一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從“被動(dòng)觀察”到“動(dòng)態(tài)追蹤”04護(hù)理診斷：從“癥狀”到“潛在風(fēng)險(xiǎn)”的精準(zhǔn)識(shí)別05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)干預(yù)”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵07健康教育：從“院內(nèi)”延伸到“院外”08總結(jié)目錄2025上瞼下垂術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里剛做完上瞼下垂手術(shù)的小雯扶著媽媽慢慢走回病房，她睫毛下的眼睛還有些腫，但已經(jīng)能試著抬起左眼皮——那是她術(shù)前幾乎完全被下垂上瞼遮蓋的左眼。這一幕讓我想起上個(gè)月科里的病例討論：上瞼下垂手術(shù)不僅是“提眼皮”的美容手術(shù)，更是關(guān)乎視功能、眼外肌協(xié)調(diào)甚至心理健康的精細(xì)操作。上瞼下垂，這個(gè)看似“影響外觀”的問題，實(shí)則可能因遮擋瞳孔導(dǎo)致弱視（尤其兒童）、因長(zhǎng)期抬眉代償引發(fā)額肌疲勞，甚至因外觀異常造成社交心理障礙。而手術(shù)作為主要治療手段（如提上瞼肌縮短術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)等），雖能改善外觀和視功能，卻也可能因術(shù)中對(duì)提上瞼肌、周圍眼外?。ㄈ缟现奔?、內(nèi)直?。┑臓坷驌p傷，引發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視等并發(fā)癥。前言“術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估”正是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)近年來重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)。它不僅能早期發(fā)現(xiàn)眼外肌損傷、暴露性角膜炎等問題，更能通過動(dòng)態(tài)觀察指導(dǎo)患者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，最大程度恢復(fù)眼肌協(xié)調(diào)性。今天，我們就以小雯的病例為切入點(diǎn)，展開一次關(guān)于“上瞼下垂術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估”的查房討論。02病例介紹病例介紹小雯，14歲，主訴“左眼上瞼下垂14年，術(shù)后1天”?；純撼錾蠹窗l(fā)現(xiàn)左眼上瞼遮蓋瞳孔1/2，未系統(tǒng)治療；近2年因左眼視物需抬眉、仰頭，且外觀差異明顯，于昨日在全麻下行“左眼提上瞼肌縮短術(shù)+上瞼緣固定術(shù)”，術(shù)中提上瞼肌肌力由術(shù)前3mm提升至7mm，上瞼緣調(diào)整至角膜上緣1mm（正常位置）。術(shù)前關(guān)鍵評(píng)估數(shù)據(jù)：提上瞼肌肌力：左眼3mm（弱），右眼8mm（正常）；Bell征：左眼陽(yáng)性（閉眼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)），提示角膜保護(hù)功能存在；眼球運(yùn)動(dòng)初評(píng)：各方向運(yùn)動(dòng)無受限，無復(fù)視；視力：左眼0.6（矯正0.8），右眼1.0；心理評(píng)估：因外觀問題長(zhǎng)期自卑，術(shù)前焦慮評(píng)分（SAS）52分（輕度焦慮）。病例介紹術(shù)后即刻：左眼上瞼緣位于角膜上緣1mm，球結(jié)膜輕度充血，無活動(dòng)性出血；眼球向各方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者訴“向上看左眼發(fā)緊”，但無明顯卡頓。03護(hù)理評(píng)估：從“被動(dòng)觀察”到“動(dòng)態(tài)追蹤”護(hù)理評(píng)估：從“被動(dòng)觀察”到“動(dòng)態(tài)追蹤”面對(duì)小雯這樣的術(shù)后患者，我們的護(hù)理評(píng)估絕非“量血壓、看傷口”這么簡(jiǎn)單。結(jié)合《眼科護(hù)理指南》及科室經(jīng)驗(yàn)，我們將評(píng)估分為“術(shù)后即刻-24小時(shí)-72小時(shí)”三個(gè)階段，重點(diǎn)圍繞眼球運(yùn)動(dòng)功能展開。術(shù)后即刻（返回病房30分鐘內(nèi)）：生命體征：血壓110/70mmHg（基礎(chǔ)值105/65mmHg），心率82次/分（基礎(chǔ)值78次/分），無異常波動(dòng)；眼部體征：左眼上瞼輕度腫脹，無滲血，睫毛輕度外翻（術(shù)中調(diào)整所致）；眼球運(yùn)動(dòng)初評(píng)：手持聚光手電引導(dǎo)患者向“上、下、左、右、左上、右上、左下、右下”8個(gè)方向注視，記錄：向上注視：左眼上轉(zhuǎn)幅度較右眼小約2mm（右眼上轉(zhuǎn)至眉弓下，左眼至角膜上緣）；護(hù)理評(píng)估：從“被動(dòng)觀察”到“動(dòng)態(tài)追蹤”其他方向運(yùn)動(dòng)：無明顯受限；復(fù)視測(cè)試：遮蓋單眼后，患者訴“雙眼同時(shí)看時(shí)，左側(cè)物體有輕微重影”（復(fù)視評(píng)分1分，0-3分量表）；主觀感受：患者訴“左眼像有東西壓著，閉眼時(shí)磨得慌”（異物感評(píng)分4分，0-10分）。術(shù)后24小時(shí)：腫脹進(jìn)展：左眼上瞼腫脹加重（符合術(shù)后炎性反應(yīng)規(guī)律），球結(jié)膜水腫（+），無皮下淤血；眼球運(yùn)動(dòng)再評(píng)：向上注視時(shí)，左眼上轉(zhuǎn)幅度與右眼差距縮小至1mm；復(fù)視評(píng)分0分（無重影）；護(hù)理評(píng)估：從“被動(dòng)觀察”到“動(dòng)態(tài)追蹤”角膜狀態(tài)：裂隙燈檢查見角膜上皮完整（熒光素染色陰性），淚膜破裂時(shí)間（BUT）10秒（正?！?0秒）；主訴變化：異物感減輕至2分，訴“向上看時(shí)還是有點(diǎn)累，但比昨天好”。術(shù)后72小時(shí)：腫脹開始消退，上瞼緣位置穩(wěn)定（角膜上緣1mm）；眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估：各方向運(yùn)動(dòng)幅度與右眼一致，向上注視無受限；復(fù)視、斜視：未再出現(xiàn)；提上瞼肌功能：主動(dòng)睜眼時(shí)，上瞼緣上提幅度約7mm（符合術(shù)中預(yù)期）。整個(gè)過程中，我們像“追蹤一條曲線”——從術(shù)后即刻的輕微受限，到24小時(shí)的逐步改善，再到72小時(shí)的基本恢復(fù)，每一次評(píng)估都為后續(xù)護(hù)理決策提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷：從“癥狀”到“潛在風(fēng)險(xiǎn)”的精準(zhǔn)識(shí)別護(hù)理診斷：從“癥狀”到“潛在風(fēng)險(xiǎn)”的精準(zhǔn)識(shí)別基于上述評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：有眼外肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)牽拉提上瞼肌及鄰近上直肌有關(guān)依據(jù)：提上瞼肌與上直肌在眶內(nèi)有共同的筋膜鞘，術(shù)中分離可能影響上直肌運(yùn)動(dòng)；術(shù)后即刻向上注視受限，提示可能存在暫時(shí)性肌肉水腫或牽拉。舒適度改變：眼部異物感、脹痛與術(shù)后組織水腫、縫線刺激有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后主訴異物感評(píng)分4分，查體見球結(jié)膜水腫、睫毛輕度外翻。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及保護(hù)的知識(shí)與首次手術(shù)、年齡較小有關(guān)依據(jù)：患者及家屬術(shù)前僅關(guān)注“眼皮能否抬起”，未意識(shí)到眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性；術(shù)后詢問“能不能揉眼睛”“什么時(shí)候能跑步”等基礎(chǔ)問題。焦慮：與擔(dān)心術(shù)后效果及并發(fā)癥有關(guān)依據(jù)：術(shù)前SAS評(píng)分52分，術(shù)后反復(fù)詢問“眼睛會(huì)不會(huì)歪”“重影什么時(shí)候消失”。這些診斷不是孤立的——眼外肌損傷風(fēng)險(xiǎn)可能加劇焦慮，而焦慮又可能影響患者配合訓(xùn)練的依從性，需要我們“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)干預(yù)”護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)干預(yù)”針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，患者眼球向各方向運(yùn)動(dòng)無明顯受限，復(fù)視評(píng)分≤1分措施：動(dòng)態(tài)評(píng)估：每8小時(shí)用手電引導(dǎo)法評(píng)估眼球運(yùn)動(dòng)，記錄各方向運(yùn)動(dòng)幅度（與對(duì)側(cè)眼對(duì)比）；減輕水腫：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減少組織液滲出；藥物輔助：遵醫(yī)囑予地塞米松滴眼液（減輕炎性反應(yīng)）、玻璃酸鈉滴眼液（潤(rùn)滑眼表，減少摩擦）；針對(duì)性訓(xùn)練：術(shù)后24小時(shí)起指導(dǎo)“眼球畫圈運(yùn)動(dòng)”（順時(shí)針、逆時(shí)針各5次/組，3組/日），促進(jìn)眼肌血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)干預(yù)”目標(biāo)2：術(shù)后3天內(nèi)，患者眼部異物感評(píng)分≤2分1措施：2清潔護(hù)理：用生理鹽水棉簽輕拭眼瞼緣，清除分泌物（尤其晨起時(shí)）；3調(diào)整體位：指導(dǎo)患者夜間墊高枕頭（15-30），減少頭面部充血；4心理疏導(dǎo)：解釋“異物感是水腫和縫線的正常反應(yīng)，3-5天會(huì)逐漸減輕”，降低患者敏感度。5目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)，患者及家屬掌握眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法及用眼注意事項(xiàng)6措施：7圖文指導(dǎo)：制作“術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練圖”（附向上、向左等方向的示范照片）；8護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)干預(yù)”一對(duì)一示教：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示“眼球追蹤訓(xùn)練”（手持棉簽緩慢移動(dòng)，患者眼球跟隨），家屬同步學(xué)習(xí)；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“避免揉眼（防止縫線脫落）、避免低頭久蹲（防止眼壓升高）、避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防止出血）”。目標(biāo)4：術(shù)后3天內(nèi)，患者焦慮評(píng)分≤45分（正常范圍）措施：效果可視化：每日用手機(jī)拍攝患者睜眼、向上看的對(duì)比圖，讓患者直觀看到“今天比昨天好”；同伴支持：安排1名已康復(fù)的小患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我當(dāng)時(shí)也擔(dān)心眼睛動(dòng)不了，后來每天訓(xùn)練，一周就好了”）；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)干預(yù)”家屬教育：告知“家長(zhǎng)的情緒會(huì)影響孩子”，指導(dǎo)家屬用“今天眼睛又能多抬一點(diǎn)啦”等正向語(yǔ)言鼓勵(lì)。這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)小雯的年齡（14歲，更在意同伴看法）、性格（內(nèi)向，需更多鼓勵(lì)）調(diào)整的。比如，我們把“眼球畫圈運(yùn)動(dòng)”編成“眼睛做廣播操”，她笑著說“這樣我每天做10組都行”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵上瞼下垂術(shù)后與眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥并不少見，但多數(shù)可通過細(xì)致觀察早期干預(yù)。結(jié)合小雯的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：暴露性角膜炎表現(xiàn)：角膜充血、熒光素染色陽(yáng)性，患者訴“眼睛刺痛、畏光”；觀察：每日裂隙燈檢查角膜，評(píng)估BUT（淚膜破裂時(shí)間）；護(hù)理：白天每2小時(shí)滴人工淚液，夜間涂紅霉素眼膏（覆蓋角膜）；若出現(xiàn)上皮缺損，加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液促進(jìn)修復(fù)。復(fù)視表現(xiàn)：雙眼視物重影，單眼視物清晰；觀察：術(shù)后即刻及每次評(píng)估時(shí)行“紅玻璃試驗(yàn)”（單眼戴紅玻璃，觀察光點(diǎn)是否重合）；護(hù)理：輕度復(fù)視（評(píng)分≤1分）可通過眼球訓(xùn)練改善；中重度復(fù)視需聯(lián)系醫(yī)生，排除眼外肌損傷（如肌纖維斷裂）。眼位異常（如外斜視）暴露性角膜炎表現(xiàn)：眼球向某一方向偏斜，遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)陽(yáng)性；觀察：術(shù)后3天、1周、1月行角膜映光法檢查（光點(diǎn)是否位于瞳孔中心）；護(hù)理：早期輕度偏斜可通過視覺訓(xùn)練糾正；持續(xù)存在需轉(zhuǎn)介斜視專科。上瞼遲滯（上瞼在眼球下轉(zhuǎn)時(shí)不能同步下垂）表現(xiàn)：向下注視時(shí)，上瞼緣仍高于正常位置，暴露上方鞏膜；觀察：指導(dǎo)患者向下看鼻尖，對(duì)比雙眼上瞼位置；護(hù)理：告知“多數(shù)3-6個(gè)月自行緩解”，避免過度焦慮；嚴(yán)重者需二次調(diào)整提上瞼肌張力。小雯術(shù)后第2天曾出現(xiàn)輕度上瞼遲滯（向下看時(shí)左眼暴露鞏膜1mm），我們通過“向下注視訓(xùn)練”（手持物體引導(dǎo)眼球下轉(zhuǎn)，同時(shí)輕壓上瞼輔助下垂），1周后基本消失。07健康教育：從“院內(nèi)”延伸到“院外”健康教育：從“院內(nèi)”延伸到“院外”出院前，小雯媽媽拉著我的手說：“護(hù)士，我們回家后該注意啥？孩子馬上要開學(xué)了，能上體育課嗎？”這提醒我們：健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是要幫患者建立“全程管理”的意識(shí)。術(shù)后1-3天（院內(nèi)）：重點(diǎn)：“保護(hù)術(shù)眼，觀察變化”；內(nèi)容：避免低頭洗頭（可仰頭或他人協(xié)助）、勿用力擤鼻涕（防止眶壓升高）、出現(xiàn)“眼痛加劇、視力突然下降”立即報(bào)告。術(shù)后1周-1月（居家）：重點(diǎn)：“堅(jiān)持訓(xùn)練，定期復(fù)查”；健康教育：從“院內(nèi)”延伸到“院外”內(nèi)容：每日做“眼球追蹤訓(xùn)練”（用手指在眼前30cm處畫“米”字，緩慢移動(dòng)），每次5分鐘，2次/日；術(shù)后1周、2周、1月回院復(fù)查（重點(diǎn)查眼球運(yùn)動(dòng)、上瞼位置、角膜狀態(tài)）。術(shù)后1月后（長(zhǎng)期）：重點(diǎn)：“關(guān)注功能，接納外觀”；內(nèi)容：告知“上瞼腫脹完全消退需3-6個(gè)月，期間可能有雙側(cè)不對(duì)稱”，避免過早要求二次手術(shù)；鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)（如小雯開學(xué)后可正常參加班級(jí)活動(dòng)）。出院時(shí)，我們給小雯準(zhǔn)備了“術(shù)后護(hù)理手冊(cè)”，封面上寫著：“你的眼睛在慢慢變‘靈活’，每一次訓(xùn)練都是在幫它‘加油’！”她笑著說：“護(hù)士，我回家就把手冊(cè)貼在書桌前。”08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，小雯正對(duì)著鏡子練習(xí)“向上看”——她的左眼皮已經(jīng)能輕松抬到正常位置，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)也不再“發(fā)緊”。這次查房讓我更深刻地理解：上瞼下垂術(shù)后護(hù)理的核心，不僅是“看好傷口”