一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025外傷性瞳孔括約肌損傷處理查房課件01前言前言站在眼科病房的走廊里，望著窗外飄落的銀杏葉，我想起上周急診收的那位23歲的小伙子——他抱著腫脹的右眼，聲音發(fā)顫地說“醫(yī)生，我看不見了”。那一瞬間，我又一次深刻體會到：眼外傷，尤其是累及瞳孔括約肌的損傷，對患者而言不僅是視覺功能的挑戰(zhàn)，更是生活質(zhì)量的劇變。外傷性瞳孔括約肌損傷在眼科急診中并不罕見，多由鈍挫傷（如拳擊、球類撞擊）、銳器傷或爆炸傷等引起。瞳孔括約肌是控制瞳孔收縮的環(huán)形平滑肌，位于虹膜基質(zhì)層，一旦受損，患者會出現(xiàn)瞳孔散大、光反射遲鈍、畏光、視物模糊等癥狀，嚴重影響日常生活和工作。更棘手的是，這類損傷常合并前房積血、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜震蕩等問題，處理起來需兼顧局部與整體。前言作為臨床護理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生完成急救，更要通過系統(tǒng)的評估、精準的護理干預和持續(xù)的健康指導，幫助患者緩解癥狀、預防并發(fā)癥，并重建對康復的信心。今天的查房，我們就以這位小伙子的病例為切入點，系統(tǒng)梳理外傷性瞳孔括約肌損傷的護理要點。02病例介紹病例介紹患者張某，男，23歲，大學生。主訴：“右眼被籃球撞擊后疼痛、視物模糊伴畏光1天”。現(xiàn)病史：2025年9月15日下午打籃球時，球速過快直接擊中右眼，當即感右眼劇烈疼痛、流淚，隨后出現(xiàn)視物模糊、畏光，無惡心嘔吐。自行冰敷后疼痛稍緩解，但視物仍模糊，次日由同學陪同急診就診。入院查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg；右眼視力：手動/30cm（左眼1.0）；右眼結(jié)膜混合充血（++），角膜透明，前房深度正常，房水閃輝（+），瞳孔散大呈“D”形（直徑約6mm），對光反射消失，虹膜6點位可見放射狀撕裂（裂隙燈顯微鏡下可見瞳孔緣局部斷裂）；左眼未見異常。眼壓：右眼18mmHg（正常10-21mmHg），左眼16mmHg。眼眶CT未見骨折及異物。病例介紹初步診斷：右眼外傷性瞳孔括約肌損傷（伴虹膜撕裂）、右眼鈍挫傷（前房反應）。目前治療：局部予雙氯芬酸鈉滴眼液（抗炎）、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液（促進修復），口服甲鈷胺（營養(yǎng)神經(jīng)）；避免劇烈活動，半臥位休息。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估是制定方案的基礎。我們從“身體-心理-社會”三維度展開：身體評估1視覺功能：右眼僅存手動視力，與瞳孔散大導致進入眼內(nèi)光線過量、無法有效聚焦有關；左眼視力正常，需關注患者是否因單眼視物出現(xiàn)平衡障礙。2眼部體征：瞳孔形態(tài)異常（“D”形）、對光反射消失，提示括約肌斷裂；虹膜撕裂處可能成為房水滲漏或炎癥細胞浸潤的通道；結(jié)膜充血（++）、房水閃輝（+），提示存在前葡萄膜炎癥反應。3伴隨癥狀：患者主訴“畏光明顯，在室內(nèi)也需戴墨鏡”，這是瞳孔無法收縮導致光線過度進入的典型表現(xiàn)；右眼脹痛（VAS評分3分），與炎癥刺激有關。心理社會評估患者為在校大學生，平素愛好運動，受傷后反復詢問“眼睛能恢復嗎？會不會留后遺癥？”，言語中透露出對學業(yè)（近期有重要考試）、未來（計劃參軍）的擔憂。家屬（母親）陪同，表現(xiàn)出焦慮，但對疾病認知有限，多次詢問“滴眼藥水要注意什么？”“什么時候能運動？”輔助檢查除入院時的裂隙燈、眼壓、CT外，我們還完善了眼底照相（未見視網(wǎng)膜損傷）、視覺電生理（VEP提示右眼傳入功能輕度異常，考慮與瞳孔散大導致光線傳入減少有關）。這些結(jié)果為判斷損傷程度和預后提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們明確了以下5項核心護理診斷：急性疼痛（右眼）：與眼部組織損傷、炎癥刺激有關（依據(jù)：患者主訴脹痛，VAS評分3分）。感知覺紊亂（視覺）：與瞳孔散大、光線調(diào)節(jié)障礙及虹膜撕裂導致的光學質(zhì)量下降有關（依據(jù)：右眼視力僅手動/30cm）。焦慮：與擔心視力預后、影響學業(yè)及未來發(fā)展有關（依據(jù)：反復詢問預后，睡眠不佳）。潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼、視神經(jīng)損傷、感染：與前房炎癥、虹膜撕裂可能阻塞房角，或炎癥波及視神經(jīng)有關（依據(jù)：房水閃輝（+），虹膜撕裂）。知識缺乏（特定的）：缺乏外傷性瞳孔括約肌損傷的自我護理及康復知識（依據(jù)：患者及家屬多次詢問用藥、活動注意事項）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。我們?yōu)榛颊咧贫恕?周內(nèi)疼痛緩解（VAS≤1分）、焦慮情緒改善（SAS評分下降20%）、住院期間無并發(fā)癥發(fā)生、出院前掌握自我護理要點”的核心目標，并針對性落實措施：急性疼痛管理環(huán)境調(diào)整：將病房光線調(diào)至柔和（照度≤300lux），拉上窗簾，避免強光直接照射右眼；指導患者佩戴深色墨鏡（透光率＜15%），減少光線刺激。01藥物干預：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液qid，用藥前清潔雙手，輕拉下瞼暴露結(jié)膜囊，滴藥后輕閉雙眼1-2分鐘，避免藥液溢出；觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（患者反饋用藥后1小時脹痛減輕）。02非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者用40℃溫毛巾（無菌紗布包裹）輕敷眼周（避開眼球），每次10分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。03視覺紊亂干預安全防護：因單眼視物會影響空間判斷，我們在病房內(nèi)移除多余障礙物，床欄加護，協(xié)助患者如廁、就餐；指導其行走時“先邁健側(cè)腳，重心稍偏左（患者左眼正常）”，避免碰撞。適應性訓練：教患者用手掌遮擋健眼，逐步適應單眼視物；建議其閱讀時使用放大字體，手機調(diào)至“護眼模式”（降低藍光）。光學輔助：聯(lián)系眼科門診為其定制偏光墨鏡（比普通墨鏡更能過濾散射光），減輕畏光不適。焦慮情緒疏導認知干預：用模型演示瞳孔括約肌的位置及損傷機制（“就像相機的光圈壞了，不能靈活收縮”），解釋當前治療（抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)）的目的，告知“多數(shù)單純括約肌損傷3-6個月可能部分恢復，即使殘留散大，也可通過戴墨鏡或激光治療改善外觀”。情感支持：傾聽患者對學業(yè)的擔憂（“下月初有計算機等級考試”），聯(lián)系輔導員協(xié)調(diào)考試時間；鼓勵家屬陪伴，母親說“我陪他復習，每天只學1小時”，患者情緒明顯放松。放松訓練：教其睡前聽輕音樂（推薦自然白噪音）、做深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），護士夜班時會巡視詢問睡眠情況（患者3天后自述“能睡5小時”）。123并發(fā)癥預防繼發(fā)性青光眼：每8小時監(jiān)測眼壓（正常10-21mmHg），觀察患者有無頭痛、惡心（青光眼急性發(fā)作癥狀）；告知“若突然眼痛加劇、看燈有虹視，立即按呼叫鈴”。01視神經(jīng)損傷：每日觀察視野（用“手指法”：患者遮蓋右眼，左眼注視護士手指，判斷能否感知周邊移動）；復查VEP（計劃住院第5天），對比傳入功能變化。01感染：嚴格無菌操作（滴藥前洗手，避免瓶口接觸眼睛）；告知勿揉眼、勿游泳，保持眼部清潔（用無菌棉簽蘸生理鹽水輕擦眼周分泌物）。01知識強化1用藥指導：制作“滴眼藥步驟圖”（洗手→輕拉眼瞼→滴1滴→閉眼→按壓內(nèi)眥2分鐘），重點強調(diào)“雙氯芬酸鈉需冷藏，取出后放置5分鐘再用，避免過涼刺激”。2活動限制：明確“1個月內(nèi)禁劇烈運動（如跑步、打球）、避免彎腰提重物（防眼壓波動）、勿長時間低頭（如看手機超過30分鐘需休息）”。3復診計劃：發(fā)放“復診提醒卡”（標注1周、1月、3月、6月復查時間），注明復查項目（視力、眼壓、裂隙燈、VEP）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在臨床中，外傷性瞳孔括約肌損傷的并發(fā)癥往往“不期而至”，需要我們“眼觀六路”。以張某為例，住院第3天，他主訴“右眼脹痛加重，看燈有彩虹圈”，我們立即測眼壓：右眼28mmHg（升高），前房可見少量浮游細胞（房水閃輝（++））。這提示可能出現(xiàn)了繼發(fā)性青光眼——由于虹膜撕裂處的炎癥滲出阻塞了房角，房水排出受阻。處理措施：立即報告醫(yī)生，予布林佐胺滴眼液（降眼壓）qid，口服醋甲唑胺（減少房水生成）；取半臥位，促進房水回流；每2小時監(jiān)測眼壓（2小時后降至22mmHg，4小時后20mmHg）；安撫患者“這是炎癥引起的暫時現(xiàn)象，控制后眼壓會降下來”（患者焦慮緩解）。此外，我們還需警惕視神經(jīng)損傷（表現(xiàn)為視野縮小、色覺異常）和感染（眼紅加重、分泌物增多）。比如，若患者出現(xiàn)“看東西范圍變小”或“晨起眼睫毛粘在一起”，需立即處理。07健康教育健康教育出院前1天，張某的母親拉著我的手說：“護士，我們回家后該注意啥？您再說說?！边@正是健康教育的關鍵——要讓患者“帶著答案回家”。用藥安全01嚴格按醫(yī)囑用藥，雙氯芬酸鈉需用至炎癥消退（約2周），不可自行停藥；02若出現(xiàn)眼癢、紅腫（可能藥物過敏），立即停藥并就診；03眼藥水與眼膏聯(lián)用時，先滴眼藥水（間隔5分鐘），再涂眼膏（睡前用）。眼部保護外出必戴偏光墨鏡（尤其晴天），避免紫外線和強光刺激；3個月內(nèi)避免眼部碰撞（如戴運動護目鏡再參與非對抗性運動）；勿用臟手揉眼，洗頭時勿讓洗發(fā)水進入眼內(nèi)（可用干毛巾遮眼）?？祻捅O(jiān)測1每日記錄“視力變化”（用家里的視力表自測，若右眼視力下降至“指數(shù)/30cm”以下，及時就診）；2觀察瞳孔形態(tài)（用鏡子對比左右眼，若散大加重或出現(xiàn)新的撕裂，需復查）；3每月測1次眼壓（社區(qū)醫(yī)院可測），記錄數(shù)值。心理調(diào)節(jié)鼓勵患者參與低強度社交（如線上學習小組），避免因視力問題自我封閉；告知“瞳孔恢復需要時間，3-6個月是關鍵期，保持耐心”；推薦加入“眼外傷患者互助群”，分享康復經(jīng)驗（張某已掃碼入群）。08總結(jié)總結(jié)看著張某今天出院時，雖然右眼仍戴著墨鏡，但步伐比入院時穩(wěn)了許多，我知道這段護理旅程有了溫暖的回響。外傷性瞳孔括約肌損傷的護理，是“細節(jié)決定成敗”的過程——從一盞燈的亮度調(diào)節(jié)，到一次滴眼藥的手法指導；從一次焦慮