匯報(bào)人：XXX《中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（2024年）》解讀引言DILI的定義與流行病學(xué)DILI的發(fā)病機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素DILI的診斷DILI的治療目錄DILI的管理指南的創(chuàng)新點(diǎn)與局限性基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐要點(diǎn)總結(jié)與展望目錄引言01藥物性肝損傷定義DILI涵蓋化學(xué)藥品、生物制品、中成藥等藥品，及中藥材、保健品、膳食補(bǔ)充劑等產(chǎn)品，或其代謝產(chǎn)物、輔料、污染物、雜質(zhì)等所致肝損傷。DILI廣泛定義定義強(qiáng)調(diào)，不僅常規(guī)藥品，人們?nèi)粘ＵJ(rèn)為較為安全的保健品、膳食補(bǔ)充劑等也可能引發(fā)肝損傷，提醒基層醫(yī)務(wù)人員在臨床診療中需全面考慮患者的用藥及產(chǎn)品使用情況。安全產(chǎn)品隱患2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)受國家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生司委托組織制定系列基層常見疾病診療指南，《藥物性肝損傷基層診療指南(2019年)》應(yīng)運(yùn)而生?；鶎釉\療指南發(fā)布DILI診療指南誕生歷經(jīng)5年，DILI診治領(lǐng)域積累了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為提升基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)DILI的認(rèn)識(shí)，制定組專家依據(jù)最新研究進(jìn)展編寫的《中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南(2024年)》。指南更新迭代為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科、消化內(nèi)科、感染科、肝病科等醫(yī)務(wù)人員提供全面、科學(xué)且實(shí)用的指導(dǎo)，助力規(guī)范DILI的診療行為，提高基層DILI的綜合管理水平。指南目的本文將從指南制定背景、診斷流程、治療策略、管理要點(diǎn)等方面對(duì)該指南進(jìn)行詳細(xì)解讀，剖析各部分內(nèi)容的臨床意義及應(yīng)用要點(diǎn)，助力基層臨床工作者更好地應(yīng)對(duì)DILI。DILI診療指南解析通過深入解讀《中國藥物性肝損傷基層診療與管理指南（2024年）》，基層臨床工作者能夠掌握DILI的識(shí)別、診斷、治療與管理技巧，提升臨床決策能力?；鶎俞t(yī)生DILI應(yīng)對(duì)指南全面解析與應(yīng)用DILI的定義與流行病學(xué)02DILI定義DILI涵蓋化學(xué)藥品、生物制品、中成藥等藥品，以及中藥材、天然藥物、保健品、膳食補(bǔ)充劑等產(chǎn)品，或其代謝產(chǎn)物乃至其輔料、污染物、雜質(zhì)等所導(dǎo)致的肝損傷。DILI定義廣泛保健品、膳食補(bǔ)充劑等產(chǎn)品，或其代謝產(chǎn)物乃至其輔料、污染物、雜質(zhì)等所導(dǎo)致的肝損傷，提醒基層醫(yī)務(wù)人員在臨床診療中需全面考慮患者的用藥及產(chǎn)品使用情況。安全產(chǎn)品致傷流行病學(xué)DILI發(fā)病難測(cè)DILI的真實(shí)發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，不同研究報(bào)道的發(fā)病率差異較大，這增加了我們理解和應(yīng)對(duì)這一公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)的難度。需要更多研究以明確其真實(shí)負(fù)擔(dān)。01基藥風(fēng)險(xiǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，老年患者多、多病共存及多藥聯(lián)用現(xiàn)象普遍，顯著增加DILI風(fēng)險(xiǎn)，需高度重視，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與管理，以保障患者安全。多藥致傷老年人需長期服用多種藥物，如降壓藥、降糖藥等，潛在肝毒性及藥物相互作用增DILI風(fēng)險(xiǎn)，需警惕保健品和膳食補(bǔ)充劑的不合理使用。DILI防控了解DILI在基層的流行病學(xué)特點(diǎn)，有助于基層醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)高危人群的篩查意識(shí)，加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)測(cè)工作，從而有效應(yīng)對(duì)DILI這一重要的公共衛(wèi)生問題。020304DILI的發(fā)病機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素03發(fā)病機(jī)制肝毒機(jī)制DILI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚未明確，主要包括藥物及其代謝產(chǎn)物的直接肝毒性和特異質(zhì)反應(yīng)，直接肝毒性通常與藥物劑量相關(guān)，可直接損傷肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。機(jī)制理解深入理解DILI的發(fā)病機(jī)制，有助于基層醫(yī)務(wù)人員在臨床中更好地評(píng)估患者發(fā)生DILI的可能性，以及對(duì)不同類型DILI進(jìn)行針對(duì)性治療。特異質(zhì)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)與個(gè)體特殊體質(zhì)相關(guān)，如基因多態(tài)性，影響藥物代謝酶，使藥物代謝偏差，產(chǎn)生毒性產(chǎn)物或免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。藥物因素基層醫(yī)療中，抗感染、非甾體抗炎藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)藥物（如降脂藥）等常用藥物，以及新型抗腫瘤藥，均可能引發(fā)肝損傷?；颊咭蛩啬挲g、基礎(chǔ)疾病、遺傳易感性及多藥聯(lián)合治療等風(fēng)險(xiǎn)因素增加DILI風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)務(wù)人員需綜合評(píng)估，密切監(jiān)測(cè)肝功能，確保患者安全。風(fēng)險(xiǎn)因素DILI的診斷04DILI診斷綜合考量診斷需滿足藥物暴露與肝生化改變有時(shí)效關(guān)系，肝損傷與藥物肝毒性相符，停藥改善等，且排除其他病因及基礎(chǔ)肝病活動(dòng)或復(fù)發(fā)。診斷需滿足的要點(diǎn)DILI診斷的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格避免通過再激發(fā)驗(yàn)證DILI診斷，因存在風(fēng)險(xiǎn)；綜合多方面信息判斷，要求基層醫(yī)務(wù)人員細(xì)致全面收集患者信息，提高診斷準(zhǔn)確性。DILI診斷缺特異性標(biāo)志物，綜合病史、癥狀、生化、影像及組織學(xué)進(jìn)行排他性診斷，確保準(zhǔn)確判定肝損傷原因。診斷原則對(duì)于疑似DILI患者，詳細(xì)采集病史至關(guān)重要；需了解可疑藥物的使用與疑似DILI事件時(shí)效關(guān)系、既往應(yīng)用史、合并用藥等，全面準(zhǔn)確的病史采集是診斷DILI的基礎(chǔ)。病史采集疑似DILI患者應(yīng)常規(guī)行腹部超聲排查，了解肝臟形態(tài)等；特殊情況下選擇CT、MRI等進(jìn)一步檢查，如黃疸伴膽管擴(kuò)張時(shí)行MRCP或ERCP，以明確是否存在膽管梗阻等病變。影像學(xué)檢查用藥前和服藥期間監(jiān)測(cè)ALT、AST等，診斷急性DILI需滿足ALT≥5×ULN等標(biāo)準(zhǔn)；指標(biāo)變化助判斷肝損傷類型和程度，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉其臨床意義，及時(shí)識(shí)別DILI。實(shí)驗(yàn)室檢查010302診斷流程建議進(jìn)行肝活組織檢查，停用可疑藥物后肝酶仍高、肝病未明者；肝活組織檢查助確診、評(píng)估損傷程度及預(yù)后，但為有償創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)控適應(yīng)證，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。肝活組織檢查04臨床分型與嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估DILI嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度和急性肝衰竭；基層醫(yī)務(wù)人員需準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)于重度和急性肝衰竭患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，以確?；颊叩玫竭m當(dāng)?shù)闹委?。臨床分型臨床醫(yī)生計(jì)算R值明確急性DILI臨床分型，R≥5為肝細(xì)胞損傷型，R≤2為膽汁淤積型，2<R<5為混合型；準(zhǔn)確判斷有助于選擇治療方案和評(píng)估預(yù)后，如肝細(xì)胞損傷型側(cè)重保護(hù)肝細(xì)胞功能。DILI的治療05停用可疑藥物停藥關(guān)鍵止損一旦發(fā)生DILI，應(yīng)及時(shí)停用可疑藥物，這是治療的關(guān)鍵措施；停藥標(biāo)準(zhǔn)可參考美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的藥物臨床試驗(yàn)中的細(xì)則。停藥恢復(fù)肝功能基層速斷停藥及時(shí)停藥可避免藥物對(duì)肝臟的進(jìn)一步損傷，大多數(shù)患者在停藥后肝損傷可逐漸恢復(fù)；例如，抗生素致DILI患者，停藥數(shù)周至數(shù)月肝功能漸改善?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在臨床中應(yīng)保持高度警惕，一旦懷疑DILI，果斷停用可疑藥物，以免錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致肝損傷加重，影響患者健康。123保肝治療據(jù)DILI臨床類型與嚴(yán)重程度選保肝藥，異甘草酸鎂、雙環(huán)醇適ALT高患者，甘草酸二銨等適ALT/AST高患者，膽汁淤積型選熊去氧膽酸。藥物選擇不推薦2種或以上降低ALT為主的藥物聯(lián)合應(yīng)用，以免增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各類保肝藥物的適應(yīng)證和用法用量，合理選用藥物。聯(lián)合用藥慎防保肝治療應(yīng)在停用可疑藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行，不能單純依賴保肝藥物而忽視了對(duì)病因的處理，否則難以根治DILI，易致病情反復(fù)或加重。保肝治療基礎(chǔ)某些保肝藥物與其他藥物合用時(shí)可能增強(qiáng)或減弱對(duì)方藥效，甚至增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，基層醫(yī)務(wù)人員在開具保肝藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史。藥物互作規(guī)避藥物性肝衰竭免疫介導(dǎo)的DILI等待肝移植治療激素慎用防弊藥物性肝衰竭患者病情危重，建議轉(zhuǎn)診至有條件的上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，應(yīng)考慮肝移植治療，這是挽救患者生命的有效手段。糖皮質(zhì)激素可用于由免疫介導(dǎo)的伴有超敏和自身免疫特征的DILI，以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑肝毒性的治療；但不建議將其作為DILI的常規(guī)治療手段。在等待肝移植期間，有條件的機(jī)構(gòu)，人工肝可作為一種選擇，幫助患者清除體內(nèi)毒素，維持肝臟功能，成患者可注射NAC增強(qiáng)解毒功能。糖皮質(zhì)激素存在較多不良反應(yīng)，如感染風(fēng)險(xiǎn)增加、血糖升高、骨質(zhì)疏松等，在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，密切觀察患者的不良反應(yīng)。特殊情況治療DILI的管理06風(fēng)險(xiǎn)篩查與監(jiān)測(cè)主動(dòng)篩查和監(jiān)測(cè)應(yīng)用已知具有肝毒性風(fēng)險(xiǎn)藥物的患者，存在已知風(fēng)險(xiǎn)因素而又需使用特定藥物者，多藥聯(lián)合或合并治療患者，老年患者等。主動(dòng)篩查患者常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)肝功能用藥前和服藥期間進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，至少應(yīng)檢查ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白等指標(biāo)，必要時(shí)加測(cè)INR。通過定期監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，早期診斷DILI，采取相應(yīng)的治療措施，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建立完善的患者監(jiān)測(cè)體系?；颊呓逃訌?qiáng)健康與合理用藥教育，指導(dǎo)患者按藥品說明書用藥，糾正錯(cuò)誤用藥習(xí)慣，告知藥物風(fēng)險(xiǎn)，提醒患者注意觀察自身癥狀。健康合理用藥教育對(duì)于可能導(dǎo)致肝損傷的藥物，特別提醒患者留意不適反應(yīng)。加強(qiáng)中藥、保健品和膳食補(bǔ)充劑所致肝損傷的科學(xué)宣教。肝損傷風(fēng)險(xiǎn)告知通過社區(qū)講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向公眾普及合理用藥知識(shí)，提高患者的自我保健意識(shí)，從源頭上降低DILI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。宣教方式轉(zhuǎn)診與會(huì)診雙向轉(zhuǎn)診制度嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，符合轉(zhuǎn)診或會(huì)診協(xié)助診治情況的，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診或會(huì)診協(xié)助診治。轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到診斷困難、病情嚴(yán)重（如藥物性肝衰竭、重度DILI等）或治療效果不佳的患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。后續(xù)隨訪管理對(duì)于轉(zhuǎn)回基層進(jìn)行康復(fù)治療的患者，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好后續(xù)的隨訪和管理工作，確?；颊叩玫饺?、連續(xù)的治療和關(guān)懷。指南的創(chuàng)新點(diǎn)與局限性07創(chuàng)新點(diǎn)010203基層適用性指南針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定制，兼顧基層醫(yī)務(wù)人員工作實(shí)況與診療能力，內(nèi)容精煉實(shí)用，為DILI基層診療與管理提供明確指導(dǎo)，確保操作簡便可行。多學(xué)科協(xié)作理念倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式，強(qiáng)化基層與上級(jí)醫(yī)院、藥學(xué)部門聯(lián)動(dòng)，共克DILI挑戰(zhàn)，整合資源，提升診療效率，確?；颊攉@得全面專業(yè)治療。風(fēng)險(xiǎn)防控前移注重DILI風(fēng)險(xiǎn)篩查與預(yù)防，倡導(dǎo)用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，優(yōu)選藥物避肝損，并強(qiáng)化患者教育，提升防范意識(shí)，共筑安全用藥防線，降低發(fā)生率，改善患者預(yù)后。證據(jù)質(zhì)量參差不齊部分推薦意見的證據(jù)級(jí)別較低，主要基于臨床經(jīng)驗(yàn)或小規(guī)模研究，缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持，這在一定程度上可能影響推薦意見的普適性和可靠性。局限性地域差異影響指南主要基于我國的醫(yī)療實(shí)踐和研究數(shù)據(jù)制定，而不同地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療條件、藥物可及性等方面存在差異，導(dǎo)致指南中的部分推薦措施在當(dāng)?shù)仉y以完全實(shí)施。動(dòng)態(tài)更新滯后性藥物研發(fā)速度快，新的具有肝毒性的藥物不斷涌現(xiàn)，同時(shí)DILI的診療技術(shù)和研究成果也在持續(xù)更新，指南的制定和修訂需要一定時(shí)間，無法及時(shí)涵蓋最新的研究進(jìn)展?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐要點(diǎn)08強(qiáng)化早期識(shí)別意識(shí)警惕DILI風(fēng)險(xiǎn)基層醫(yī)務(wù)人員在診療中應(yīng)時(shí)刻警惕DILI，尤其是高危因素患者，詳細(xì)詢問用藥史，了解用藥與癥狀關(guān)系。及時(shí)肝功能檢查長期服用抗結(jié)核藥物的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的肝損傷，無明顯癥狀亦不例外。遇不明原因乏力、食欲減退、黃疸、腹痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝功能檢查，避免漏診或誤診。定期監(jiān)測(cè)肝功能注重排他性診斷遵循診斷原則嚴(yán)格按照指南中的診斷原則和流程進(jìn)行操作，詳細(xì)采集病史、完善實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，確保診斷準(zhǔn)確性。全面排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因，如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等，確保診斷的排他性。在無法明確診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診，避免因診斷不清而延誤治療，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。對(duì)于乙肝患者服用降脂藥出現(xiàn)肝功能異常，需檢測(cè)乙肝病毒載量、觀察停藥后肝功能變化等方式進(jìn)行區(qū)分。全面病因排查及時(shí)會(huì)診轉(zhuǎn)診乙肝與藥物鑒別治療DILI時(shí)，應(yīng)優(yōu)先遵循指南推薦的治療原則，及時(shí)停用可疑藥物，并根據(jù)患者的臨床分型和嚴(yán)重程度選擇合適的保肝藥物。停用可疑藥物避免盲目聯(lián)合用藥，減少藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。避免聯(lián)合用藥對(duì)于膽汁淤積型DILI患者，選用熊去氧膽酸治療時(shí)，需注意觀察患者的黃疸消退情況和不良反應(yīng)，如出現(xiàn)腹瀉等不適。熊去氧膽酸治療合理選擇治療方案建立健康檔案確診DILI患者應(yīng)建立健康檔案，記錄用藥史、肝功能檢查結(jié)果、治療方案及病情變化等信息。制定隨訪計(jì)劃根據(jù)DILI患者具體病情制定個(gè)性化隨訪計(jì)劃，定期監(jiān)測(cè)肝功能，評(píng)估治療效果，確?；颊叩玫酵咨乒芾怼８嬷⒁馐马?xiàng)對(duì)于病情穩(wěn)定、肝功能恢復(fù)正常的患者，仍需提醒其避免再次使用可疑藥物，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。避免再次使用一位因服用某非甾體類抗炎藥導(dǎo)致DILI的患者，在康復(fù)后應(yīng)告知其避免再次使用該藥物，如需止痛。加強(qiáng)隨訪管理總結(jié)與展望09基層診療指南要點(diǎn)針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和需求，系統(tǒng)梳理了DILI的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和管理等方面的內(nèi)容，為基層醫(yī)務(wù)人員提供了全面、實(shí)用的指導(dǎo)。全面實(shí)用指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別、規(guī)范診斷、合理治療和全程管理，突出了風(fēng)險(xiǎn)防控和多學(xué)科協(xié)作的重要性，對(duì)于提高基層DILI的診療水平、改善患者預(yù)后具有重要意義。風(fēng)險(xiǎn)防控協(xié)作0102在未來的臨床實(shí)踐中，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，指南的內(nèi)容將進(jìn)一步完善和更新，以適應(yīng)不斷變化的臨床需求。持續(xù)優(yōu)化指南應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其對(duì)指南的知曉率和執(zhí)行力，推動(dòng)