鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標導(dǎo)向治療第1頁，共43頁。（優(yōu)選）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標導(dǎo)向治療第2頁，共43頁?；颊撸?，24歲8月，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱6天，加重伴呼吸困難2天”入院。Case1第3頁，共43頁。

病史入院前6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，入院前2天開始感氣緊、呼吸困難，院外行胸片發(fā)現(xiàn)雙肺感染入我院EICU，H1N1初篩（-），予持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，抗炎、對癥治療，病情無好轉(zhuǎn)，呼吸困難癥狀漸加重，氧飽和度維持75-80%，行氣管插管術(shù)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，收入我科。第4頁，共43頁。

病史入科查體：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW約60kg，氣管插管有創(chuàng)通氣，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁動，時有嗆咳，皮膚鞏膜無黃染，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，聞及多量濕啰音。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。血氣分析：氧分壓63.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHg酸堿度7.440。FiO280%，PEEP8cmH2O。第5頁，共43頁。處理呼吸支持液體治療抗感染血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜……第6頁，共43頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？指征流程藥物第7頁，共43頁。指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙R：35次/分，躁動，時有嗆咳氧分壓63.0mmHg二氧化碳分壓39.0mmHgFiO280%，PEEP8cmH2O。重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)第8頁，共43頁。病人舒適或達到目標了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評估目標：調(diào)整或減量以維持目標：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應(yīng)非藥物治療改善環(huán)境使用疼痛評分來評估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)痛目標血液動力學(xué)不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液動力學(xué)穩(wěn)定：嗎啡：2-5mgIVPq5-15min重復(fù)至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進行中氯羥安定：1-4mgIVPq10-20min直到達到目標，然后q2-6hr定時+prn或異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調(diào)整，直到達到目標使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮設(shè)定鎮(zhèn)靜目標異丙酚≥3天？除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定譫妄評分評估譫妄設(shè)定譫妄控制目標氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負荷劑量q6hrIVP給藥<每2小時一次考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入,IVP負荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥，每天減藥10-25%是否是是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜流程圖第9頁，共43頁。藥物選擇鎮(zhèn)痛：嗎啡？

芬太尼？鎮(zhèn)靜：力月西？

異丙酚？

氯硝安定？BP：85/45mmHgP：110次/分氧分壓63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O。第10頁，共43頁。對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人,應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人,可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(B級)短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級)重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)第11頁，共43頁。負荷劑量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分，F(xiàn)iO280%，SO298%，Vt490ml補液復(fù)蘇后Bp100/68mmHg，心率80次/分第12頁，共43頁。病情繼續(xù)加重

第13頁，共43頁。ARDS氣胸胸腔閉式引流氧合指數(shù)67,PCO256mmHg加深鎮(zhèn)靜：RAMSAY5分高頻通氣失敗常規(guī)通氣：R37—44次/分,PI26cmH2O，Vt240---270mlPEEP12cmH2OPpLAT38cmH2O第14頁，共43頁。BP83/40mmHg，竇性心率151—164次/分小時尿量25—30ml，四肢涼。血乳酸:4.2mmol/L需要液體復(fù)蘇，氧合壓力增大如何解決低氧？第15頁，共43頁。低氧！低氧！CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O第16頁，共43頁。CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指數(shù)67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O氣胸高頻通氣失敗PEEP12cmH2O第17頁，共43頁。低氧的非機械通氣策略咪達唑侖7mg/hr，芬太尼60ug/hr哌庫溴胺3mg負荷,3.5mg/hr泵容量控制通氣R25次/分VT250ml，F(xiàn)iO2100%PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指數(shù)6781第18頁，共43頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜增加人機協(xié)調(diào)減少氧耗改善低氧的重要措施第19頁，共43頁。機械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的降低應(yīng)激改善人機順應(yīng)性降低氧耗與減少二氧化碳產(chǎn)生防止腦損傷病人發(fā)生腦水腫與腦缺血

PublishedonlineJanuary29,2010.lancet第20頁，共43頁。肌松劑在ARDS中的地位第21頁，共43頁。第22頁，共43頁。第23頁，共43頁。輔助治療膠體(人工膠體、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺動脈高壓NO吸入，氨力農(nóng)靜脈泵入，氧合再次改善其他支持及對因治療第24頁，共43頁?？刂菩越禍亓己面?zhèn)痛鎮(zhèn)靜保護腦及其他重要臟器----降低氧耗其他還能做什么？第25頁，共43頁。其他治療搜查病原學(xué)調(diào)整抗感染營養(yǎng)支持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定……第26頁，共43頁。病情好轉(zhuǎn)醫(yī)生：病的時候什么感覺？病人：感覺被冰包裹，迷糊的睡覺，想動也動不了！醫(yī)生：關(guān)于氣切、胸腔閉式引流、靜脈置管、吸痰……患者：不記得！第27頁，共43頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的保障患者的安全保護重要臟器

“休眠“狀態(tài),降低代謝和氧需氧耗,以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為恢復(fù)器官功能贏得時間減輕疾病及ICU治療對患者心理的影響

不留下痛苦的記憶重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)第28頁，共43頁。對死亡的恐懼比死亡本身更恐懼！治好她很不錯，最好再留點燦爛的笑容！第29頁，共43頁。Case2患者男，67歲，因“胸悶、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血壓病史10年，最高200/113mmHg，未規(guī)律治療。診斷：胸主動脈夾層動脈瘤。完善輔查后全麻下行“左鎖骨下動脈—頸動脈人工血管旁路術(shù)，經(jīng)右股動脈胸主動脈夾層覆膜支架修復(fù)術(shù)”。術(shù)后入ICU治療。第30頁，共43頁。查體：有創(chuàng)呼吸支持，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，稍煩躁，聲音刺激反應(yīng)好，雙下肺呼吸音低，心界叩診正常。腹軟，心率92次/分，硝普鈉16mg/hr，烏拉地爾8mg/hr泵入下BP186/91mmHg，呼吸機支持FiO2100%，SO294%，R20次/分。第31頁，共43頁。治療良好的目標血壓控制---與血管外科醫(yī)生一起設(shè)定目標血壓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑酸預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗凝治療第32頁，共43頁。焦點---血壓？186/91

mmHg硝普鈉16mg/Hr，烏拉地爾8mg/Hr泵入原因----神經(jīng)反射、疼痛刺激、氣管插管刺激等氧合指數(shù)105，暫不具備拔管指征，加深鎮(zhèn)靜！RAMSAY35或6要鎮(zhèn)靜，先鎮(zhèn)痛！第33頁，共43頁。支架部分堵塞破口，循環(huán)控制要求高術(shù)前術(shù)后真腔假腔第34頁，共43頁。目標導(dǎo)向的藥物滴定血壓RAMSAY處理186/913丙泊酚負荷50mg，50調(diào)至70mg/hr，芬太尼負荷40ug162/704丙泊酚負荷50mg，70調(diào)至90mg/hr，芬太尼負荷40ug，50調(diào)至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr第35頁，共43頁。其他措施機械通氣胸腔穿刺引流氧合指數(shù)改善至180mmHg肝腎功能良好第36頁，共43頁。持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜vs.脫機？第37頁，共43頁。次日嘗試喚醒血壓RAMSAY藥物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停藥149/645芬太尼負荷50ug，丙泊酚負荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr第38頁，共43頁