呼吸循環(huán)衰竭死亡病例討論記錄范文一、病例介紹患者，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促10余年，加重伴發(fā)熱3天”入院。患者10余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量較多，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，冬季易發(fā)作，曾診斷為“慢性支氣管炎”，未規(guī)律治療。3天前因受涼后上述癥狀加重，咳黃色膿痰，不易咳出，伴氣促、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)胸痛、咯血，為進(jìn)一步診治收入院。既往史：有高血壓病史15年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙40余年，20支/日，已戒煙5年；少量飲酒。入院查體：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢中度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?50mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??30mmol/L。胸部X線(xiàn)片：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，右下肺可見(jiàn)片狀模糊陰影。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸右偏，肺型P波。心臟超聲：右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈高壓，射血分?jǐn)?shù)45%。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.肺源性心臟病失代償期；4.高血壓病3級(jí)（極高危）；5.2型糖尿病。二、治療經(jīng)過(guò)入院后立即給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦）、止咳化痰（氨溴索）、平喘（多索茶堿）、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等治療。同時(shí)給予降壓、降糖治療，維持血壓、血糖穩(wěn)定。入院第2天，患者仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃，氣促無(wú)明顯緩解，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO?48mmHg，PaCO?75mmHg?？紤]患者呼吸衰竭加重，給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，模式為S/T，吸氣壓力12cmH?O，呼氣壓力4cmH?O。入院第3天，患者病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)意識(shí)模糊，煩躁不安，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.18，PaO?40mmHg，PaCO?85mmHg。立即行氣管插管，接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，模式為A/C，潮氣量450ml，呼吸頻率18次/分，吸呼比1:2，氧濃度60%。同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療，調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁。入院第5天，患者血壓逐漸下降，最低降至80/50mmHg，心率增快至130次/分，中心靜脈壓18cmH?O?？紤]患者出現(xiàn)了感染性休克，給予積極補(bǔ)液、血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）維持血壓。同時(shí)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，降鈣素原2.5ng/ml，提示感染仍未控制。入院第7天，患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），表現(xiàn)為急性腎損傷（血肌酐由入院時(shí)的100μmol/L升至350μmol/L）、肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高）、凝血功能障礙（血小板進(jìn)行性下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)）。雖經(jīng)積極治療，包括連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、保肝、補(bǔ)充凝血因子等，但患者病情仍進(jìn)行性加重。入院第10天，患者心跳、呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇等搶救無(wú)效死亡。三、病例討論（一）診斷方面1.診斷準(zhǔn)確性患者有慢性咳嗽、咳痰、氣促病史10余年，結(jié)合胸部X線(xiàn)片及肺功能檢查（本次入院雖未完善肺功能檢查，但根據(jù)病史及體征高度懷疑），慢性阻塞性肺疾病診斷明確。此次因受涼后病情加重，出現(xiàn)發(fā)熱、咳黃痰、氣促加劇，結(jié)合血常規(guī)、血?dú)夥治龅葯z查，診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭合理?；颊叽嬖谟倚姆?、右心室增大，肺動(dòng)脈高壓，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等表現(xiàn)，肺源性心臟病失代償期診斷成立。同時(shí)患者有明確的高血壓、糖尿病病史，診斷高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿病明確。2.可能存在的漏診情況目前回顧整個(gè)病程，未發(fā)現(xiàn)明顯漏診情況。但在病情進(jìn)展過(guò)程中，對(duì)于感染的病原體類(lèi)型，雖高度懷疑細(xì)菌感染，但未能明確具體病原菌，可能影響了抗生素的精準(zhǔn)使用。另外，患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征后，對(duì)于各器官功能損害之間的相互關(guān)系及潛在的其他病因，可能存在進(jìn)一步挖掘不足的情況。（二）治療方面1.呼吸支持治療（1）無(wú)創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用：入院第2天患者呼吸衰竭加重時(shí)給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療是合理的。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以增加肺泡通氣量，改善氣體交換，減少呼吸肌做功，對(duì)于部分慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者有較好的治療效果。但該患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣后病情仍進(jìn)展，可能與患者氣道分泌物較多、呼吸肌疲勞嚴(yán)重等因素有關(guān)。（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)：入院第3天患者病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安等二氧化碳潴留加重的表現(xiàn)，及時(shí)行氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是必要的。但在有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中，可能存在人機(jī)對(duì)抗等問(wèn)題，影響了通氣效果。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣也增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.抗感染治療（1）初始抗生素選擇：入院時(shí)給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療基本符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期常見(jiàn)病原菌的經(jīng)驗(yàn)性用藥原則。但患者病情仍進(jìn)展，可能與該抗生素對(duì)病原菌的覆蓋不足有關(guān)。（2）抗生素調(diào)整：入院第3天調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁，考慮到了可能存在的耐藥菌感染，但患者感染仍未控制，可能是因?yàn)椴≡鷮?duì)該抗生素不敏感，或者存在其他部位的隱匿性感染未被發(fā)現(xiàn)。3.休克及多器官功能障礙綜合征的治療（1）感染性休克的處理：患者出現(xiàn)感染性休克后，給予積極補(bǔ)液、血管活性藥物維持血壓是正確的治療措施。但在補(bǔ)液過(guò)程中，需要注意液體平衡，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。該患者中心靜脈壓較高，提示可能存在液體過(guò)負(fù)荷的情況，需要進(jìn)一步優(yōu)化補(bǔ)液方案。（2）多器官功能障礙綜合征的綜合治療：患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征后，給予連續(xù)性腎臟替代治療、保肝、補(bǔ)充凝血因子等治療是必要的，但治療效果不佳。多器官功能障礙綜合征病情復(fù)雜，各器官功能損害相互影響，目前的治療措施可能難以完全逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。（三）病情觀(guān)察與評(píng)估方面1.生命體征及病情變化觀(guān)察在整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的生命體征進(jìn)行了密切觀(guān)察，但對(duì)于一些細(xì)微的病情變化可能重視不夠。例如，患者在病情進(jìn)展過(guò)程中，可能出現(xiàn)了呼吸節(jié)律、心率變異性等方面的改變，這些變化可能提示病情的進(jìn)一步惡化，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施。2.實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒔碘}素原等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但對(duì)于一些新興的生物標(biāo)志物，如可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、presepsin等，未進(jìn)行監(jiān)測(cè)。這些生物標(biāo)志物可能有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后，在今后的臨床工作中可以考慮納入監(jiān)測(cè)范圍。（四）預(yù)后因素分析1.基礎(chǔ)疾病的影響患者有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病相互影響，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力下降，心肺功能儲(chǔ)備不足，增加了病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病，是導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)衰竭的主要基礎(chǔ)病因。2.感染的嚴(yán)重程度此次感染來(lái)勢(shì)兇猛，病原菌可能為耐藥菌，導(dǎo)致抗感染治療效果不佳。感染未能得到有效控制，進(jìn)一步加重了呼吸衰竭和心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)感染性休克和多器官功能障礙綜合征，是患者預(yù)后不良的重要因素。3.年齡因素患者為68歲老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各器官功能逐漸衰退，對(duì)疾病的耐受性和恢復(fù)能力下降，也是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。四、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與啟示（一）早期診斷與治療的重要性對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，定期進(jìn)行肺功能檢查，早期發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)治療。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，應(yīng)盡早進(jìn)行抗感染、呼吸支持等治療，以改善患者的預(yù)后。（二）精準(zhǔn)抗感染治療在抗感染治療過(guò)程中，應(yīng)盡早留取病原學(xué)標(biāo)本，明確病原菌類(lèi)型，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。同時(shí)，對(duì)于病情較重的患者，可考慮聯(lián)合使用抗生素，以提高抗感染效果。（三）優(yōu)化呼吸支持策略在呼吸支持治療中，應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的呼吸支持方式。對(duì)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。在有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中，應(yīng)注意調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，減少人機(jī)對(duì)抗，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（四）加強(qiáng)病情觀(guān)察與評(píng)估醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀(guān)察，不僅要關(guān)注生命體征的變化，還要注意患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸節(jié)律、心率變異性等細(xì)微變化。同時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化并調(diào)整治療方案