曲靖醫(yī)療協(xié)議書曲靖醫(yī)療協(xié)議書甲方（患者）：_________，性別：_________，年齡：_________，身份證號碼：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：曲靖市_________醫(yī)院，地址：_________，法定代表人：_________鑒于甲方因_________疾病需要接受乙方的醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方自愿選擇乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診、住院、手術(shù)、檢查、治療等。1.2乙方將根據(jù)甲方的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于：（1）門診服務(wù)：乙方將安排專業(yè)醫(yī)生為甲方提供門診服務(wù)，包括病情診斷、治療方案制定、用藥指導(dǎo)等。（2）住院服務(wù)：如甲方需要住院治療，乙方將提供相應(yīng)的住院服務(wù)，包括病房安排、護(hù)理服務(wù)、飲食安排等。（3）手術(shù)服務(wù)：如甲方需要接受手術(shù)，乙方將安排專業(yè)醫(yī)生為甲方進(jìn)行手術(shù)，包括術(shù)前檢查、手術(shù)操作、術(shù)后護(hù)理等。（4）檢查服務(wù)：乙方將為甲方提供必要的檢查服務(wù)，包括但不限于血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查等。（5）治療服務(wù)：乙方將根據(jù)甲方的病情，提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括藥物治療、物理治療、中醫(yī)治療等。二、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用2.1甲方同意按照乙方公示的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，支付相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.2甲方應(yīng)提前向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用，具體支付方式如下：（1）門診費(fèi)用：甲方應(yīng)在就診時一次性支付門診費(fèi)用。（2）住院費(fèi)用：甲方應(yīng)在入院時預(yù)付住院費(fèi)用，出院時結(jié)清剩余費(fèi)用。（3）手術(shù)費(fèi)用：甲方應(yīng)在手術(shù)前預(yù)付手術(shù)費(fèi)用，出院時結(jié)清剩余費(fèi)用。（4）檢查費(fèi)用：甲方應(yīng)在檢查時一次性支付檢查費(fèi)用。（5）治療費(fèi)用：甲方應(yīng)在治療時一次性支付治療費(fèi)用。2.3如甲方參加醫(yī)療保險，乙方將協(xié)助甲方辦理醫(yī)療保險報銷手續(xù)。三、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量3.1乙方將嚴(yán)格按照國家相關(guān)醫(yī)療法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。3.2乙方將確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，如因乙方原因?qū)е录追讲∏榧又鼗虺霈F(xiàn)醫(yī)療事故，乙方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.3乙方將保護(hù)甲方的隱私，未經(jīng)甲方同意，不得泄露甲方的病情和個人信息。四、協(xié)議的變更和解除4.1甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。4.2如甲方因特殊原因無法繼續(xù)接受乙方的醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)提前通知乙方，并支付已產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。4.3如乙方因特殊原因無法繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)提前通知甲方，并退還甲方已支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。五、爭議解決5.1甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。6.3本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（患者簽字）：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）：_________法定代表人（簽字）：_________日期：_________年_________月_________日手寫簽名處：甲方（患者手寫簽名）：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)