靜脈全身麻醉

概念

概念：將藥物經(jīng)靜脈注射，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法

優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道無(wú)刺激性、病人舒適、蘇醒較快、無(wú)污染以及操作方便等優(yōu)點(diǎn)靜脈全身麻醉靜脈基礎(chǔ)麻醉靜脈誘導(dǎo)麻醉靜脈維持麻醉概念

靜脈基礎(chǔ)麻醉是指為控制病人的情緒，靜脈注射靜脈麻醉藥物使病人入睡后再采用其他麻醉方式靜脈誘導(dǎo)麻醉通過(guò)靜脈注射麻醉藥物使病人由清醒到神志消失的過(guò)程靜脈維持麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)經(jīng)靜脈給藥以維持麻醉全過(guò)程的麻醉方法靜脈麻醉的給藥方式方法定義優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)單次注入法一次注入較大劑量的靜脈麻醉藥，以迅速達(dá)到一定的麻醉深度。操作簡(jiǎn)單方便，多用于靜脈麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù)。易因用藥過(guò)量而產(chǎn)生循環(huán)、呼吸抑制等副作用。分次注入法先靜脈注射較大劑量的麻醉藥，使其達(dá)到適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群?，再根?jù)病人的反應(yīng)和手術(shù)的需要分次追加麻醉藥，以維持一定的麻醉深度。血藥濃度波動(dòng)較大，病人麻醉的深淺也會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，且易因體內(nèi)的藥物蓄積而產(chǎn)生毒副作用。連續(xù)滴入法在靜脈麻醉誘導(dǎo)后采用速度不等的連續(xù)靜脈滴注的方法以維持麻醉深度。效果確切，易于維持麻醉的平穩(wěn)。第一節(jié)硫噴妥鈉靜脈麻醉（一）麻醉分期根據(jù)病人麻醉后①意志②循環(huán)和呼吸功能③對(duì)疼痛的反應(yīng)④眼球和瞳孔對(duì)光反應(yīng)的變化可將其麻醉狀態(tài)分為四期

第一期大腦皮質(zhì)輕至中度抑制，語(yǔ)言不正確，意識(shí)模糊第二期大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞抑制，神志消失，無(wú)興奮征象，對(duì)痛覺(jué)敏感，不能施行手術(shù)第三期中樞其他部位直至延髓依次抑制。按抑制程度又分為三級(jí)：1級(jí)適用于麻醉誘導(dǎo)；2級(jí)可作體表小手術(shù)；3級(jí)系麻醉過(guò)深第四期延髓完全抑制。呼吸先停止，同時(shí)肌肉松弛，血壓劇降，脈搏細(xì)弱，最后心臟停搏（二）麻醉方法麻醉方法適應(yīng)癥配方或方法劑量單次注入法常用于短小手術(shù)或全麻誘導(dǎo)2.5%硫噴妥鈉溶液，硫噴妥鈉溶液應(yīng)新鮮配制，每0.5g用蒸餾水或生理鹽水稀釋至20ml成年人2.5～4.5mg/kg兒童為5～6mg/kg。分次注入法常用于時(shí)間短的淺表手術(shù)，如膿腫切開(kāi)引流等濃度同上，首次量3～5ml，同時(shí)觀察病人呼吸、血壓和脈搏的變化以及病人的反應(yīng)，隨后酌情給予5～10ml。待病人意識(shí)消失，睫毛無(wú)反射，鉗夾皮膚疼痛反應(yīng)不明顯，即Ⅲ期1級(jí)，此時(shí)可開(kāi)始手術(shù)。進(jìn)入麻醉狀態(tài)后每間隔2～3min，注藥1～2ml成年人總劑量為0.5g最大劑量為0.75～1.0g連續(xù)滴入法局麻和椎管內(nèi)麻醉時(shí)的輔助麻醉，或用于破傷風(fēng)或其他痙攣性疾病時(shí)緩解強(qiáng)直性驚厥或痙攣方法為用0.1%～0.5%的硫噴妥鈉溶液按20～100滴/分鐘的速度靜脈滴注。缺點(diǎn)是易因蓄積過(guò)量而中毒（三）適應(yīng)證（1）全麻誘導(dǎo)：較吸入麻醉舒適，誘導(dǎo)迅速，是臨床常用的麻醉誘導(dǎo)方法（2）短小手術(shù)：如體表膿腫切開(kāi)引流術(shù)、燒傷換藥及心臟電復(fù)律等，但有鎮(zhèn)痛不全及呼吸抑制等并發(fā)癥，現(xiàn)已少用（3）控制痙攣和驚厥：如局麻藥嚴(yán)重毒性反應(yīng)所引起的驚厥（4）其他麻醉方法的輔助麻醉等

（四）慎用或禁忌

1

嬰幼兒

2孕婦或剖宮產(chǎn)術(shù)

3心功能不全或衰竭者

4失血、低血容量或休克病人

5呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者

6嚴(yán)重肝、腎功能不全者

7營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥和低蛋白血癥者

8腎上腺皮質(zhì)功能不全或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素者

9紫質(zhì)癥先天性卟啉代謝紊亂者

10高血壓、動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重糖尿病

11巴比妥類藥物過(guò)敏史者

（五）并發(fā)癥1．呈強(qiáng)堿性，對(duì)血壁有刺激性，可引發(fā)靜脈炎2．誤注血管外：局部疼痛、腫脹、紅斑、硬結(jié)、潰瘍，甚至表皮壞死3．誤注入動(dòng)脈：化學(xué)性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，病人肢體可有燒灼樣疼痛，局部皮膚蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)消失4．過(guò)敏反應(yīng)（很少見(jiàn)）主要出現(xiàn)于既往有使用硫噴妥鈉或巴比妥類藥物者，表現(xiàn)為蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣，甚至休克5．注速過(guò)快或注藥過(guò)量：嚴(yán)重抑制呼吸和循環(huán)功能6．可出現(xiàn)肌張力亢進(jìn)或肢體不自主的活動(dòng)，部分病人可出現(xiàn)咳嗽、呃逆甚至喉痙攣

第二節(jié)氯胺酮麻醉（掌握）（一）麻醉方法麻醉方法適應(yīng)癥首次劑量麻醉維持肌肉注射法多用于小兒手術(shù)的麻醉4～6mg/kg對(duì)于一周歲內(nèi)的嬰兒，可加大劑量至10mg/kg給藥后1～5min即可出現(xiàn)麻醉作用，維持15～25min，隨后的追加量為首次劑量的1/3～1/2。靜脈注射法成年人短時(shí)間手術(shù)首次劑量1～2mg/kg，注射速度不宜過(guò)快，約1min注完。注藥后1～2min出現(xiàn)麻醉效果，可維持5～15min。追加量為首次劑量的1/2或全量，總量不宜超過(guò)6mg/kg靜脈滴注法時(shí)間較長(zhǎng)而不需要肌松弛的手術(shù)靜脈注射氯胺酮2mg/kg作為誘導(dǎo)加入5%葡萄糖溶液中配制成0.1%的溶液。靜脈滴注0.1%的氯胺酮溶液，滴速為40～60滴/分鐘，隨后可減慢至10滴/分鐘（二）適應(yīng)證1．各種短小手術(shù)、體表手術(shù)和診斷性檢查，如切開(kāi)引流、骨折復(fù)位、外傷縫合、燒傷清創(chuàng)以及更換敷料和心血管造影等2．氣管內(nèi)插管的麻醉誘導(dǎo)，適合于小兒、休克或低血壓病人的麻醉誘導(dǎo)3．其他麻醉方法的輔助麻醉，如硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯不全時(shí)可用氯胺酮靜脈輔助麻醉

4．基礎(chǔ)麻醉，如小兒行部位麻醉前可肌注氯胺酮作為基礎(chǔ)麻醉5．用于老年或危重病人，可保持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。由于氯胺酮具有擴(kuò)張支氣管和治療哮喘的作用，可用于支氣管哮喘病人的麻醉（三）禁忌證

1．高血壓，特別是有腦血管意外者。

2．顱內(nèi)高壓或有顱內(nèi)占位性病變者，尤其是顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人。

3．眼壓增高或眼球開(kāi)放性損傷者，以及手術(shù)需要眼球固定不動(dòng)者。

4．心功能代償不全、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌病或有心絞痛病史者

5．甲狀腺功能亢進(jìn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

6．咽喉、口鼻腔手術(shù)（慎用）。

7．癲癇和精神分裂病人

（四）并發(fā)癥1．血壓升高，多為一過(guò)性反應(yīng)2．短暫的意識(shí)混亂和行為異常，多表現(xiàn)為錐體外系癥狀3．呼吸抑制，為一過(guò)性呼吸抑制，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量減少4．顱內(nèi)壓增高5．情緒激動(dòng)和惡夢(mèng)，應(yīng)用地西泮類藥物可以減輕癥狀

6．惡心嘔吐；7．復(fù)視或暫時(shí)失明；8．喉痙攣和呼吸道梗阻；9．用于硬膜外麻醉的輔助或其他交感神經(jīng)受到廣泛抑制的病人時(shí)，常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心臟停搏。第三節(jié)羥丁酸鈉靜脈麻醉

羥丁酸鈉，簡(jiǎn)稱γ-OH，是一毒性很低的催眠性靜脈麻醉藥，主要作為麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)的輔助用藥。其特點(diǎn)是對(duì)呼吸、循環(huán)和肝腎功能影響小，作用時(shí)效較長(zhǎng)，是臨床上常用的靜脈麻醉藥。（一）麻醉方法

1．術(shù)前用藥羥丁酸鈉具有副交感神經(jīng)興奮作用，麻醉中常有流涎，故麻醉前須給足抗膽堿藥，如阿托品，以減少唾液分泌和減輕心動(dòng)過(guò)緩

2．麻醉誘導(dǎo)成人劑量為50～80mg/kg

小兒可用至100mg/kg

靜注速度應(yīng)為1g/min

靜脈注射后3～5min病人嗜睡，約10min入睡，20～30min作用完全。麻醉后下頜松弛，配合其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥或咽喉表面噴霧麻醉可行氣管內(nèi)插管。

3．麻醉維持

1.多與其他靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，才可達(dá)到完善的麻醉效果，如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神經(jīng)安定藥2.羥丁酸鈉的作用時(shí)間可持續(xù)60～90min，故每間隔1～2h需追加用藥，成人追加劑量為1～2g（二）適應(yīng)證

適應(yīng)范圍較廣，主要用于麻醉誘導(dǎo)，特別是小兒麻醉的誘導(dǎo)；可用于其他靜脈麻醉的輔助麻醉以及基礎(chǔ)麻醉。

（三）禁忌證

1．嚴(yán)重高血壓

2．嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯

3．心動(dòng)過(guò)緩

4．癲癇和驚厥病人（四）并發(fā)癥

1．錐體外系興奮癥狀2．低鉀血癥3．偶有躁狂、幻覺(jué)、興奮和激動(dòng)；麻醉后有時(shí)有惡心、嘔吐，甚至大小便失禁

第四節(jié)咪達(dá)唑侖靜脈麻醉

咪達(dá)唑侖（midazolam）也稱速眠安，具有水溶性和半衰期短的特點(diǎn)，可用于麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

主要適用于不宜使用硫噴妥鈉或其他靜脈麻醉藥誘導(dǎo)的病人，由于其對(duì)循環(huán)功能的影響輕微，特別適用于危重及休克病人的麻醉誘導(dǎo)。劑量為0.1～0.4mg/kg，依病人的年齡、體格情況及術(shù)前用藥的情況而定。一般主張用小劑量，成人一次用量常不超過(guò)5～7.5mg，老年人劑量更小

2．麻醉維持

由于咪達(dá)唑侖本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，故常與其他鎮(zhèn)痛藥或其他麻醉方法復(fù)合使用，維持麻醉。維持劑量常為誘導(dǎo)劑量的1/4～1/3。（二）適應(yīng)證和禁忌證1.咪達(dá)唑侖靜脈麻醉適用范圍廣泛，適用于各種門(mén)診小手術(shù)以及其他診斷和治療性操作時(shí)的麻醉2.由于咪達(dá)唑侖對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微，不影響心肌代謝和心肌收縮力，且可降低顱內(nèi)壓，不影響腦的代謝，故咪達(dá)唑侖靜脈麻醉特別適用于心血管手術(shù)和顱腦手術(shù)3.咪達(dá)唑侖靜脈麻醉無(wú)明顯的禁忌證（三）并發(fā)癥1.可在麻醉誘導(dǎo)及維持的過(guò)程中出現(xiàn)呼吸抑制，這與用藥劑量和病人本身呼吸功能狀態(tài)有關(guān)2.在低血容量病人可出現(xiàn)心血管功能抑制，劑量偏大可致血壓下降第五節(jié)依托咪酯靜脈麻醉

依托咪酯（etomidate）又稱乙咪酯是一種催眠性靜脈麻醉藥，其特點(diǎn)是起效快，催眠作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短和蘇醒快

（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

可作為一般病人全麻誘導(dǎo)的麻醉用藥，亦可用作休克或心功能受損病人的麻醉誘導(dǎo)。成人劑量為0.3mg/kg

（0.1～0.4mg/kg）

2．麻醉維持

單純靜脈依托咪酯麻醉僅適用于短小手術(shù)麻醉長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，需與其他靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥或其他麻醉方法合用，方可滿足需要成人劑量仍為0.3mg/kg（0.1～0.4mg/kg）（二）適應(yīng)證和禁忌證

1.適用于全麻病人的麻醉誘導(dǎo)

2.由于依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，有輕度的擴(kuò)張冠狀血管的作用，降低冠脈阻力和心肌氧耗，增加心肌血流，且不影響心肌收縮力，故特別適用于休克和心功能受損病人的麻醉誘導(dǎo)

3.也可用于門(mén)診短小手術(shù)，如扁桃體摘除、人工流產(chǎn)、切開(kāi)引流、內(nèi)鏡及心臟電復(fù)律等

依托咪酯可促使促皮質(zhì)激素效應(yīng)消失，皮質(zhì)激素釋放減少，故對(duì)有免疫功能抑制的病人、膿毒血癥患者以及器官移植病人應(yīng)慎用或禁用。

（三）并發(fā)癥

1．注藥局部疼痛。

2．注藥后可發(fā)生肌陣攣，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐。

3．術(shù)后惡心嘔吐。第六節(jié)異丙酚靜脈麻醉（掌握）

異丙酚（propofol）是一種新的快效、短效靜脈麻醉藥。其特點(diǎn)是起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，且無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽及呃逆等。但對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有一定程度的抑制作用，一般不需特殊處理，短時(shí)間后可恢復(fù)，或緩慢注藥也可起到預(yù)防作用。

（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

用于麻醉誘導(dǎo)的劑量為2mg/kg，如麻醉前加用其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可適當(dāng)減少用量。注藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，遇有心血管或呼吸抑制，應(yīng)減慢注藥速度。

2．麻醉維持

可采用連續(xù)靜脈滴注或單次靜脈注射的方法。根據(jù)病人的反應(yīng)，連續(xù)靜脈滴注的用量為50～150μg/（kg·min），單次靜脈注射用量為2mg/kg，每4～5min追加一次。

（二）適應(yīng)證1．靜脈誘導(dǎo)2．全憑靜脈麻醉，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用3．用于門(mén)診短小手術(shù)的麻醉，內(nèi)鏡或其他診斷性檢查的麻醉

第七節(jié)芬太尼靜脈麻醉

芬太尼是苯基哌啶類藥，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，毒性低，對(duì)循環(huán)影響輕微，起效快，時(shí)效短，容易控制，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)迅速。

（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

一般與其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥復(fù)合應(yīng)用，如硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、異丙酚或依托咪酯。亦可單獨(dú)使用芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，如心血管手術(shù)病人的麻醉。劑量為10～20μg/kg，亦可酌用較小劑量。

2．麻醉維持

多作為吸入麻醉時(shí)輔助用藥，劑量為1～5μg/kg。還可用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，與氟哌利多按1∶50的比例混合，組成氟芬合劑（innovar）。單純大劑量芬太尼全憑靜脈麻醉常用于心血管手術(shù)的麻醉，具有麻醉效果好、循環(huán)穩(wěn)定、心排出量和心臟指數(shù)上升以及減慢心率、延長(zhǎng)舒張期灌注時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。芬太尼劑量可達(dá)50～100μg/kg。

（二）適應(yīng)證

1．麻醉誘導(dǎo)，多與其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥復(fù)合應(yīng)用。

2．吸入麻醉時(shí)的輔助用藥，或用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。

3大劑量芬太尼麻醉主要用于心血管手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的開(kāi)胸手術(shù)或大血管手術(shù)。

（三）注意事項(xiàng)

1．心率和血壓的變化芬太尼興奮延髓迷走神經(jīng)核，可使心率減慢，如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩或病人伴有傳導(dǎo)阻滯等疾病，可用阿托品糾正。大劑量芬太尼麻醉時(shí)血壓下降可能與迷走神經(jīng)興奮、心動(dòng)過(guò)緩以及血管擴(kuò)張而導(dǎo)致循環(huán)血容量相