一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025眼眶壁骨折視力恢復(fù)評(píng)估查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)手中的激光筆，目光掃過(guò)臺(tái)下圍坐的護(hù)士姐妹們——今天的查房主題是“眼眶壁骨折視力恢復(fù)評(píng)估”，這是我們眼科護(hù)理團(tuán)隊(duì)近期反復(fù)研討的重點(diǎn)。記得上周急診收了位32歲的建筑工人，被滑落的鋼筋擊中左面部，當(dāng)時(shí)左眼瞼腫脹得像顆紫葡萄，他攥著護(hù)士的手直發(fā)抖：“我閨女剛會(huì)喊爸爸，我可不能看不見(jiàn)她……”這句話像根針，扎得我心里發(fā)疼。眼眶，這個(gè)由7塊顱骨圍成的“骨腔”，不僅是眼球的“保護(hù)艙”，更是視神經(jīng)、眼外肌、血管的“生命通道”。數(shù)據(jù)顯示，眼眶壁骨折占面部骨折的30%-50%，而其中約60%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的視力損害——從復(fù)視、視野缺損到永久性失明，每一個(gè)數(shù)字背后都是患者對(duì)“看見(jiàn)”的渴望。前言今天的查房，我們不僅要梳理眼眶壁骨折的護(hù)理流程，更要把“視力恢復(fù)”這個(gè)核心擰成一根線，串起評(píng)估、干預(yù)、觀察的每個(gè)環(huán)節(jié)。畢竟，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，“能不能看清”比“骨頭長(zhǎng)沒(méi)長(zhǎng)好”更直接關(guān)聯(lián)生活質(zhì)量。02病例介紹病例介紹先從我們科正在護(hù)理的1床患者說(shuō)起吧?；颊咄鮔X，男，32歲，建筑工人，2025年3月15日10:00因“左面部外傷后腫脹、視力下降4小時(shí)”入院。他的受傷經(jīng)過(guò)很典型：施工時(shí)腳手架上一根3米長(zhǎng)的鋼筋滑落，側(cè)面撞擊左面部。當(dāng)時(shí)他只覺(jué)“左眼像被火燎了一下”，接著眼前一片模糊，同事發(fā)現(xiàn)他左眼瞼迅速腫起，還伴有鼻出血。急診查視力：左眼裸眼0.1（傷前1.0），右眼1.0；眼眶CT示：左眼眶下壁、內(nèi)側(cè)壁骨折，骨折片向鼻竇內(nèi)移位，眶內(nèi)脂肪及下直肌部分疝入上頜竇；眼眶B超提示：左眼外肌增粗，未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離；VEP（視覺(jué)誘發(fā)電位）顯示P100波潛伏期延長(zhǎng)（提示視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損）。病例介紹入院時(shí)查體：左眼瞼高度腫脹（觸之皮溫高），皮下淤血呈“熊貓眼”征，左眼球向下移位約2mm，眼球上轉(zhuǎn)受限（上轉(zhuǎn)時(shí)復(fù)視加重），瞳孔對(duì)光反射遲鈍（左側(cè)），指測(cè)眼壓左眼略高（約22mmHg）。患者主訴：“左眼脹疼得像有塊石頭壓著，看東西重影，尤其抬頭看高處時(shí)更明顯。”這個(gè)病例的特殊性在于：骨折累及下壁和內(nèi)側(cè)壁（最易導(dǎo)致眼外肌嵌頓的位置），合并視神經(jīng)功能性損傷，且患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，對(duì)視力恢復(fù)的心理期待極高——這些都為我們的護(hù)理評(píng)估提出了更高要求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“眼觀六路”。我們從3個(gè)維度展開(kāi)：身體評(píng)估：從“表”到“里”的精細(xì)觀察首先看局部體征：眼瞼腫脹程度（用標(biāo)尺測(cè)量上下瞼間距，王師傅入院時(shí)僅2mm）、皮下淤血范圍（從眉弓到顴部，約8cm×6cm）、結(jié)膜是否充血（他的球結(jié)膜有片狀出血）。這些能反映眶內(nèi)組織損傷的急性期反應(yīng)。然后是眼球運(yùn)動(dòng)：讓患者固定頭位，用手指引導(dǎo)眼球向“上、下、左、右、左上、左下、右上、右下”8個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，記錄受限方向（王師傅上轉(zhuǎn)僅能達(dá)中線，下轉(zhuǎn)正常）。復(fù)視檢查更關(guān)鍵——用紅玻璃試驗(yàn)：右眼戴紅玻璃，左眼注視33cm處的光點(diǎn)，他描述“看到一紅一白兩個(gè)光點(diǎn)，上下分離，上方是白的（右眼），下方是紅的（左眼）”，這提示下直肌嵌頓導(dǎo)致左眼上轉(zhuǎn)時(shí)眼球位置低于右眼。視力評(píng)估不能只測(cè)裸眼視力，必須查矯正視力（王師傅矯正后左眼0.2，提示并非單純屈光問(wèn)題）、視野（用弓形視野計(jì)檢查，左眼顳下象限缺損約20）、眼壓（每日測(cè)2次，他入院第2天眼壓升至25mmHg，及時(shí)調(diào)整了脫水劑用量）。全身評(píng)估：警惕“隱藏”的損傷眼眶與顱腦僅隔一層薄骨（眶頂即前顱窩底），王師傅入院時(shí)主訴“前額悶疼”，我們立即聯(lián)合神經(jīng)外科會(huì)診，行頭顱CT排除了顱骨骨折及顱內(nèi)出血；他還有鼻出血，需鑒別是鼻腔黏膜損傷還是腦脊液鼻漏（用尿糖試紙檢測(cè)，陰性，排除腦脊液漏）。心理社會(huì)評(píng)估：被“看不見(jiàn)”放大的焦慮王師傅剛?cè)朐簳r(shí)，家屬攥著繳費(fèi)單在護(hù)士站抹眼淚：“他要是看不見(jiàn)，倆孩子上學(xué)、老人看病可怎么辦？”患者自己則反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，我這眼睛還能恢復(fù)嗎？得多久？”我們用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，他得分58分（中度焦慮）。這種焦慮不僅影響依從性（比如他曾偷偷揉眼想緩解腫脹），更可能因情緒波動(dòng)導(dǎo)致眼壓升高，形成惡性循環(huán)。輔助檢查：用數(shù)據(jù)“說(shuō)話”除了CT、B超、VEP，我們還動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)了眼眶MRI（傷后72小時(shí)顯示下直肌水腫增粗約3mm）、血常規(guī)（白細(xì)胞8.9×10?/L，提示輕度炎癥反應(yīng)）。這些檢查為后續(xù)判斷“是手術(shù)復(fù)位還是保守治療”提供了依據(jù)——經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，王師傅目前選擇保守治療（因骨折范圍＜2cm，無(wú)明顯眼球內(nèi)陷），重點(diǎn)是促進(jìn)水腫消退、保護(hù)視神經(jīng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)主要護(hù)理診斷：有視力進(jìn)一步損傷的危險(xiǎn)與眶內(nèi)水腫壓迫視神經(jīng)、眼外肌嵌頓及患者不當(dāng)行為（如揉眼、用力擤鼻）有關(guān)依據(jù)：VEP異常、眼壓升高、患者曾自行揉眼。020103急性疼痛與眼眶組織損傷、腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者詢問(wèn)“能不能熱敷？”“什么時(shí)候能上班？”等問(wèn)題。知識(shí)缺乏（特定）缺乏眼眶骨折護(hù)理及視力恢復(fù)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者拒絕照鏡子，家屬反映其“不愿和人說(shuō)話”。自我形象紊亂與眼瞼腫脹、皮下淤血導(dǎo)致面部外觀改變有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左眼脹疼評(píng)分6分（NRS量表）”，疼痛時(shí)伴皺眉、閉目。DCBAE05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。目標(biāo)1：住院期間患者視力未進(jìn)一步下降，矯正視力穩(wěn)定在0.2以上（基線0.2）措施：體位管理：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），利用重力促進(jìn)眶內(nèi)血液、淋巴回流。王師傅剛開(kāi)始總說(shuō)“躺著脖子累”，我們給他加了軟枕，還教他用手機(jī)支架半臥位看視頻，逐漸養(yǎng)成習(xí)慣。眼部保護(hù)：嚴(yán)禁揉眼、按壓眼球（床邊貼警示標(biāo)識(shí)），外出檢查時(shí)戴防護(hù)眼罩（避免二次碰撞）。他曾問(wèn)“戴墨鏡行不行？”，我們解釋?zhuān)骸澳R防不了碰撞，防護(hù)眼罩有硬殼，更安全?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施眼壓監(jiān)測(cè)：每日8:00、16:00測(cè)眼壓（使用非接觸式眼壓計(jì)，減少刺激），若＞24mmHg及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（他入院第3天眼壓23mmHg，調(diào)整20%甘露醇靜滴速度后降至20mmHg）。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌注（每日1次）、維生素B1/B12口服，觀察注射部位有無(wú)紅腫（王師傅注射處曾有輕微硬結(jié)，我們用土豆片外敷后緩解）。目標(biāo)2：3日內(nèi)患者疼痛評(píng)分≤3分措施：疼痛評(píng)估：每4小時(shí)用NRS量表評(píng)估，記錄疼痛性質(zhì)（脹疼為主）、誘因（眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)加重）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：傷后48小時(shí)內(nèi)冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷），王師傅說(shuō)“冷敷時(shí)疼得輕些”；播放輕音樂(lè)（他選了《回家》）分散注意力；指導(dǎo)深呼吸（用“吸氣-屏氣-緩慢呼氣”的節(jié)奏）。藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，予洛芬待因口服（嚴(yán)格記錄用藥時(shí)間，避免成癮）。他入院第1天用了1次，第2天未再主訴疼痛。目標(biāo)3：1周內(nèi)患者能正視面部外觀，主動(dòng)提及“消腫后應(yīng)該能好”措施：認(rèn)知重建：用鏡子遮擋法（先讓他看未受傷的右臉，再逐漸暴露左臉），同時(shí)展示類(lèi)似病例恢復(fù)前后的對(duì)比圖（有位患者2周后腫脹消退80%）。護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（比如讓妻子幫他擦臉時(shí)說(shuō)“今天腫得比昨天輕了”），王師傅的女兒視頻時(shí)喊“爸爸帥”，他當(dāng)時(shí)眼眶就紅了，后來(lái)主動(dòng)問(wèn)“我能拍張照給閨女看嗎？”正向反饋：每天查房時(shí)強(qiáng)調(diào)進(jìn)步（“今天眼瞼能睜開(kāi)1指了！”“淤血顏色變淺了，說(shuō)明在吸收”），他現(xiàn)在會(huì)自己對(duì)著手機(jī)前置鏡頭說(shuō)“好像真的消腫了”。目標(biāo)4：出院前患者能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)措施：分層教育：用“提問(wèn)-講解-復(fù)述”模式。比如問(wèn)“能不能用力擤鼻涕？”他答“不能，會(huì)把氣擠到眼眶里”；再問(wèn)“什么時(shí)候能熱敷？”他想了想說(shuō)“48小時(shí)以后”（實(shí)際是傷后72小時(shí)，糾正后他記牢了）。護(hù)理目標(biāo)與措施圖文手冊(cè)：制作“眼眶骨折護(hù)理小貼士”（漫畫(huà)版），重點(diǎn)標(biāo)紅“三不”（不揉眼、不擤鼻、不低頭久站）、“三要”（要半臥位、要按時(shí)滴眼藥、要定期復(fù)查）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理眼眶壁骨折的并發(fā)癥像“隱藏的雷”，稍有疏忽就可能影響視力恢復(fù)。我們重點(diǎn)關(guān)注4類(lèi)：視神經(jīng)損傷表現(xiàn)：視力突然下降（如1天內(nèi)從0.2降至0.05）、瞳孔對(duì)光反射遲鈍（直接反射消失，間接反射存在）、VEP波幅降低。王師傅入院第5天訴“左眼更模糊了”，我們立即查視力0.15，報(bào)告醫(yī)生后急查MRI，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)血腫壓迫視神經(jīng)，予甲強(qiáng)龍沖擊治療（500mg靜滴×3天），3天后視力回升至0.2。眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼外肌嵌頓/粘連）表現(xiàn)：復(fù)視加重（比如從“上下重影”變?yōu)椤白笥乙仓赜啊保?、眼球運(yùn)動(dòng)范圍縮小。我們每天用“角膜映光法”粗略判斷眼球位置（正常時(shí)反光點(diǎn)在角膜中央），王師傅上轉(zhuǎn)時(shí)反光點(diǎn)偏下，提示下直肌仍有嵌頓，指導(dǎo)他做“眼球追蹤訓(xùn)練”（用手指在眼前畫(huà)圈，每天3次，每次5分鐘）。眶內(nèi)感染表現(xiàn)：體溫＞38.5℃、眼瞼紅腫熱痛加重、分泌物增多（膿性）。王師傅入院時(shí)白細(xì)胞偏高，我們嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸眼部前后洗手）、滴眼藥前消毒棉簽擦拭眼瞼（用0.9%氯化鈉），目前未出現(xiàn)感染跡象。腦脊液漏（眶顱溝通骨折）表現(xiàn)：清水樣鼻漏（低頭時(shí)增多）、葡萄糖定性試驗(yàn)陽(yáng)性。雖然王師傅CT未顯示眶頂骨折，我們?nèi)远谒拔鹩昧人浴⒋驀娞纭?，床頭抬高30，目前未出現(xiàn)漏液。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，是視力恢復(fù)的“持續(xù)戰(zhàn)場(chǎng)”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕?階段”教育計(jì)劃：住院期（出院前3天）行為指導(dǎo)：避免用力擤鼻（教他用“輕捏一側(cè)鼻孔，對(duì)側(cè)輕輕呼氣”）、禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰搬重物、跳繩）、1個(gè)月內(nèi)不戴框架眼鏡（改用隱形眼鏡或暫時(shí)不戴）。用藥指導(dǎo)：鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子需冷藏（2-8℃），回家后立即放冰箱；滴眼藥（左氧氟沙星）要“先洗手、扒下瞼、滴1滴、閉眼1分鐘”。出院后1-3個(gè)月復(fù)查計(jì)劃：出院后1周查視力、眼壓；1個(gè)月查眼眶CT（看骨折愈合情況）、VEP（評(píng)估視神經(jīng)恢復(fù)）；3個(gè)月查眼球運(yùn)動(dòng)功能（用同視機(jī)）?？祻?fù)訓(xùn)練：眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練從“緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)”升級(jí)為“抗阻力訓(xùn)練”（用手指輕壓眼眶下緣，同時(shí)向上看，每天2次，每次10下）。長(zhǎng)期（3個(gè)月后）用眼衛(wèi)生：避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)（每30分鐘休息5分鐘）、外出戴防紫外線眼鏡（減少?gòu)?qiáng)光刺激）。心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入“眼眶骨折康復(fù)群”，分享恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)（王師傅已經(jīng)加了，說(shuō)“看到別人恢復(fù)得好，自己也有信心”）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從王師傅的病例出發(fā)，我們梳理了眼眶壁骨折視力恢復(fù)評(píng)估的“全鏈條”：從急性期的腫脹觀察，到視神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；從疼痛管理的人文關(guān)懷，到康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)