疫苗自愿協(xié)議書2025甲方（受種者/監(jiān)護(hù)人）：姓名：[受種者姓名]身份證號：[受種者身份證號]（若受種者為未成年人，則填寫監(jiān)護(hù)人身份證號）聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]乙方（疫苗接種機(jī)構(gòu)）：機(jī)構(gòu)名稱：[疫苗接種機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[代碼]機(jī)構(gòu)地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號碼]法定代表人：[法定代表人姓名]鑒于甲方自愿選擇在乙方處為受種者接種疫苗，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）疫苗信息1.疫苗品種：[具體疫苗名稱]，該疫苗用于預(yù)防[具體疾病]。2.疫苗規(guī)格：[寫明疫苗的劑量、劑型等規(guī)格信息]。3.疫苗生產(chǎn)企業(yè)：[生產(chǎn)企業(yè)全稱]。4.疫苗批次：[具體批次號]。5.疫苗有效期：自[起始日期]至[結(jié)束日期]。（二）接種服務(wù)內(nèi)容1.乙方應(yīng)按照國家有關(guān)疫苗接種的技術(shù)規(guī)范和操作流程，為受種者提供疫苗接種服務(wù)。2.乙方在接種前應(yīng)對受種者的健康狀況進(jìn)行詢問和評估，告知受種者或其監(jiān)護(hù)人疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項等信息，并如實記錄。3.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守疫苗儲存、運輸?shù)南嚓P(guān)要求，確保疫苗質(zhì)量安全。4.乙方在接種過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用合格的一次性接種器材，防止交叉感染。5.接種后，乙方應(yīng)告知受種者或其監(jiān)護(hù)人留觀30分鐘，觀察有無不良反應(yīng)，并提供必要的醫(yī)療救治服務(wù)。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)了解疫苗的相關(guān)信息，包括疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項等。2.有權(quán)要求乙方按照國家有關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作流程為受種者接種疫苗。3.有權(quán)對乙方的接種服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評價。4.若受種者在接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)，有權(quán)獲得乙方提供的醫(yī)療救治服務(wù)和相關(guān)信息。義務(wù)1.如實向乙方提供受種者的健康狀況、過敏史、疾病史等信息，不得隱瞞或虛報。2.按照乙方的要求，配合乙方進(jìn)行接種前的詢問、評估和告知等工作。3.按照預(yù)防接種證的預(yù)約時間，按時帶受種者到乙方處接種疫苗。4.接種后，按照乙方的要求留觀30分鐘，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時告知乙方。5.遵守乙方的接種場所秩序和相關(guān)規(guī)定。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)要求甲方如實提供受種者的健康狀況、過敏史、疾病史等信息。2.若甲方隱瞞或虛報受種者的相關(guān)信息，乙方有權(quán)拒絕為受種者接種疫苗。3.有權(quán)按照國家有關(guān)規(guī)定收取疫苗費用和接種服務(wù)費用。義務(wù)1.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)疫苗接種的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和操作流程，確保接種服務(wù)質(zhì)量和安全。2.如實向甲方告知疫苗的相關(guān)信息，不得隱瞞或虛假宣傳。3.妥善保管疫苗，確保疫苗在儲存、運輸過程中的質(zhì)量安全。4.為受種者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的接種服務(wù)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時進(jìn)行處理和救治。5.對甲方提供的受種者信息予以保密，不得泄露給任何第三方。三、費用及支付方式（一）費用1.疫苗費用：[具體金額]，該費用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.接種服務(wù)費用：[具體金額]，該費用按照當(dāng)?shù)匚飪r部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取。（二）支付方式甲方應(yīng)在接種疫苗前向乙方支付上述費用。支付方式為以下第[X]種：1.現(xiàn)金支付。2.銀行轉(zhuǎn)賬，甲方應(yīng)將款項轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[賬號]戶名：[戶名]3.其他支付方式：[具體方式]。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實提供受種者的健康狀況、過敏史、疾病史等信息，導(dǎo)致乙方為受種者接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.若甲方未按照預(yù)約時間帶受種者到乙方處接種疫苗，且未提前通知乙方的，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]。3.若甲方未按照乙方的要求留觀30分鐘，導(dǎo)致無法及時發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國家有關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作流程為受種者接種疫苗，導(dǎo)致受種者出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未如實向甲方告知疫苗的相關(guān)信息，隱瞞或虛假宣傳，導(dǎo)致甲方做出錯誤決策的，乙方應(yīng)退還甲方已支付的費用，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方未妥善保管疫苗，導(dǎo)致疫苗質(zhì)量出現(xiàn)問題的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.若乙方泄露甲方提供的受種者信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更和解除本協(xié)議的變更和解除須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。（三）通知和送達(dá)雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)出的通知或其他文件，應(yīng)以書面形式送達(dá)對方。送