心理疾病協(xié)議書心理健康服務(wù)協(xié)議鑒于甲方（患者）因個人心理困擾尋求乙方（心理健康服務(wù)機構(gòu)/專業(yè)人士）提供的專業(yè)心理咨詢服務(wù)，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容與目標(biāo)1.1乙方同意根據(jù)甲方需求，提供心理咨詢、心理評估、心理治療等服務(wù)，具體服務(wù)方式包括但不限于面對面咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)咨詢等。1.2服務(wù)目標(biāo)包括但不限于緩解甲方心理癥狀、改善情緒狀態(tài)、提升應(yīng)對壓力的能力、促進個人成長等。1.3具體的服務(wù)計劃由甲乙雙方在初次咨詢后共同制定，并根據(jù)實際情況進行調(diào)整。二、服務(wù)期限與頻率2.1服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起至甲方心理狀態(tài)顯著改善或雙方協(xié)商一致終止協(xié)議為止。2.2服務(wù)頻率根據(jù)甲方具體情況和需求確定，一般包括每周一次的面對面咨詢或按需安排的其他形式咨詢。三、服務(wù)費用與支付方式3.1甲方同意按照乙方公示的標(biāo)準(zhǔn)支付咨詢服務(wù)費用。具體收費標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）面對面咨詢：人民幣____元/小時；（2）電話咨詢：人民幣____元/小時；（3）網(wǎng)絡(luò)咨詢：人民幣____元/小時。3.2支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、信用卡支付等。甲方應(yīng)在每次服務(wù)結(jié)束后____日內(nèi)完成費用的支付。3.3如甲方因特殊情況無法按時支付費用，應(yīng)提前與乙方溝通并協(xié)商解決方案。四、雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)獲得乙方提供的專業(yè)、規(guī)范、有效的心理咨詢服務(wù)；（2）有義務(wù)如實提供個人信息、心理狀況等相關(guān)資料，配合乙方進行心理評估和咨詢；（3）有義務(wù)遵守咨詢室的規(guī)章制度，尊重乙方的工作和隱私；（4）有義務(wù)按時支付咨詢服務(wù)費用。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)根據(jù)甲方的需求提供相應(yīng)的心理咨詢服務(wù)；（2）有義務(wù)保護甲方的隱私和confidentiality，未經(jīng)甲方同意不得向第三方透露相關(guān)信息；（3）有義務(wù)保持專業(yè)素養(yǎng)，持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)量；（4）有義務(wù)在服務(wù)過程中遵守相關(guān)法律法規(guī)和職業(yè)道德規(guī)范。五、保密條款5.1甲乙雙方承諾對在服務(wù)過程中獲得的對方信息嚴(yán)格保密，包括但不限于個人信息、咨詢內(nèi)容、評估結(jié)果等。5.2除非法律規(guī)定或雙方另有約定，未經(jīng)對方同意，任何一方不得向第三方透露相關(guān)信息。5.3如因不可抗力導(dǎo)致保密信息泄露，雙方應(yīng)共同承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、協(xié)議的變更與解除6.1本協(xié)議的任何變更均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致并簽署書面協(xié)議。6.2如甲方因個人原因無法繼續(xù)接受服務(wù)，應(yīng)提前____日書面通知乙方并支付已提供服務(wù)的費用。6.3如乙方因故無法繼續(xù)提供服務(wù)，應(yīng)提前____日書面通知甲方并退還已收取的費用。七、爭議解決7.1本協(xié)議的履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.3本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：____________________乙方（簽字/蓋章）：____________________日期：_______