保險合同免責協(xié)議書范本甲方（保險人）：名稱：[保險人全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（投保人/被保險人）：姓名：[姓名]身份證號：[具體號碼]地址：[詳細地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲乙雙方就[保險產(chǎn)品名稱]保險事宜簽訂了編號為[具體編號]的保險合同（以下簡稱“主合同”），為明確雙方在特定情形下的權(quán)利義務(wù)，避免不必要的糾紛，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下免責協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述（一）保險產(chǎn)品概述主合同所涉及的保險產(chǎn)品為[保險產(chǎn)品名稱]，該保險旨在為乙方提供[具體保險保障范圍，如意外傷害保障、疾病醫(yī)療保障等]。保險期間自[起始日期]零時起至[結(jié)束日期]二十四時止。保險金額為人民幣[X]元。（二）免責事項范圍1.因下列原因造成被保險人的損失或傷害，保險人不承擔給付保險金的責任：投保人、被保險人或受益人的故意行為，包括但不限于故意自傷、自殺（但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外）、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施。被保險人從事違法、違規(guī)活動，如參與走私、販毒、搶劫等犯罪行為期間發(fā)生的事故。被保險人醉酒、服用毒品、管制藥物或未遵醫(yī)囑使用處方藥導致的傷害或疾病。被保險人未按照主合同約定如實告知健康狀況、職業(yè)等重要信息，且該不實告知影響了保險人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的決定。2.對于以下情形導致的費用支出，保險人不予承擔：被保險人進行美容整形手術(shù)、非因意外傷害導致的牙科治療、視力矯正等非必要性醫(yī)療行為產(chǎn)生的費用。被保險人在戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂、武裝叛亂、恐怖活動期間發(fā)生的保險事故所導致的損失。被保險人從事高風險運動，如跳傘、攀巖、潛水、賽車等（若主合同未特別約定承保此類高風險運動）過程中發(fā)生的意外傷害。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與保險相關(guān)的信息，包括但不限于被保險人的健康狀況、職業(yè)、過往病史等。在發(fā)現(xiàn)乙方存在故意隱瞞重要信息或不實告知的情況時，有權(quán)解除主合同，并按照相關(guān)規(guī)定處理已收取的保險費。對于免責事項范圍內(nèi)的保險事故，有權(quán)拒絕承擔給付保險金的責任，并及時通知乙方。2.義務(wù)在簽訂本免責協(xié)議前，應當向乙方明確說明免責事項的內(nèi)容，確保乙方充分理解免責條款的含義和法律后果。對于乙方提供的信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。在收到乙方的保險金給付申請后，按照主合同和本免責協(xié)議的約定及時進行審核，并在規(guī)定的時間內(nèi)作出是否給付保險金的決定。若拒絕給付，應當向乙方說明理由。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照主合同和本免責協(xié)議的約定履行義務(wù)。在對免責事項的理解存在疑問時，有權(quán)要求甲方進行解釋和說明。若認為甲方拒絕給付保險金的決定不合理，有權(quán)提出異議，并通過合法途徑維護自己的權(quán)益。2.義務(wù)如實向甲方提供與保險相關(guān)的所有重要信息，不得隱瞞或虛假陳述。按照主合同的約定按時足額繳納保險費。在發(fā)生保險事故后，及時通知甲方，并按照甲方的要求提供與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本免責協(xié)議的約定向乙方明確說明免責事項的內(nèi)容，導致乙方在不知情的情況下遭受損失，甲方應當承擔相應的賠償責任。2.甲方未在規(guī)定的時間內(nèi)對乙方的保險金給付申請作出審核決定或未及時通知乙方審核結(jié)果的，每逾期一日，按照應給付保險金金額的[X%]向乙方支付違約金。3.若甲方違反保密義務(wù)，將乙方的信息泄露給第三方，導致乙方遭受損失的，甲方應當承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方故意隱瞞重要信息或不實告知，導致甲方錯誤承?；蛱岣弑ｋU費率的，甲方有權(quán)解除主合同，乙方已繳納的保險費不予退還。若因此給甲方造成損失的，乙方應當承擔賠償責任。2.乙方未按照主合同的約定按時足額繳納保險費的，在寬限期屆滿后，主合同效力中止。若在此期間發(fā)生保險事故，甲方不承擔給付保險金的責任。3.乙方在發(fā)生保險事故后未及時通知甲方或未按照甲方的要求提供相關(guān)證明和資料，導致保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，甲方對無法確定的部分不承擔給付保險金的責任。四、爭議解決1.甲乙雙方在履行本免責協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應當首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方同意選擇以下第[具體方式]種方式解決爭議：提交[仲裁委員會名稱]按照該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決過程中，除爭議事項外，雙方應當繼續(xù)履行本免責協(xié)議的其他條款。五、其他條款1.本免責協(xié)議是主合同的重要組成部分，與主合同具有同等法律效力。本免責協(xié)議與主合同內(nèi)容不一致的，以本免責協(xié)議為準。2.本免責協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效