一、前言演講人2025淚道激光術(shù)后瘢痕形成處理查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里一位老阿姨用紙巾反復(fù)擦拭眼角——這是淚道疾病患者最常見的動作。作為眼科護(hù)理組的一員，我太熟悉這種“無聲的困擾”：淚道阻塞導(dǎo)致的溢淚、流膿，不僅影響生活質(zhì)量，還可能引發(fā)角膜炎、眼周皮膚濕疹等并發(fā)癥。近年來，淚道激光術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，逐漸成為治療淚道阻塞的首選術(shù)式，但術(shù)后瘢痕形成仍是臨床棘手問題——據(jù)我們科室近3年的統(tǒng)計，約25%的患者術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的瘢痕增生，其中5%需二次干預(yù)。今天查房的主角，是一位術(shù)后2周出現(xiàn)溢淚加重的患者。我們將圍繞“淚道激光術(shù)后瘢痕形成的處理”展開討論，從病例到護(hù)理全程抽絲剝繭。這不僅是一次護(hù)理經(jīng)驗的總結(jié)，更是對“如何通過精準(zhǔn)護(hù)理阻斷瘢痕進(jìn)展”的深度思考——畢竟，對患者來說，每一滴控制不住的眼淚，都是護(hù)理工作需要攻克的“堡壘”。02病例介紹病例介紹先說說今天的患者王阿姨，68歲，退休教師。主因“右眼溢淚伴分泌物增多1年，淚道激光術(shù)后2周溢淚加重3天”入院?；颊?年前無誘因出現(xiàn)右眼溢淚，遇風(fēng)或情緒波動時加重，近3個月伴黃色分泌物，曾在社區(qū)醫(yī)院診斷為“慢性淚囊炎”，予左氧氟沙星滴眼液滴眼，癥狀反復(fù)。2周前于我院行右眼淚道激光探通術(shù)（Nd:YAG激光），術(shù)中順利，術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，口服頭孢呋辛酯3天。術(shù)后前5天，王阿姨自述溢淚明顯緩解，僅晨起有少量清涕樣分泌物；但術(shù)后第10天起，溢淚逐漸加重，伴眼角“發(fā)緊”感，近3天需每2小時用紙巾擦拭，夜間因淚液浸漬枕巾影響睡眠。入院查體：右眼結(jié)膜輕度充血，內(nèi)眥部皮膚潮紅，淚小點無外翻；淚道沖洗示：注入5ml生理鹽水，僅1ml回流入咽喉部，3ml從淚小點反流，伴少量黏性分泌物，提示淚道中下段阻塞（沖洗阻力++）。淚道CT三維重建顯示：鼻淚管中1/3段管腔狹窄，周圍軟組織密度增高（符合瘢痕增生表現(xiàn)）。病例介紹王阿姨是家里的“主心骨”，平時幫女兒帶外孫，現(xiàn)在因頻繁擦淚不敢抱孩子，總說“別把娃衣服弄濕了”。她拉著我的手說：“護(hù)士，這手術(shù)不是說能好嗎？怎么反而更嚴(yán)重了？是不是我沒保養(yǎng)好？”言語間滿是焦慮——這正是我們需要重點關(guān)注的心理癥結(jié)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王阿姨的情況，我們從生理、心理、社會三個維度展開評估：生理評估癥狀與體征：右眼持續(xù)性溢淚（白天每2小時需擦拭，夜間浸漬枕巾）、內(nèi)眥部皮膚潮紅（淚液長期刺激所致）、淚道沖洗阻力++（提示瘢痕導(dǎo)致管腔狹窄）、結(jié)膜輕度充血（可能與淚液潴留繼發(fā)刺激有關(guān)）。輔助檢查：淚道CT提示鼻淚管中1/3段瘢痕增生，狹窄段長度約5mm；淚道內(nèi)鏡檢查（術(shù)中）可見局部黏膜蒼白、凹凸不平，少量纖維組織增生（這是瘢痕形成的早期表現(xiàn)）。既往史：患者有2型糖尿病史5年（空腹血糖6.8-7.2mmol/L），長期口服二甲雙胍，血糖控制尚可——糖尿病會影響組織修復(fù)，增加瘢痕增生風(fēng)險，這是重要的危險因素。心理評估王阿姨性格開朗，但此次術(shù)后癥狀反復(fù)讓她產(chǎn)生明顯的挫敗感。她反復(fù)詢問“是不是手術(shù)失敗了？”“還能好嗎？”，睡眠質(zhì)量下降（夜間因溢淚覺醒2-3次），社交活動減少（不敢參加老年合唱團(tuán)）。女兒反映她最近“總盯著鏡子看眼睛”，對治療依從性有潛在影響。社會支持家屬支持系統(tǒng)良好：女兒每日陪同就診，主動詢問護(hù)理注意事項；老伴負(fù)責(zé)做飯，調(diào)整飲食為清淡低糖。但家屬對“瘢痕形成”的病理機(jī)制缺乏了解，認(rèn)為“滴眼藥水就能解決”，需要加強(qiáng)健康教育。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：舒適度改變：與淚道瘢痕狹窄導(dǎo)致溢淚、內(nèi)眥部皮膚刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴溢淚加重、眼角“發(fā)緊”，內(nèi)眥皮膚潮紅）。知識缺乏：缺乏淚道激光術(shù)后瘢痕預(yù)防及處理的相關(guān)知識（依據(jù)：患者對瘢痕形成機(jī)制不了解，認(rèn)為“手術(shù)成功就一勞永逸”）。焦慮：與癥狀反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及影響家庭角色有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“不敢抱外孫”“睡不好”，反復(fù)詢問治療效果）。潛在并發(fā)癥：瘢痕性淚道閉鎖、感染加重（依據(jù)：糖尿病病史、淚道沖洗有分泌物反流，存在感染風(fēng)險；瘢痕持續(xù)增生可能導(dǎo)致管腔完全閉鎖）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、中期阻斷瘢痕進(jìn)展、長期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理措施：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解溢淚及局部刺激癥狀措施1：規(guī)范局部用藥遵醫(yī)囑予0.1%氟米龍滴眼液（激素）+0.3%氧氟沙星滴眼液（抗生素）交替滴眼，間隔10分鐘，每日4次。重點強(qiáng)調(diào)：激素需按“遞減法”使用（前3天每日4次，第4-7天每日3次），避免長期使用導(dǎo)致眼壓升高；滴藥前清潔雙手，輕拉下瞼暴露結(jié)膜囊，藥液距眼1-2cm滴入，減少刺激。措施2：淚道沖洗聯(lián)合藥物灌注每日1次生理鹽水+地塞米松5mg+慶大霉素2萬U混合液沖洗（嚴(yán)格無菌操作）。沖洗時動作輕柔，壓力適中（5ml注射器緩慢推注），觀察反流液性質(zhì)（若從原淚小點反流提示阻塞位置低，若從對側(cè)淚小點反流提示阻塞位置高）。王阿姨首次沖洗后，反流液中可見少量絮狀瘢痕組織，護(hù)士及時用無菌棉簽清理外溢液體，避免刺激皮膚。措施3：局部物理干預(yù)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：緩解溢淚及局部刺激癥狀措施1：規(guī)范局部用藥指導(dǎo)患者用40℃熱毛巾（包裹保鮮袋防滲漏）熱敷內(nèi)眥部，每次10分鐘，每日2次。熱敷可促進(jìn)局部血液循環(huán)，軟化瘢痕組織；同時，教會患者“淚囊區(qū)按摩”：用食指指腹沿鼻根至內(nèi)眥方向輕壓按摩，每日3次，每次10下——這個動作能輔助排出淚囊內(nèi)潴留的液體，減少細(xì)菌滋生。中期目標(biāo)（2-4周）：抑制瘢痕增生，改善淚道通暢性措施1：淚道擴(kuò)張聯(lián)合置管經(jīng)1周沖洗后，王阿姨淚道阻力降至+（注入5ml液體，3ml入咽，2ml反流），醫(yī)生決定行淚道硅膠管置管術(shù)（留置3個月）。護(hù)理配合重點：術(shù)前解釋置管目的（支撐管腔，防止瘢痕攣縮），消除患者對“管子會掉出來”的擔(dān)憂；術(shù)后觀察淚小點有無紅腫（警惕感染），指導(dǎo)避免用力擤鼻、揉眼，防止管子移位。措施2：心理支持與認(rèn)知干預(yù)每天晨間護(hù)理時與王阿姨聊天10分鐘，傾聽她的顧慮（如“管子會不會長在肉里？”“是不是要一直滴激素？”），用簡單比喻解釋瘢痕形成：“就像皮膚劃了一道小口子，長好的時候會結(jié)痂，痂皮太硬就會把‘淚道小管子’擠窄——我們現(xiàn)在用激素‘軟化解痂’，用管子‘撐住通道’，慢慢就能恢復(fù)?！蓖瑫r，邀請既往成功病例分享經(jīng)驗（如一位術(shù)后3個月拔管、溢淚消失的退休工人），增強(qiáng)她的信心。06措施1：個性化隨訪計劃措施1：個性化隨訪計劃制定“1-3-6”隨訪表（術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查），復(fù)查內(nèi)容包括淚道沖洗、淚道CT（3個月時評估瘢痕穩(wěn)定情況）、血糖監(jiān)測（重點關(guān)注糖尿病對修復(fù)的影響）。措施2：生活方式指導(dǎo)針對糖尿病病史，聯(lián)合營養(yǎng)科制定低糖飲食方案（如早餐改為燕麥粥+雞蛋，避免糯米、甜面包）；提醒避免長時間低頭（如織毛衣、看手機(jī)），防止淚道受壓；冬季外出佩戴防風(fēng)鏡，減少冷空氣對淚道的刺激。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理瘢痕增生是“動態(tài)過程”，若控制不當(dāng)可能引發(fā)兩大并發(fā)癥，需重點觀察：瘢痕性淚道閉鎖觀察要點：淚道沖洗時液體完全反流（阻力+++），患者主訴“眼淚完全流不下去，眼角像被堵住”；淚道CT顯示管腔完全閉塞。護(hù)理措施：一旦發(fā)生，需緊急聯(lián)系醫(yī)生評估是否行二次激光或開放手術(shù)（如鼻腔淚囊吻合術(shù)）；術(shù)前做好患者心理疏導(dǎo)（避免“手術(shù)失敗”的負(fù)面情緒），術(shù)后加強(qiáng)鼻腔護(hù)理（如鼻腔填塞物的觀察、避免用力打噴嚏）。感染加重（淚囊炎急性發(fā)作）觀察要點：內(nèi)眥部紅腫熱痛（局部炎癥反應(yīng)）、分泌物變?yōu)槟撔裕S綠色）、體溫升高（＞37.5℃）。護(hù)理措施：立即停用激素（避免抑制免疫），加強(qiáng)抗生素滴眼（如改為每2小時1次）；局部冷敷（減輕腫脹）；若出現(xiàn)面部蜂窩織炎（如眼瞼腫脹波及面頰），需遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素（如頭孢曲松），并監(jiān)測血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高提示感染加重）。08健康教育健康教育健康教育是貫穿全程的“隱形護(hù)理”，我們針對王阿姨的需求，分階段制定了“口語化、可操作”的指導(dǎo)內(nèi)容：術(shù)后早期（1-2周）“阿姨，您現(xiàn)在滴眼藥水要記好‘三步驟’：先洗手，再擦干凈眼角的淚水，最后輕輕拉開下眼皮滴藥。按摩淚囊的時候，用食指像畫小圓圈一樣從鼻根往眼角推，別太用力，舒服就行。要是發(fā)現(xiàn)分泌物變黃、眼睛腫了，一定要馬上告訴我們！”置管期（3個月）“管子在眼睛里就像‘小支架’，平時洗臉別用力搓內(nèi)眼角，洗頭時水別直接沖眼睛。要是感覺管子滑出來一點（能看到眼尾有白色線頭），別自己拽，來醫(yī)院讓我們處理。激素眼藥水要按我們說的時間減藥，不能突然停，不然瘢痕可能‘反彈’?！卑喂芎螅ㄩL期）“拔管后前2周，每天還是要按摩淚囊2次，鞏固效果。每年春天和秋天是過敏高發(fā)季，要是眼睛癢，別揉，用冷敷或者滴抗過敏眼藥水（如色甘酸鈉）。血糖一定要控制好，我們給您做了飲食卡，照著吃對眼睛恢復(fù)有幫助！”09總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，看著王阿姨今天沖洗時，5ml液體有4ml順利流入咽喉——這是護(hù)理團(tuán)隊10天努力的成果。淚道激光術(shù)后瘢痕形成的處理，絕不是“滴眼藥水”這么簡單，它需要我們像“管道維護(hù)工”一樣，既要用專業(yè)知識