指時(shí)，切勿粗暴過深，防止腸穿孔；擴(kuò)肛時(shí)，可張口呵氣，防止增加腹壓。 （5）飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生,避免進(jìn)食刺激性氣味或脹氣食物,避免服用引起便秘的食物. ( 6 )預(yù)防并發(fā)癥 觀察腸造口黏膜的血液循環(huán),腸造口有無回縮,出血及壞死,觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等梗阻癥狀。 （7）幫助病人正視腸造口，并參與造口的護(hù)理，鼓勵(lì)病人說出自己的感受，注意病人的隱私。結(jié)腸造口的護(hù)理術(shù)后飲食指導(dǎo) 接受直腸手術(shù)后短期間須注意身體調(diào)養(yǎng)外，與手術(shù)前一樣仍可從事各種交際活動(dòng)，一般在術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，由少量、細(xì)切的低渣飲食逐步轉(zhuǎn)為一般的飲食，以免過度刺激腸道蠕動(dòng)。 以均衡均衡飲飲食食為基楚并避免油炸或易脹氣食物。 采取少量多餐少量多餐的進(jìn)餐方式，避免暴飲暴食。 可烹調(diào)后再將食物食物切細(xì)切細(xì)，避免進(jìn)食大塊食物。 充分咀嚼充分咀嚼直到食物成糊狀再吞咽。 適適量量補(bǔ)補(bǔ)充水