一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科營(yíng)養(yǎng)支持查房課件01前言前言站在康復(fù)科的治療室里，我常常望著窗外的梧桐樹發(fā)呆——那些因腦卒中、脊髓損傷或關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，在康復(fù)器械上努力抬臂、邁步時(shí)，額角的汗珠里不僅浸著康復(fù)訓(xùn)練的艱辛，更藏著營(yíng)養(yǎng)供給不足的隱憂。去年冬天，我管過(guò)一位72歲的髖部骨折術(shù)后患者，家屬總說(shuō)“能喝雞湯就行”，可老人日漸消瘦，傷口愈合慢，肌力恢復(fù)也滯后。后來(lái)我們調(diào)整了營(yíng)養(yǎng)方案，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素D，一個(gè)月后他就能扶拐行走了。那一刻我深刻意識(shí)到：康復(fù)醫(yī)學(xué)不是“動(dòng)起來(lái)”這么簡(jiǎn)單，營(yíng)養(yǎng)支持是貫穿康復(fù)全程的“隱形支架”。2025年，隨著老齡化加劇和慢性病譜變化，康復(fù)科患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題愈發(fā)突出——吞咽障礙、肌肉萎縮、慢性消耗……這些都需要更精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。今天，我們以本科室近期一例典型病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，梳理康復(fù)科營(yíng)養(yǎng)支持的全流程，希望能為臨床工作提供參考。02病例介紹病例介紹先給大家講我們科正在管理的患者老陳。68歲男性，主因“右側(cè)肢體無(wú)力伴吞咽困難40天”入院?；颊?0天前突發(fā)腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)），急診溶栓后生命體征平穩(wěn)，但遺留右側(cè)肢體肌力3級(jí)（MRC分級(jí)）、真性球麻痹（吞咽障礙），外院鼻飼流質(zhì)飲食，入院時(shí)體重58kg（身高172cm，BMI19.6），家屬主訴“最近一周鼻飼后偶有嗆咳，體重降了2kg”。入院后完善檢查：血清白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0）；吞咽功能評(píng)估（洼田飲水試驗(yàn)）為4級(jí)（分5次以上喝完，有嗆咳）；經(jīng)口攝食-吞咽功能評(píng)估（FOIS）3級(jí)（僅能安全攝入特定質(zhì)地食物）；三頭肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5-16.5），上臂肌圍23cm（正常男性25.3-29.6）。病例介紹老陳的情況很典型：腦卒中后吞咽障礙導(dǎo)致經(jīng)口攝入不足，長(zhǎng)期鼻飼但營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理（外院鼻飼飲食以米湯、稀粥為主，能量密度僅0.8kcal/ml），加上神經(jīng)損傷后的高代謝狀態(tài)，已出現(xiàn)中度營(yíng)養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)分7分）。這類患者若營(yíng)養(yǎng)支持不到位，會(huì)直接影響肌力恢復(fù)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至延長(zhǎng)康復(fù)周期。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老陳這樣的患者，我們的評(píng)估不能停留在“能不能吃”，而是要回答三個(gè)問(wèn)題：當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀況如何？營(yíng)養(yǎng)需求是多少？哪些因素阻礙了營(yíng)養(yǎng)攝入？首先是營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。我們用了“三維法”：一是人體測(cè)量，包括體重、BMI、上臂肌圍、皮褶厚度，老陳BMI19.6（低于20提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)），上臂肌圍和皮褶厚度均低于正常，提示肌肉和脂肪儲(chǔ)備不足；二是生化指標(biāo)，血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白是反映蛋白質(zhì)代謝的敏感指標(biāo)，老陳前白蛋白下降更明顯（半衰期僅2-3天），說(shuō)明近期營(yíng)養(yǎng)攝入急劇減少；三是臨床癥狀，他有吞咽障礙、體重短期下降（1個(gè)月內(nèi)降3.4%），結(jié)合PG-SGA評(píng)分（7分，需干預(yù)），綜合判斷為中度營(yíng)養(yǎng)不良。護(hù)理評(píng)估其次是營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估?？祻?fù)期患者的能量需求需考慮基礎(chǔ)代謝（BEE）、活動(dòng)消耗和疾病應(yīng)激。老陳是腦梗死穩(wěn)定期，無(wú)發(fā)熱或感染，應(yīng)激系數(shù)1.2，活動(dòng)系數(shù)1.3（康復(fù)訓(xùn)練增加消耗）。按Harris-Benedict公式計(jì)算BEE：66.5+13.75×58+5.0×172-6.76×68=1542kcal/d；總能量需求=1542×1.2×1.3≈2405kcal/d。蛋白質(zhì)需求為1.2-1.5g/kg/d（老陳58kg，約70-87g/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上；同時(shí)需補(bǔ)充維生素D（促進(jìn)鈣吸收，預(yù)防跌倒性骨折）、維生素B族（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)）及膳食纖維（預(yù)防便秘）。最后是攝入阻礙評(píng)估。老陳的核心問(wèn)題是吞咽障礙：洼田試驗(yàn)4級(jí)提示誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，F(xiàn)OIS3級(jí)說(shuō)明僅能接受泥狀或糊狀食物，但外院鼻飼飲食質(zhì)地過(guò)稀（流質(zhì)）、能量密度低（0.8kcal/ml），且未添加增稠劑，導(dǎo)致每次鼻飼量不足（日均1200ml，僅960kcal），遠(yuǎn)低于需求。此外，患者因長(zhǎng)期鼻飼產(chǎn)生抵觸情緒（“像喂豬一樣”），依從性差，也是攝入不足的心理因素。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與吞咽障礙導(dǎo)致經(jīng)口/鼻飼攝入不足、高代謝狀態(tài)有關(guān)）；有誤吸的危險(xiǎn)（與吞咽反射減弱、鼻飼飲食質(zhì)地不當(dāng)有關(guān)）；潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、壓瘡、感染（與蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)）；知識(shí)缺乏（家屬/患者）（缺乏吞咽障礙飲食管理、鼻飼護(hù)理的相關(guān)知識(shí)）；焦慮（與長(zhǎng)期鼻飼影響生活質(zhì)量、擔(dān)心康復(fù)效果有關(guān)）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——吞咽障礙是起點(diǎn)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥，而心理因素又會(huì)加重?cái)z入障礙，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：2周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況（前白蛋白≥200mg/L，體重穩(wěn)定），降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)（洼田試驗(yàn)提升至3級(jí)），1個(gè)月內(nèi)過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食（FOIS≥5級(jí)），同時(shí)緩解患者焦慮。具體措施分四步：精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)供給——“量”與“質(zhì)”的平衡調(diào)整鼻飼方案：將原流質(zhì)飲食更換為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能量密度1.5kcal/ml），每日總量1800ml（2700kcal），分6次泵入（每次300ml，間隔3小時(shí)），避免胃潴留；同時(shí)添加膳食纖維制劑（10g/d）預(yù)防便秘，補(bǔ)充維生素D（800IU/d）和復(fù)合B族維生素。嘗試經(jīng)口攝食過(guò)渡：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下，每日2次進(jìn)行“小口試喂”——用增稠劑將營(yíng)養(yǎng)劑調(diào)整為“蜂蜜狀”（FOIS3級(jí)可接受質(zhì)地），每次5-10ml，觀察有無(wú)嗆咳（咳嗽反射存在但無(wú)面色發(fā)紺），逐步增加至每次30ml。吞咽功能干預(yù)——“訓(xùn)練”與“保護(hù)”并重間接訓(xùn)練：每日2次冰刺激（用冰棉棒輕觸軟腭、咽后壁），增強(qiáng)吞咽反射；進(jìn)行舌肌、面肌主動(dòng)/被動(dòng)訓(xùn)練（如伸舌抗阻、鼓腮），改善口腔控制能力。直接訓(xùn)練：使用改良的Mendelsohn手法（吞咽時(shí)自主屏氣5秒）延長(zhǎng)喉上抬時(shí)間，減少誤吸；進(jìn)食時(shí)保持端坐位（90），喂食后保持坐位30分鐘，避免胃內(nèi)容物反流。心理支持——“共情”與“參與”結(jié)合與老陳溝通時(shí)，先認(rèn)可他的感受：“鼻飼確實(shí)不舒服，我們一起想辦法早點(diǎn)拔管”；01讓家屬參與飲食計(jì)劃制定（如用破壁機(jī)制作他愛(ài)吃的南瓜泥、魚肉糊），增加“家的味道”；02每日反饋營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化（“今天前白蛋白漲了10mg/L，說(shuō)明您的努力有效果”），增強(qiáng)康復(fù)信心。03多學(xué)科協(xié)作——“團(tuán)隊(duì)”與“個(gè)體”兼顧聯(lián)合康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、主管醫(yī)生每周查房：治療師調(diào)整吞咽訓(xùn)練強(qiáng)度，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)排便情況（每日1次軟便為佳）調(diào)整膳食纖維量，醫(yī)生監(jiān)測(cè)肝腎功能（避免高蛋白加重負(fù)擔(dān)）。老陳入院第10天，前白蛋白升至210mg/L，體重穩(wěn)定在58kg，洼田試驗(yàn)提升至3級(jí)（分3次喝完，無(wú)嗆咳），我們開始嘗試減少鼻飼量（每日1500ml），增加經(jīng)口攝入（每日300ml增稠營(yíng)養(yǎng)劑）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)科營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥可分為兩類：與營(yíng)養(yǎng)供給相關(guān)的并發(fā)癥（如誤吸、腹瀉）和與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥（如肌肉萎縮、壓瘡）。我們?yōu)槔详愔贫恕半p監(jiān)測(cè)表”：供給相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)誤吸：重點(diǎn)觀察鼻飼后30分鐘內(nèi)有無(wú)咳嗽、呼吸急促，聽診肺部有無(wú)濕啰音；泵入速度控制在50-80ml/h（用輸液泵），每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量（>150ml暫停），床頭抬高≥30。腹瀉：記錄大便次數(shù)（>3次/日需關(guān)注）、性狀（稀水便提示滲透壓過(guò)高或乳糖不耐受）；老陳曾出現(xiàn)2次稀便，檢查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)劑溫度過(guò)低（25℃），調(diào)整為37-40℃后緩解。營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)肌肉萎縮：每周測(cè)量右側(cè)下肢周徑（髕骨上10cm），對(duì)比左側(cè)（差值>2cm提示肌肉流失）；結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練增加抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶踝泵），促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。壓瘡：使用Braden量表評(píng)估（老陳評(píng)分16分，中度風(fēng)險(xiǎn)），每2小時(shí)翻身，骨突處墊軟枕，保持皮膚清潔干燥；因營(yíng)養(yǎng)改善（血清白蛋白升至35g/L），皮膚彈性增強(qiáng)，未發(fā)生壓瘡。07健康教育健康教育康復(fù)科的營(yíng)養(yǎng)支持是“醫(yī)院-家庭”的延續(xù)，我們通過(guò)“三階段教育”幫助老陳和家屬掌握主動(dòng)權(quán)：住院期（1-2周）：操作培訓(xùn)教家屬鼻飼護(hù)理：如何檢查胃管位置（抽胃液+聽氣過(guò)水聲）、如何調(diào)配增稠飲食（增稠劑與液體比例1:4）、如何觀察誤吸征兆（咳嗽后聲音嘶?。?示范吞咽訓(xùn)練動(dòng)作（如舌肌伸縮），要求家屬每日監(jiān)督練習(xí)3次；2發(fā)放“飲食記錄卡”，記錄每日經(jīng)口/鼻飼攝入量、大便情況，護(hù)士每日核對(duì)。3過(guò)渡期（2-4周）：目標(biāo)強(qiáng)化當(dāng)老陳FOIS升至5級(jí)（能安全攝入多種質(zhì)地食物），指導(dǎo)家屬制作“階梯式飲食”：從泥狀（土豆泥）→軟食（爛面條）→小塊固體（去刺魚肉），每3天升級(jí)一次；強(qiáng)調(diào)“慢”的重要性：每口食物咀嚼20次，吞咽后空咽1次，避免殘留；教會(huì)家屬用“體重監(jiān)測(cè)法”：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），每周體重波動(dòng)<0.5kg為達(dá)標(biāo)。3.出院后（1-3個(gè)月）：隨訪支持建立微信群，每周五由責(zé)任護(hù)士解答問(wèn)題（如“魚肉泥能加醬油嗎？”“咳嗽后要不要停食？”）；預(yù)約1個(gè)月后復(fù)查：血清前白蛋白、上臂肌圍、吞咽功能（洼田試驗(yàn)）；提醒避免“過(guò)度補(bǔ)湯”：湯中蛋白質(zhì)僅占肉的10%，鼓勵(lì)多吃“湯里的肉”。過(guò)渡期（2-4周）：目標(biāo)強(qiáng)化老陳出院時(shí)，已能經(jīng)口進(jìn)食軟米飯、碎菜，洼田試驗(yàn)2級(jí)（分2次喝完，無(wú)嗆咳），體重增至60kg，家屬握著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得康復(fù)就是鍛煉，現(xiàn)在才知道‘吃對(duì)了’有多重要。”08總結(jié)總結(jié)站在2025年的康復(fù)科病房里回望，我更深切地體會(huì)到：營(yíng)養(yǎng)支持不是康復(fù)治療的“配角”，而是與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、神經(jīng)功能重建并駕齊驅(qū)的“三駕馬車”。從老陳的病例中，我們總結(jié)出三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：早期評(píng)估（入院24小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)