醫(yī)院輸血委托協(xié)議書模板甲方（委托方）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]年齡：[甲方年齡]身份證號：[甲方身份證號]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（受托方）：醫(yī)院名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[醫(yī)院法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[許可證號]鑒于甲方因醫(yī)療需要，需進行輸血治療，特委托乙方為其辦理輸血相關(guān)事宜。根據(jù)《中華人民共和國民法典》以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、委托事項甲方委托乙方為其進行輸血治療，具體包括但不限于以下服務(wù)：1.血液采集與檢測：乙方負(fù)責(zé)按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，從合法的血站獲取符合質(zhì)量要求的血液，并對所獲取的血液進行必要的檢測，確保血液的安全性和適用性。2.輸血前評估：乙方安排專業(yè)的醫(yī)護人員對甲方的身體狀況進行全面評估，以確定甲方是否適合輸血以及所需的血液品種、數(shù)量和輸血方式。3.輸血操作：由乙方具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員按照輸血操作規(guī)程為甲方進行輸血治療，并在輸血過程中密切觀察甲方的反應(yīng)，及時處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。4.輸血后監(jiān)測：在輸血結(jié)束后，乙方對甲方進行必要的監(jiān)測和觀察，以確保輸血治療的效果和甲方的安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.知情權(quán)：甲方有權(quán)了解輸血治療的必要性、可能存在的風(fēng)險、費用等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實告知。2.選擇權(quán)：在符合醫(yī)學(xué)指征的情況下，甲方有權(quán)選擇是否接受輸血治療以及選擇合適的血液品種。3.監(jiān)督權(quán)：甲方有權(quán)對乙方的輸血服務(wù)過程進行監(jiān)督，對不符合規(guī)范的行為提出意見和建議。4.獲得賠償權(quán)：若因乙方的過錯導(dǎo)致甲方在輸血過程中受到損害，甲方有權(quán)依法獲得相應(yīng)的賠償。（二）甲方義務(wù)1.如實告知：甲方應(yīng)如實向乙方提供自己的病史、過敏史、家族病史等與輸血治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛假陳述。2.配合治療：甲方應(yīng)積極配合乙方的輸血治療安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按照醫(yī)護人員的指導(dǎo)進行治療和護理。3.支付費用：甲方應(yīng)按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)及時支付輸血治療相關(guān)的費用，包括血液費用、檢測費用、操作費用等。（三）乙方權(quán)利1.合理收費權(quán)：乙方有權(quán)按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的收費項目，向甲方收取輸血治療相關(guān)的費用。2.醫(yī)療處置權(quán)：乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，決定是否進行輸血治療以及采取何種輸血方式，并在輸血過程中根據(jù)實際情況進行必要的醫(yī)療處置。3.資料使用權(quán)：乙方有權(quán)在醫(yī)療需要的范圍內(nèi)使用甲方的病歷資料、檢驗報告等相關(guān)信息，但應(yīng)嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，不得泄露甲方的隱私。（四）乙方義務(wù)1.提供合格服務(wù)：乙方應(yīng)按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，為甲方提供安全、有效的輸血治療服務(wù)，確保血液的質(zhì)量和輸血操作的規(guī)范。2.告知義務(wù)：乙方應(yīng)向甲方充分說明輸血治療的必要性、可能存在的風(fēng)險、替代治療方案等相關(guān)信息，并取得甲方或其授權(quán)代理人的書面同意。3.保密義務(wù)：乙方應(yīng)對甲方的個人信息、病情資料等予以保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方披露。4.應(yīng)急處理義務(wù)：在輸血過程中，若出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他緊急情況，乙方應(yīng)立即采取有效的應(yīng)急措施進行處理，并及時向甲方或其授權(quán)代理人通報情況。三、費用及支付方式1.費用標(biāo)準(zhǔn)：輸血治療相關(guān)的費用按照乙方的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體費用包括但不限于血液費用、檢測費用、操作費用、監(jiān)護費用等。乙方應(yīng)在輸血治療前向甲方提供詳細的費用清單。2.支付方式：甲方應(yīng)在乙方通知的時間內(nèi)，按照以下方式支付費用：現(xiàn)金支付：甲方可以在醫(yī)院收費處直接支付現(xiàn)金。銀行卡支付：甲方可以使用銀行卡在醫(yī)院收費處進行刷卡支付。其他支付方式：如符合醫(yī)院規(guī)定的其他支付方式，甲方也可選擇使用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實告知相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確判斷甲方的輸血需求或引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.若甲方未按照乙方的要求配合治療，影響輸血治療的效果或?qū)е虏涣己蠊?，甲方?yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。3.若甲方未按照約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停輸血治療，并追究甲方的違約責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進行輸血治療，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下接受輸血治療并受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方泄露甲方的個人信息或病情資料，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、爭議解決1.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.若協(xié)商不成，雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字