心肌梗死靜脈溶栓

CATALOGUE目錄心肌梗死概述STEMI靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥靜脈溶栓操作流程及注意事項01心肌梗死概述定義持續(xù)性胸部不適或其他提示缺血的癥狀，同時有心肌損傷壞死證據(jù)（心肌肌鈣蛋白水平升高至少一次超過正常范圍）。急性心肌梗死患者心電圖有2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時稱為ST段抬高型心肌梗死。發(fā)病機制冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，導(dǎo)致血栓形成，堵塞血管，使心肌缺血缺氧而壞死。定義與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛，呈壓榨感、緊縮感、窒息感，或胸憋、胸悶，時間＞20min，典型心絞痛部位為一個中心（胸骨中上段）、上下一條線（上至咽部，下至劍突）、放射至三片（左肩、左前臂尺側(cè)、下頜）。休息和含硝酸甘油或消心痛或速效救心丸不能緩解。常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感?？砂橛袗盒摹I吐及上腹脹痛。不典型心絞痛發(fā)作位于下頜、頸部、劍下、上腹部等，還可伴有心悸、氣短、黑矇、暈厥或短暫意識喪失。可有各種心律失常發(fā)生，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為快速惡性室性心律失常和緩慢性心律失常。心電圖檢查、血清心肌酶學(xué)檢測和冠狀動脈造影等。診斷方法具有心肌缺血、心電圖改變和心肌酶學(xué)異常等典型表現(xiàn)，結(jié)合患者病史和臨床表現(xiàn)，可作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)STEMI患者的心電圖改變STEMI的特征心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯），常伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低2；但STEMI早期多不出現(xiàn)這種特征性改變，而表現(xiàn)為超急性T波（異常高大且兩支不對稱）改變和/或ST段斜直型升高，并發(fā)展為ST-T融合，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像性ST段壓低2。對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在FMC后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Ⅰ，B），推薦記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9導(dǎo)聯(lián)（Ⅱa，B）。心肌壞死標(biāo)志物：

早期STEMI診斷不必等心肌壞死標(biāo)志物水平升高血清心肌壞死標(biāo)志物1心肌肌鈣蛋白（cTn）診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2-4小時開始升高，10-24小時達到峰值，并可持續(xù)升高7-14天；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化；肌紅蛋白有助于STEMI早期診斷，但特異性較差CK-MB和cTn超過正常上限2倍是STEMI診斷的主要依據(jù)之一1,2；早期（發(fā)病2小時內(nèi)）除肌紅蛋白外可不升高，因此早期STEMI診斷治療不必等心肌壞死標(biāo)志物水平升高1,2；STEMI心肌壞死標(biāo)志物包括心臟肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶和肌紅蛋白等。心臟肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后2-4小時開始升高，10-24小時達到峰值，并可持續(xù)升高7-14天；

心肌總?cè)毖獣r間是決定心肌梗死面積的最主要因素

STEMI患者越早接受再灌注治療，心肌細胞死亡越少

缺血區(qū)梗死區(qū)救治原則：時間就是心肌，時間就是生命02STEMI靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥起病時間＜12h，年齡＜75歲者，確立STEMI診斷后，應(yīng)該立即予以溶栓治療。患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。發(fā)病時間已達12～24h，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。

STEMI患者溶栓治療的適應(yīng)證STEMI患者溶栓治療的禁忌證

①既往任何時間腦出血病史；②已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；③已知的顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；④3個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；⑤可疑或確診主動脈夾層；⑥活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓，需在控制血壓的基礎(chǔ)上開始溶栓治療；②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間＞10min或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；⑤2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠；⑧活動性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；⑩正在使用抗凝藥物。絕對禁忌癥相對禁忌癥好不受就診場所限制，院內(nèi)、院外均可實施操作簡便，容易實施治療費用低與PCI不同，對大、中、小及微血管均有效，可實現(xiàn)“無渣灌注”01擴大PCI治療時間窗02可盡早實施03040506靜脈溶栓在STEMI救治的優(yōu)勢和獲益阿替普酶（rt-PA）：在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，阿替普酶15mg負荷劑量用生理鹽水稀釋后靜脈注射，后續(xù)30min內(nèi)以0.75mg/kg靜脈滴注（最多50mg），隨后60min內(nèi)以0.5mg/kg靜脈滴注（最多35mg）。半劑量給藥法在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，將阿替普酶50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，余42mg于90min內(nèi)靜脈滴注完畢。重組葡激酶（r-SAK）：在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，重組葡激酶10mg用生理鹽水50ml溶解后，30min內(nèi)靜脈滴注。半劑量給藥法［27］對預(yù)計≥30min，且≤120min行PPCI的患者，可考慮予重組葡激酶5mg用生理鹽水10ml溶解后，3min內(nèi)靜脈推注。瑞替普酶（r-PA）：在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，瑞替普酶18mg（1000萬單位）靜脈注射（時間＞2min），30min后重復(fù)18mg；（1000萬單位）靜脈注射1次。替奈普酶（TNK-tPA）：在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，替奈普酶16mg用注射用水3ml稀釋后5~10s內(nèi)靜脈注射。常用特異性纖溶酶原激活劑的種類及用法用量

尿激酶原（Pro-UK）：一次用量50mg。先將20mg(4支)注射用重組人尿激酶原用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg(6支)溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。

注意：加入生理鹽水后輕輕翻倒1-2次，不可劇烈搖蕩，以免注射用重組人尿激酶原溶液產(chǎn)生泡沫、降低療效。治療過程中同時使用肝素者，應(yīng)注意肝素滴注劑量，并監(jiān)測aPTT值。aPTT值應(yīng)控制在肝素給藥前的1.5-2.5倍為宜。尿激酶原（prourokinase，Pro-UK）是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，無抗原性，具有較強的血漿穩(wěn)定性，和尿激酶相比具有更強的纖維蛋白特異性，屬第三代溶栓藥物。尿激酶原極少消耗纖維蛋白原，半衰期為1.9h，具有血管再通率高、腦出血發(fā)生率低的特點。國內(nèi)尿激酶原多中心研究［56］顯示，尿激酶原血管開通率達78.5%，顱內(nèi)出血率、病死率及其他不良反應(yīng)方面均優(yōu)于尿激酶。常用特異性纖溶酶原激活劑的種類及用法用量治療效果評估指標(biāo)血管再通率評估溶栓后血管再通的程度，是評價溶栓效果的重要指標(biāo)。PCI是金指標(biāo)心肌酶譜的變化可反映心肌損傷的程度和溶栓效果。心肌酶譜變化（1）胸痛癥狀顯著緩解或消失；（2）抬高的ST段回落≥50%；（3）出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，有時可伴有低血壓，其中最有診斷價值的是加速性室性自主心律；治療療效評估：臨床癥狀典型的溶栓治療成功表現(xiàn)：是在抬高的ST段回落≥50%的基礎(chǔ)上，胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常?；颊邷?zhǔn)備與監(jiān)測要求病史詢問與體格檢查了解患者是否有溶栓禁忌癥，如近期手術(shù)、外傷、出血等。實驗室檢查檢測血常規(guī)、凝血功能、D二聚體等指標(biāo)，確?；颊哌m合溶栓治療。生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸等生命體征，確?；颊叻€(wěn)定。簽署知情同意書向患者及家屬詳細解釋溶栓治療的風(fēng)險及益處，并簽署知情同意書。藥物選擇根據(jù)患者病情及醫(yī)生建議選擇合適的溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶等。劑量控制根據(jù)患者體重、病情及藥物說明書推薦劑量，精確計算溶栓藥物劑量。速度控制將溶栓藥物按照規(guī)定的速度緩慢靜脈滴注，避免藥物過快導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)。藥物調(diào)整根據(jù)患者病情及溶栓效果，及時調(diào)整藥物劑量及速度。溶栓藥物使用劑量及速度控制03靜脈溶栓操作流程及注意事項并發(fā)癥預(yù)防與處理策略溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常出血并發(fā)癥及緊急處理溶栓治療的主要出血風(fēng)險是顱內(nèi)出血（0.9%~1.0%）以及內(nèi)臟出血（如消化道出血），一旦發(fā)生顱內(nèi)出血則死亡率顯著增加，且溶栓后出血可能需要停用抗凝抗血小板藥物，這必然使繼發(fā)性血栓形成、再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險顯著升高。既往研究顯示，高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病病史、未有效控制的高血壓是顱內(nèi)出血的主要危險因素CRUSADE評分系統(tǒng)可用于指導(dǎo)溶栓前、后抗血小板聚集及抗凝的強度，41~50分提示高出血風(fēng)險，51分以上提示極高出血風(fēng)險。對高出血風(fēng)險的STEMI患者，應(yīng)避免連續(xù)、重疊且非減量應(yīng)用抗栓藥物；對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗栓和溶栓藥物；應(yīng)用肝素時應(yīng)規(guī)范監(jiān)測ACT；溶栓后PCI時建議選用橈動脈入路、聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療等以降低出血風(fēng)險［13］。03并發(fā)癥的處理并發(fā)癥預(yù)防與處理策略1）顱內(nèi)出血的早期主要表現(xiàn)是意識狀態(tài)變化，嗜睡、昏迷，伴或不伴面部和肢體癱瘓。一旦懷疑顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗凝及抗血小板治療。緊急措施包括降低顱內(nèi)壓（適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30°、靜脈滴注甘露醇、進行氣管插管和輔助通氣等），神經(jīng)外科會診協(xié)助診治。應(yīng)在進一步生命支持下進行急診頭顱CT，若出現(xiàn)顱內(nèi)出血相關(guān)癥狀惡化和（或）伴有占位效應(yīng)的腦實質(zhì)大量出血，推薦使用冷沉淀，經(jīng)驗性起始劑量為10U，隨后繼續(xù)輸注直至纖維蛋白原＞1.5g/L。當(dāng)冷沉淀存在禁忌證或不能及時獲得時，建議使用抗纖維蛋白溶解藥（氨甲環(huán)酸10mg/kg，3~4次/天；或氨基己酸第1個小時靜脈給藥4g，后續(xù)8h給藥1g/h）作為冷沉淀的替代治療；研究顯示輸注血小板可部分或全部逆轉(zhuǎn)阿司匹林的抗血小板作用，在此情況下輸注血小板是否有效尚需進一步的循證依據(jù)。并發(fā)癥預(yù)防與處理策略1）心律失常STEMI并發(fā)心律失常STEMI并發(fā)心律失常時，應(yīng)盡快開通梗死相關(guān)動脈，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理狀態(tài)，同時去除或糾正導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并針對心律失常特點和危險程度，采用非藥物（電除顫或電復(fù)律）和（或）藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動力學(xué)穩(wěn)定。（1）心室撲動（室撲）/心室顫動（室顫）。STEMI患者突發(fā)室撲/室顫是導(dǎo)致早期死亡的主要原因之一。治療方法如下。①立即予非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J），電除顫后立即重新恢復(fù)心肺復(fù)蘇，直至5個周期的按壓與通氣后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。應(yīng)堅持持續(xù)有效的心臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭取盡早再灌注治療。②血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常若直流電轉(zhuǎn)復(fù)無效，或在最大能量電擊后復(fù)發(fā)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮后再次電復(fù)律。注意在合并低鉀血癥時可使胺碘酮的抗心律失常作用轉(zhuǎn)為致心律失常作用，故不建議在低鉀血癥時使用胺碘酮。③心肌缺血導(dǎo)致的多形性室速，推薦靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。近期心肌梗死患者，若經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)和抗心律失常藥物治療無效，推薦靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。④合并低鉀血癥時，應(yīng)積極予以靜脈補鉀治療，維持血鉀水平＞4.5mmol/L。⑤再灌注治療后48h內(nèi)的持續(xù)性室速特別是多形性室速、室顫反復(fù)發(fā)作往往和心肌再灌注不完全或PCI后缺血再發(fā)（如支架內(nèi)血栓形成）相關(guān)，應(yīng)盡快行冠狀動脈造影及血運重建［9，67］。并發(fā)癥預(yù)防與處理策略（2）室性心動過速（室速）或室顫風(fēng)暴。室速或室顫風(fēng)暴指24h內(nèi)發(fā)生的需緊急治療的室速或室顫≥3次，患者可表現(xiàn)為反復(fù)暈厥或Adams-Strokes發(fā)作，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓升高、呼吸加快、呼吸性堿中毒、心率加快、焦慮等。心電監(jiān)測記錄到反復(fù)發(fā)作的室速或室顫。治療方法如下。①電復(fù)律或除顫：應(yīng)盡快進行電復(fù)律或電除顫以恢復(fù)穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，應(yīng)進行常規(guī)的心肺復(fù)蘇后治療。②抗心律失常藥物：一旦出現(xiàn)室速或室顫風(fēng)暴，應(yīng)考慮使用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾或艾司洛爾），可聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮。③積極靜脈補鉀補鎂治療，使電解質(zhì)水平維持在正常高值。④給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時可行冬眠療法。⑤盡快開通血管、恢復(fù)灌注，維持心電生理及血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑥對于合并低血壓或心原性休克患者，可以考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持系統(tǒng)［69］。（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadedepointes，TdP）。STEMI患者早期發(fā)生TdP與高交感張力狀態(tài)及低鉀血癥密切相關(guān)。治療方法如下。①對于TdP不能自行終止或演變?yōu)槭翌澱?，?yīng)予最大能量非同步直流電除顫（雙相波200J，單相波360J）。②靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，用法用量同上。③補鉀：TdP往往與低鉀血癥相關(guān)，故應(yīng)該積極靜脈補鉀，將血鉀水平維持在4.5~5.0mmol/L。④補鎂：靜脈應(yīng)用鎂劑，建議維持血鎂濃度在正常高值以減少TdP復(fù)發(fā)。⑤經(jīng)上述治療仍無效的，如考慮TdP和獲得性長QT綜合征相關(guān)，可考慮靜滴異丙腎上腺素或植入臨時起搏器以提高心率、縮短QT間期、減少發(fā)作。并發(fā)癥預(yù)防與處理策略（4）非持續(xù)性/持續(xù)性室速。持續(xù)性室速常與梗死面積較大相關(guān)，早期出現(xiàn)與較高的住院死亡率有關(guān)，有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律［67］。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者可使用抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、利多卡因或胺碘酮），無效者也可電復(fù)律。（5）室性早搏（ventricularprematurebeats，VPBs）。AMI早期出現(xiàn)VPBs與短期或長期死亡風(fēng)險無關(guān)，但AMI后頻發(fā)VPBs或者多形性VPBs持續(xù)超過48~72h與長期心律失常風(fēng)險增加相關(guān)。鑒于VPBs與預(yù)后風(fēng)險的不確定性及抗心律失常藥物的潛在致心律失常作用，通常不建議在院前使用抗心律失常藥物干預(yù)VPBs。多源、多形性VPBs或R為室顫先兆，常發(fā)生于高交感張力狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、低鉀血癥時，應(yīng)立即予靜