一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下積液處理查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影屏上那張術(shù)后視網(wǎng)膜的OCT圖像——神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間那片淡淡的液性暗區(qū)，像塊未擦凈的水漬，橫亙?cè)诨颊咭暪δ芑謴?fù)的路上。這是我今天要帶教的查房主題：視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜下積液的處理。視網(wǎng)膜脫離是眼科致盲性急癥，手術(shù)（如玻璃體切割聯(lián)合硅油/氣體填充、鞏膜扣帶術(shù)）是唯一有效手段，但術(shù)后視網(wǎng)膜下積液（SubretinalFluid,SRF）并不罕見(jiàn)。我曾見(jiàn)過(guò)患者術(shù)后1周復(fù)查時(shí)，積液仍未吸收，焦慮地攥著病歷問(wèn)：“大夫，這水什么時(shí)候能消？會(huì)不會(huì)瞎？”也遇到過(guò)積液持續(xù)存在引發(fā)再脫離的案例。這些真實(shí)的臨床場(chǎng)景讓我意識(shí)到：SRF的處理絕非“等它自己吸收”這么簡(jiǎn)單，而是需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)從評(píng)估到干預(yù)全程精準(zhǔn)把控——這既是保障手術(shù)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是緩解患者身心壓力的重要支撐。前言今天，我們以本科室近期收治的1例孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后SRF患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程拆解，希望能為大家梳理出一套可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先看我們的“主角”：張阿姨，58歲，退休教師，高度近視（-8.00D），無(wú)糖尿病、高血壓病史。主訴“左眼突發(fā)黑影遮擋1周”入院，術(shù)前檢查：左眼視力0.02（矯正不提高），眼壓13mmHg，眼底可見(jiàn)顳上方馬蹄形裂孔（約1個(gè)鐘點(diǎn)位），視網(wǎng)膜呈青灰色隆起，B超提示視網(wǎng)膜全脫離。10月12日行“左眼玻璃體切割+視網(wǎng)膜復(fù)位+硅油填充術(shù)”，術(shù)中激光封閉裂孔，硅油填充良好。術(shù)后第1天，患者左眼視力光感，眼壓16mmHg；術(shù)后第3天主訴“眼脹悶感加重”，查視力手動(dòng)/30cm，眼壓20mmHg（正常范圍10-21mmHg），裂隙燈見(jiàn)角膜輕度水腫，眼底鏡下視網(wǎng)膜平伏，但OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層下可見(jiàn)約200μm液性暗區(qū)（術(shù)前無(wú)黃斑脫離）。病例介紹這是典型的術(shù)后SRF表現(xiàn)。為什么會(huì)出現(xiàn)？可能與術(shù)中硅油填充壓力不足、裂孔封閉不徹底，或高度近視患者視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）泵功能受損有關(guān)。此時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的介入時(shí)機(jī)和方法，將直接影響積液吸收速度及預(yù)后。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估：聚焦眼部與全身狀態(tài)眼部專(zhuān)科評(píng)估：視力（手動(dòng)/30cm）、眼壓（20mmHg）、瞳孔對(duì)光反射（遲鈍）、角膜（輕度水腫）、前房（深度正常，無(wú)滲出）、眼底（視網(wǎng)膜平伏，裂孔區(qū)激光斑清晰）、OCT（黃斑區(qū)SRF）、B超（無(wú)再脫離）。需重點(diǎn)關(guān)注：積液范圍是否擴(kuò)大？眼壓是否持續(xù)升高？角膜水腫是否影響觀察？全身評(píng)估：體溫36.5℃（無(wú)感染跡象），血壓120/75mmHg（平穩(wěn)），心率72次/分（正常）。張阿姨自述“睡眠差，總擔(dān)心眼睛好不了”，需警惕焦慮對(duì)眼壓的影響（情緒緊張可能升高眼壓）。心理與社會(huì)評(píng)估張阿姨是家中“主心骨”，平時(shí)負(fù)責(zé)照顧老伴和孫輩，突然的視力下降讓她自責(zé)：“現(xiàn)在連飯都做不了，成累贅了。”查房時(shí)她反復(fù)問(wèn)：“這水消不下去是不是手術(shù)失?。俊奔覍匐m表面安慰，但兒子悄悄跟我說(shuō)：“我們也怕她急出別的病?！笨梢?jiàn)，患者存在明顯的焦慮情緒，家庭支持系統(tǒng)雖積極但缺乏專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。評(píng)估小結(jié)：患者術(shù)后SRF診斷明確（黃斑區(qū)局限性積液），無(wú)感染、再脫離跡象，但存在眼壓臨界升高、角膜輕度水腫及焦慮情緒，需針對(duì)性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：舒適度改變（眼脹悶感）：與SRF存在、眼壓臨界升高有關(guān)。潛在并發(fā)癥（SRF吸收延遲/再脫離）：與RPE泵功能未完全恢復(fù)、患者體位依從性可能不足有關(guān)。知識(shí)缺乏（術(shù)后康復(fù)知識(shí)）：與首次經(jīng)歷眼科手術(shù)、對(duì)SRF認(rèn)知不足有關(guān)。焦慮：與視力恢復(fù)緩慢、擔(dān)心預(yù)后及家庭角色缺失有關(guān)。每個(gè)診斷都緊扣病例特點(diǎn)。比如“潛在并發(fā)癥”的提出，并非空穴來(lái)風(fēng)——我曾管過(guò)一位患者，因術(shù)后總側(cè)躺壓迫術(shù)眼，導(dǎo)致硅油移位、SRF擴(kuò)大，最終二次手術(shù)。因此，護(hù)理診斷需“未雨綢繆”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施。目標(biāo)1（短期，3天內(nèi)）：患者眼脹悶感緩解，眼壓維持在10-21mmHg。措施：體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取“面向下體位”（俯臥位）4-6小時(shí)/日（其余時(shí)間可側(cè)躺，避免壓迫術(shù)眼）。俯臥位能利用硅油浮力頂壓視網(wǎng)膜，促進(jìn)SRF向周邊流動(dòng)，通過(guò)RPE泵吸收。但張阿姨有腰椎病史，完全俯臥困難，我們?yōu)樗ㄖ屏恕案牧几┡P位”：用軟枕墊高胸部，下肢屈膝，每30分鐘更換頭位角度（左偏-正中-右偏），既減輕腰背部壓力，又保證硅油頂壓效果。眼壓監(jiān)測(cè)：每日早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)測(cè)量眼壓（非接觸式眼壓計(jì)），記錄數(shù)值。若眼壓＞22mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（可能需降眼壓藥，如布林佐胺滴眼液）。張阿姨術(shù)后第3天眼壓20mmHg，第4天降至18mmHg，第5天16mmHg，眼脹感明顯減輕。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）緩解角膜水腫，促進(jìn)眼表修復(fù)。目標(biāo)2（中期，7天內(nèi)）：SRF吸收，OCT顯示神經(jīng)上皮層貼附良好。措施：飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，避免辛辣刺激（防止血管擴(kuò)張加重積液）。張阿姨愛(ài)吃辣，我們特意用她孫輩的照片“軟說(shuō)服”：“奶奶眼睛好了才能帶寶寶去公園呀！”她笑著應(yīng)下了。眼底觀察：每日用間接檢眼鏡檢查眼底，重點(diǎn)關(guān)注裂孔區(qū)是否有新滲漏、視網(wǎng)膜是否平復(fù)。術(shù)后第6天復(fù)查OCT，積液暗區(qū)縮小至80μm；第7天基本吸收，視網(wǎng)膜完全貼附。目標(biāo)3（全程）：患者掌握術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，焦慮評(píng)分（SAS）≤50分（正?！?0）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用示意圖向張阿姨解釋SRF的成因（“就像墻上的墻紙翹起來(lái)，剛貼好可能還有點(diǎn)小氣泡，慢慢會(huì)被‘吸’回去”），并展示同類(lèi)患者的恢復(fù)案例（照片+時(shí)間線），降低未知恐懼。家庭支持：邀請(qǐng)家屬參與宣教，指導(dǎo)他們“多傾聽(tīng)、少說(shuō)教”，比如陪張阿姨聽(tīng)?wèi)颍ㄋ龕?ài)聽(tīng)黃梅戲）轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后第5天，張阿姨說(shuō)：“昨天兒子陪我聽(tīng)《天仙配》，我都忘了眼睛的事兒?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SRF處理不當(dāng)可能引發(fā)3類(lèi)并發(fā)癥，護(hù)理需“眼觀六路”。1.感染性眼內(nèi)炎：最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為眼痛加劇、視力驟降、球結(jié)膜充血水腫、前房積膿。護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作（滴眼藥前洗手、避免揉眼），觀察體溫及眼部分泌物（張阿姨術(shù)后無(wú)異常分泌物，體溫正常，排除感染）。2.高眼壓：硅油填充術(shù)后常見(jiàn)，若SRF持續(xù)存在可能加重。表現(xiàn)為眼脹、頭痛、惡心（與眼壓升高刺激三叉神經(jīng)有關(guān)）。護(hù)理需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)眼壓，指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰（增加腹壓升高眼壓），保持大便通暢（必要時(shí)予緩瀉劑）。3.視網(wǎng)膜再脫離：SRF持續(xù)存在可能提示裂孔封閉不全或新裂孔形成。表現(xiàn)為視力再次下降、視野出現(xiàn)新黑影。護(hù)理需教會(huì)患者自我觀察：“如果眼前閃光感增多、黑影擴(kuò)大，一定要馬上告訴我們！”張阿姨術(shù)后每日記錄“視力感受”（如“今天能看清窗戶框了”），這種主動(dòng)參與提升了她的警覺(jué)性。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕胺蛛A段”健康教育清單，確?？祻?fù)“不斷檔”。術(shù)后1-2周（關(guān)鍵期）：體位：繼續(xù)保持“面向下”或“裂孔高位”體位（根據(jù)裂孔位置調(diào)整，張阿姨裂孔在顳上方，需左側(cè)臥位為主），每日6-8小時(shí)，避免劇烈轉(zhuǎn)頭、咳嗽（可能導(dǎo)致硅油移位）。用藥：嚴(yán)格按醫(yī)囑滴用激素（氟米龍滴眼液）、抗生素（左氧氟沙星滴眼液），強(qiáng)調(diào)“不能自行停藥，否則可能復(fù)發(fā)”。術(shù)后1個(gè)月（恢復(fù)期）：活動(dòng)：避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、跳繩），可散步、打太極拳。張阿姨愛(ài)跳廣場(chǎng)舞，我們明確告知：“至少3個(gè)月后，且需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估?！憋嬍常豪^續(xù)高蛋白、高維生素飲食（如藍(lán)莓、胡蘿卜護(hù)眼），控制鹽分（防止水鈉潴留）。健康教育術(shù)后3個(gè)月（穩(wěn)定期）：復(fù)診：嚴(yán)格按計(jì)劃復(fù)查（術(shù)后1周、1月、3月），重點(diǎn)查視力、眼壓、眼底（必要時(shí)OCT）。若出現(xiàn)“閃光感、黑影、視力下降”，立即就診。長(zhǎng)期管理：高度近視患者需終身避免眼部外傷（如碰撞、跳水），每年查眼底（預(yù)防新裂孔）。宣教時(shí)，我們用“清單體”寫(xiě)成卡片，讓張阿姨和家屬“一看就懂”。她出院那天說(shuō)：“我把卡片貼冰箱上了，做飯時(shí)都能瞅兩眼?！?8總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我看著白板上張阿姨術(shù)后1個(gè)月的OCT——視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層緊密貼合，像重新愈合的傷口。這個(gè)案例讓我更深刻地體會(huì)到：視網(wǎng)膜脫離術(shù)后SRF的處理，不是“等”而是“管”——從體位指導(dǎo)到心理支持，從并發(fā)癥觀察到健康教育，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一個(gè)細(xì)節(jié)都在為患者的視功能恢復(fù)“添磚加瓦”。作為臨床護(hù)理工