1、腸內營養(yǎng)的定義：指經胃腸道提供代謝需要營養(yǎng)基質及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式ICU患者腸內營養(yǎng)的護理 營養(yǎng)支持途徑的改變： 20世紀70年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時首選靜脈營養(yǎng)” 20世紀80年代 “當病人需要營養(yǎng)支持時首選周圍靜脈營養(yǎng)” 20世紀90年代 “當腸道有功能且能安全使用它” 當前 “全營養(yǎng)支持 腸內首選腸內外聯合應用” 對腸道屏障功能的認識促進腸內營養(yǎng)發(fā)展：1、粘膜屏障 粘膜細胞間緊密連接部 粘膜細胞間淋巴細胞2、免疫屏障 腸腔內分泌免疫球蛋白A 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結 腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細胞3、生物屏障 胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌腸粘膜屏障障礙的危害

2、： 腸粘膜屏障障礙 腸道內毒素、細菌易位 淋巴、門靜脈系統(tǒng) SIRS,SEPSIS （膿毒癥、全身炎癥反應） MODS（多臟器功能衰竭） 腸粘膜屏障功能的保護需要腸內營養(yǎng)供應營養(yǎng)（70%營養(yǎng)由腸內營養(yǎng)提供30%由動脈血供應）： 腸粘膜細胞需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。腸粘膜具有激素分泌功能，腸外營養(yǎng)不具有這些作用，因此，為維護腸粘膜屏障功能，腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢： 利于恢復腸蠕動功能 促進胃腸道激素的分泌 維護腸道屏障功能 利于腸襻組織的康復 促進蛋白質合成 改善腸-膽功能 免疫功能的調控 可減少細菌易位 可改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 符合生理吸收過程 安全、經濟、方便

3、長期腸外營養(yǎng)的不足： 擱置腸道損害腸道粘膜屏障 易發(fā)生導管相關性感染 易出現內環(huán)境代謝紊亂 不符合生理吸收過程ICU危重患者的代謝變化： 高代謝：應激狀態(tài)下機體耗能增多 高分解：蛋白質分解，尿氮，出現負氮平衡 糖代謝紊亂：胰島素抵抗，出現高血糖 脂肪代謝紊亂：糖類物質利用下降，脂肪被動用為供能成分 對于危重患者在胃腸道功能允許情況下，腸內營養(yǎng)支持應在入院后第一個24-48小時內開始，并在以后的48-72小時達到預期量。早期腸內營養(yǎng)能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。熱量的選擇：1、早期（應激期1W）20-25kcal/kg/d2、中期（穩(wěn)定期2W）30-35kcal/kg/d 腸內營

4、養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻、腸道缺血、上消化道出血、嚴重吸收障礙、腸穿孔、嚴重的腸道擴張。腸內營養(yǎng)的途徑選擇： 口服： 管飼：經鼻胃管喂養(yǎng) 經鼻十二指腸管或鼻空腸管喂養(yǎng) 經皮內鏡下胃造瘺 經皮內鏡下空腸造瘺 腸內營養(yǎng)的途徑選擇：腸內營養(yǎng)的途徑選擇誤吸風險無有鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸造口經皮內鏡下胃造口EN時間大于6周EN時間小于6周腸內營養(yǎng)的輸注方式分三種: 大劑量分次鼻飼：每日數次，小于200ml/次 間歇滴注：按患者用餐時間約1小時輸注500ml 持續(xù)滴注：適用鼻飼營養(yǎng)泵勻速輸注 三種輸注方式比較：輸注方式優(yōu)點缺點適用大劑量分次鼻飼操作簡單易出現胃潴留、腹瀉、工作量大、難以給予足量

5、營養(yǎng)液僅適用于留置鼻胃管或胃造瘺患者間歇滴注操作簡單腹瀉、惡心嘔吐及胃潴留風險更高使用于需要鼻飼的患者持續(xù)滴注胃腸并發(fā)癥最少、營養(yǎng)吸收及耐受性好患者活動減少危重患者、腸造口患者腸內營養(yǎng)調整：GRV指胃殘留量 1、首日：500ml，20ml/h，回抽胃管Q4h 2、GRV100ml，注回，次日起加20ml/h； 3、GRV200ml，遺棄，減20ml/h，并使用胃動力藥； 4、GRV在100-200ml之間，速度不變，并加用 胃動力藥； 5、最大速度為100-125ml/h腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥及護理EN并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥機械并發(fā)癥感染并發(fā)癥：誤吸 誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻

6、的物質從咽進入氣管的過程這些物質是固體或液體 心律加快伴嘔吐 氣道發(fā)現胃內容物 肺部啰音增伴氣促癥狀 血氧飽和度下降臨床表現誤吸原因包括： 胃潴留 體位不當或體位變換 營養(yǎng)液輸注過快 吸痰和插管等刺激引發(fā)嘔吐 插管氣囊管理不當（漏氣、破裂）誤吸危害：輕者引起咳嗽、支氣管痙攣、肺炎 重者引起ARDS、肺膿腫、膿胸甚至死亡如何防誤吸？ 體位：在病情允許情況下取半臥位，常規(guī)抬高床頭30-45度 定期監(jiān)測胃內殘留量：Q4h回抽喂養(yǎng)管（最大胃殘留量50-150ml） 反流風險大的高危患者及早留置鼻胃十二指腸管或空腸造口 胃潴留患者早期使用促胃動力藥 持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)可減低胃殘留量，減低反流風險 喂養(yǎng)

7、前需確認喂養(yǎng)管道的位置胃腸道并發(fā)癥（腹瀉）腹瀉常見原因和措施1原因措施輸入速度過快減少或控制輸入速速輸入總量過多每小時增加20ml，每天增加20ml/h濃度過高稀釋后輸注溫度過低調節(jié)房間溫度或使用加熱器營養(yǎng)液污染每天更換營養(yǎng)泵管、營養(yǎng)液打開8h內用完，冰箱內保存不超24h、喂養(yǎng)前后沖洗管道營養(yǎng)液滲透壓過高合理滲透壓為300-500mosmol/l膳食纖維缺乏增加膳食纖維含量低鈉監(jiān)測患者每天鈉的出入，保持體液平衡低蛋白血癥糾正低蛋白后或配合PN抗生素菌落失調時家用腸道益生菌乳糖不耐受選用低乳糖成分的營養(yǎng)液消化吸收不良選用短肽類或氨基酸類腸內營養(yǎng)制劑胃腸道炎癥治療感染恢復腸道功能高血糖檢查代謝情況

8、，強化胰島素治療腹瀉原因及措施2機械并發(fā)癥 粘膜損傷：操作時或置管后對局部組織的 壓迫而引起粘膜水腫、糜爛或壞死。 喂養(yǎng)管堵管： 喂養(yǎng)管脫出： 喂養(yǎng)管道堵塞原因和措施原因措施未定期沖管管飼前后沖洗喂養(yǎng)管持續(xù)經泵輸注時Q4h沖洗喂養(yǎng)管用碳酸氫鈉沖洗，無效時更換導管喂養(yǎng)管管徑過小改用CH10喂養(yǎng)管營養(yǎng)液過于粘稠用CH10喂養(yǎng)管Q2h沖洗喂養(yǎng)管(脈沖式沖管比直沖效果好）磨碎的藥物改用液體藥物替代堵管的處理：第一步用5ml空針抽吸溫開水沖管第二步用空針盡量把管道中參與的營養(yǎng)液抽吸出來第三步用碳酸氫鈉盡量打入管道中第四步等待30-60min第五步如果未成功，繼續(xù)重復以上步驟用注射器試行向外負壓抽取胃內容物（而不是向內推注） 盡量不要用導絲插入導管內疏通管腔，以免引起喂養(yǎng)管破裂。喂養(yǎng)管脫出： 原因：置管位置不當、患者咳嗽、自行拔出 措施：確認管道位置、通過測胃內容物PH判斷管道深度代謝并發(fā)癥 高血糖：高血糖： 常見于處于高代謝狀態(tài)的患者、接受高碳酸化合 物喂養(yǎng)及接受皮質激素治療的患者。措施： 1.做好