一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼堿燒傷晚期并發(fā)癥管理查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，看著投影屏上那張被堿性液體灼傷的眼睛照片——角膜渾濁如毛玻璃，結(jié)膜蒼白粘連成片狀，患者病歷里"氨水濺傷3月余"的記錄讓我心頭一緊。作為眼科護(hù)理組組長(zhǎng)，我太清楚眼堿燒傷的"后勁"了：堿性物質(zhì)（如氨水、氫氧化鈉）與組織接觸后，會(huì)穿透角膜、結(jié)膜的脂質(zhì)屏障，持續(xù)溶解蛋白質(zhì)，從淺層到深層"啃噬"眼表結(jié)構(gòu)。急性期的急救常被重視，但晚期并發(fā)癥（如角膜潰瘍穿孔、瞼球粘連、干眼癥）的管理卻像一場(chǎng)"持久戰(zhàn)"，稍有疏忽就可能讓患者從"保住眼球"的希望，滑向"喪失視功能"的深淵。今天的查房，我們要圍繞一例典型的眼堿燒傷晚期患者展開(kāi)。從病例回溯到護(hù)理全程，從并發(fā)癥觀察到個(gè)性化干預(yù)，我希望通過(guò)這場(chǎng)討論，讓團(tuán)隊(duì)更深刻理解：晚期并發(fā)癥的管理不是"救火"，而是"織網(wǎng)"——用專(zhuān)業(yè)評(píng)估預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，用精準(zhǔn)護(hù)理阻斷惡化，用人文關(guān)懷重建患者信心。02病例介紹病例介紹先看我們科目前收治的患者老王（化名），52歲，建筑工人。3個(gè)月前在搬運(yùn)水泥時(shí)，裝有氨水的容器破裂，右眼被大量液體噴濺。他當(dāng)時(shí)用自來(lái)水沖洗了約5分鐘（正確沖洗應(yīng)持續(xù)15-30分鐘），自行滴了"消炎眼藥水"后未就醫(yī)。2周后右眼紅痛加劇，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"堿燒傷急性期"，予抗生素、激素治療，但角膜仍逐漸渾濁。1月前出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、畏光流淚，轉(zhuǎn)診至我院時(shí)已符合"晚期并發(fā)癥期"（傷后2-3周進(jìn)入，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年）。入院時(shí)專(zhuān)科檢查：右眼視力手動(dòng)/30cm（僅能感知手動(dòng)），左眼1.0；右眼結(jié)膜蒼白、球結(jié)膜與瞼結(jié)膜廣泛粘連（瞼球粘連約2/3范圍），角膜全層渾濁伴中央?yún)^(qū)潰瘍（直徑約3mm，深達(dá)基質(zhì)層），前房淺，眼壓18mmHg（正常10-21mmHg）；淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）5mm/5分鐘（正常＞10mm），提示重度干眼；眼球運(yùn)動(dòng)：外轉(zhuǎn)受限（僅能達(dá)中線），內(nèi)轉(zhuǎn)正常。病例介紹老王的主訴很讓人心疼："眼睛像塞了把碎玻璃，不敢見(jiàn)光，夜里疼得睡不著；照鏡子右眼都快閉不上了，現(xiàn)在搬磚都沒(méi)人敢雇我......"他的焦慮不僅來(lái)自眼痛，更來(lái)自"廢人"的自我認(rèn)知——這正是晚期并發(fā)癥患者常見(jiàn)的心理困境。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老王這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須"抽絲剝繭"。我們從三方面展開(kāi)：健康史追溯重點(diǎn)追問(wèn)致傷物性質(zhì)（氨水屬弱堿性，但濃度高時(shí)腐蝕性強(qiáng)）、傷后處理（沖洗時(shí)間不足、未及時(shí)就醫(yī)）、既往眼病史（無(wú)）、全身情況（高血壓2級(jí)，用藥控制穩(wěn)定）。這些信息提示：急性期處理不規(guī)范是晚期并發(fā)癥加重的重要誘因。身體狀況評(píng)估視功能：手動(dòng)/30cm，提示嚴(yán)重視損傷，但需排除是否存在可挽救的視網(wǎng)膜功能（后續(xù)需B超、電生理檢查）。眼表結(jié)構(gòu)：角膜潰瘍深度（基質(zhì)層未穿透）、是否有新生血管（潰瘍邊緣可見(jiàn)少量新生血管，提示修復(fù)嘗試但能力不足）；瞼球粘連范圍（顳側(cè)、下方粘連緊密，影響眼球運(yùn)動(dòng)）。淚液功能：Schirmer試驗(yàn)5mm，淚膜破裂時(shí)間（BUT）＜5秒（正常＞10秒），提示淚液分泌不足+淚膜不穩(wěn)定，這會(huì)持續(xù)損傷角膜上皮。眼壓與前房：眼壓正常，但前房淺需警惕虹膜粘連繼發(fā)青光眼風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估老王是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，傷后收入中斷，妻子務(wù)農(nóng)，孩子在讀大學(xué)。他反復(fù)說(shuō)"治不好就回家等死"，SAS焦慮量表評(píng)分58分（中度焦慮），SDS抑郁量表49分（臨界抑郁）。社會(huì)支持方面，妻子陪護(hù)但缺乏照護(hù)知識(shí)，工友偶爾探望，經(jīng)濟(jì)壓力主要靠積蓄支撐。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們列出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有角膜穿孔的危險(xiǎn)——與角膜潰瘍深達(dá)基質(zhì)層、淚液營(yíng)養(yǎng)支持不足、患者揉眼習(xí)慣相關(guān)（老王自述因眼癢常不自覺(jué)揉眼）。急性疼痛——與角膜潰瘍刺激、瞼球粘連牽拉神經(jīng)末梢有關(guān)（VAS疼痛評(píng)分6分，靜息時(shí)3分，活動(dòng)時(shí)加劇）。軀體活動(dòng)障礙：眼球運(yùn)動(dòng)受限——由瞼球粘連、結(jié)膜瘢痕攣縮導(dǎo)致（外轉(zhuǎn)僅達(dá)中線，影響視野）。自我形象紊亂——與右眼外觀異常（渾濁、粘連）、視力下降導(dǎo)致社會(huì)角色喪失有關(guān)（拒絕照鏡子，回避與他人對(duì)視）。知識(shí)缺乏（特定）——缺乏眼堿燒傷晚期并發(fā)癥的防護(hù)、用藥及復(fù)診知識(shí)（如不清楚激素與抗生素的使用順序，認(rèn)為"眼不紅就停藥"）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了"短期控險(xiǎn)、中期促修復(fù)、長(zhǎng)期保功能"的分層目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中。目標(biāo)1：1周內(nèi)角膜潰瘍無(wú)擴(kuò)大，無(wú)穿孔跡象措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作：滴眼藥前用生理鹽水棉簽清潔瞼緣，避免交叉感染；潰瘍面用貝復(fù)舒（重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子）凝膠覆蓋，促進(jìn)修復(fù)?？刂迫嘌郏航o老王戴防護(hù)眼罩（軟性硅膠材質(zhì)，避免硬性摩擦），并教會(huì)他"眼癢時(shí)輕拍眼眶周?chē)?替代揉眼。調(diào)整用藥：停用之前的地塞米松（激素可能延緩修復(fù)），改用0.3%妥布霉素（抗感染）+0.1%玻璃酸鈉（潤(rùn)滑），每2小時(shí)交替滴眼（夜間用眼膏）。目標(biāo)2：3天內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)角膜潰瘍無(wú)擴(kuò)大，無(wú)穿孔跡象藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉滴眼液（非甾體抗炎藥），每日4次；疼痛劇烈時(shí)口服洛索洛芬鈉（注意與降壓藥的相互作用，監(jiān)測(cè)血壓）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)老王用40℃熱毛巾（包裹紗布）輕敷眼周（避開(kāi)潰瘍區(qū)），每次10分鐘，每日2次，緩解肌肉痙攣性疼痛；播放輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)3：2周內(nèi)眼球外轉(zhuǎn)范圍增加至顳側(cè)15（正常約50）措施：粘連松解訓(xùn)練：每日2次，戴無(wú)菌手套輕提上瞼，用棉簽沿粘連邊緣輕柔分離（需醫(yī)生評(píng)估無(wú)活動(dòng)性炎癥后進(jìn)行）；指導(dǎo)老王自主做"眼球畫(huà)圈運(yùn)動(dòng)"（上下左右各5次，每日3組）。目標(biāo)1：1周內(nèi)角膜潰瘍無(wú)擴(kuò)大，無(wú)穿孔跡象預(yù)防新粘連：在分離后的結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，形成物理隔離；必要時(shí)放置硅膠隔離膜（需醫(yī)生操作）。目標(biāo)4：1周內(nèi)患者愿意面對(duì)鏡中形象，主動(dòng)提及康復(fù)期望措施：認(rèn)知干預(yù)：與老王一起看同類(lèi)患者康復(fù)案例（如瞼球粘連松解術(shù)后外觀改善的照片），強(qiáng)調(diào)"功能恢復(fù)比外觀更重要"；請(qǐng)康復(fù)期患者分享經(jīng)歷，打破"治不好"的認(rèn)知偏差。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與王妻溝通，教她如何說(shuō)"你眼睛在慢慢好，我陪你做訓(xùn)練"，而非"別想那么多"；鼓勵(lì)他們視頻聯(lián)系孩子，孩子的"爸爸我等你回家"讓老王紅了眼眶。目標(biāo)5：出院前掌握用藥、防護(hù)、復(fù)診要點(diǎn)措施：目標(biāo)1：1周內(nèi)角膜潰瘍無(wú)擴(kuò)大，無(wú)穿孔跡象用藥指導(dǎo)：用圖示法教他"先滴眼藥水（間隔5分鐘），最后涂眼膏"；制作"用藥時(shí)間表"貼在床頭（如6:00、8:00、10:00...）。防護(hù)要點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)"避免粉塵、風(fēng)沙刺激（戴護(hù)目鏡）""勿用力揉眼/提重物（防眼壓升高）""控制血壓（高眼壓會(huì)加重角膜負(fù)擔(dān)）"。復(fù)診計(jì)劃：明確"1周后查潰瘍愈合情況，2周查淚液分泌，1月查眼壓及粘連進(jìn)展"，并在手機(jī)設(shè)置復(fù)診提醒。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼堿燒傷晚期并發(fā)癥像"多米諾骨牌"，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)：角膜潰瘍/穿孔觀察要點(diǎn)：每日裂隙燈檢查潰瘍大小（用毫米尺測(cè)量）、深度（熒光素染色判斷是否穿透）、邊緣是否有浸潤(rùn)（發(fā)白、隆起提示感染）；監(jiān)測(cè)眼壓（穿孔前可能降低）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)現(xiàn)潰瘍加深（如從基質(zhì)層進(jìn)展到后彈力層），立即報(bào)告醫(yī)生，暫停分離粘連操作；指導(dǎo)患者絕對(duì)避免低頭、咳嗽（增加眼內(nèi)壓），必要時(shí)予鎮(zhèn)咳藥。瞼球粘連加重觀察要點(diǎn)：每周用玻璃棒檢查粘連范圍（從穹隆部是否消失判斷）；詢(xún)問(wèn)患者"眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)是否有牽拉痛"（粘連加重的早期信號(hào)）。護(hù)理關(guān)鍵：粘連松解后，指導(dǎo)患者"每日做3次最大范圍的眼球運(yùn)動(dòng)"（如向上看時(shí)盡量抬眉），用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)抗瘢痕攣縮；若粘連范圍超過(guò)1/2，需提前聯(lián)系醫(yī)生評(píng)估手術(shù)（如羊膜移植、結(jié)膜移植）。干眼癥觀察要點(diǎn)：記錄每日淚液分泌量（Schirmer試驗(yàn)）、BUT；詢(xún)問(wèn)"眼干是否在晨起/下午加重"（晨起因夜間淚液蒸發(fā)更明顯）。護(hù)理關(guān)鍵：除了常規(guī)人工淚液，指導(dǎo)老王"多眨眼（每分鐘15-20次，避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)）""室內(nèi)用加濕器（濕度40%-60%）"；嚴(yán)重干眼可建議佩戴濕房鏡（我院康復(fù)科可定制）。繼發(fā)性青光眼觀察要點(diǎn)：每日測(cè)眼壓（上午8點(diǎn)、下午4點(diǎn)，因眼壓有晝夜波動(dòng)）；詢(xún)問(wèn)"是否有頭痛、惡心"（青光眼急性發(fā)作癥狀）；觀察前房深度（B超檢查）。護(hù)理關(guān)鍵：若眼壓＞24mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生；指導(dǎo)患者"避免一次大量飲水（＞300ml，防房水生成過(guò)多）""睡眠時(shí)墊高頭部（減少眼部充血）"。07健康教育健康教育出院前的健康教育不是"發(fā)手冊(cè)"，而是"手把手教"。我們針對(duì)老王的需求，設(shè)計(jì)了"三階段教育"：院外用藥（重點(diǎn)）示范滴眼藥：我握著老王的手，幫他分開(kāi)上下瞼，滴藥時(shí)說(shuō)"藥瓶別碰眼睛，滴到下眼皮的溝里，閉眼睛數(shù)10個(gè)數(shù)"。他試了兩次，第三次終于沒(méi)滴到睫毛上，笑著說(shuō)"原來(lái)要扒開(kāi)這兒啊"。強(qiáng)調(diào)"不能自行停藥"：用他能理解的話解釋"激素要慢慢減，突然停會(huì)讓炎癥反撲"；抗生素要用到潰瘍愈合后1周（約2周）。生活防護(hù)（細(xì)節(jié)）213防外傷："切菜時(shí)離眼睛遠(yuǎn)點(diǎn)兒，拿東西別碰到眼罩"；控血壓："每天早飯后測(cè)血壓，高于150/95要聯(lián)系醫(yī)生"；飲食："多吃胡蘿卜、魚(yú)（補(bǔ)維生素A和Omega-3），別吃辣椒、喝酒（刺激血管擴(kuò)張）"。心理調(diào)適（長(zhǎng)期）教王妻"情緒觀察法"："他要是不說(shuō)話、飯吃少了，可能是焦慮了，這時(shí)候陪他看會(huì)兒電視，別追問(wèn)病情"；鼓勵(lì)老王"每天記康復(fù)日記"："今天眼睛沒(méi)那么疼了""能多轉(zhuǎn)5度了"，這些小進(jìn)步能幫他重建信心。08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的時(shí)刻，看著病歷本上老王的視力從"手動(dòng)"提升到"指數(shù)/50cm"，角膜潰瘍縮小至1mm，我深刻體會(huì)到：眼堿燒傷晚期并發(fā)癥的管理，是"醫(yī)學(xué)+人文"的雙重考驗(yàn)。它需要我們像"偵探"一樣，從患者的每句主訴、每個(gè)細(xì)微體征中