交通事故索賠調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方（受害人/法定代理人）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]民族：[甲方民族]出生日期：[甲方出生日期]身份證號(hào)碼：[甲方身份證號(hào)]住址：[甲方住址]聯(lián)系電話(huà)：[甲方聯(lián)系電話(huà)]乙方（肇事方/法定代理人）：姓名：[乙方姓名]性別：[乙方性別]民族：[乙方民族]出生日期：[乙方出生日期]身份證號(hào)碼：[乙方身份證號(hào)]住址：[乙方住址]聯(lián)系電話(huà)：[乙方聯(lián)系電話(huà)]鑒于[具體日期][具體時(shí)間]，在[事故發(fā)生地點(diǎn)]發(fā)生了一起交通事故，經(jīng)[交警部門(mén)名稱(chēng)]認(rèn)定，乙方承擔(dān)此次事故的[具體責(zé)任劃分，如全部責(zé)任、主要責(zé)任等]，甲方因此遭受了人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失?，F(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、合法、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就此次交通事故的索賠事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故概況（一）事故經(jīng)過(guò)[詳細(xì)描述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，包括雙方車(chē)輛的行駛方向、碰撞部位、事發(fā)時(shí)的天氣狀況等情況。例如：甲方駕駛車(chē)牌號(hào)為[甲方車(chē)牌號(hào)]的[車(chē)輛類(lèi)型]，沿[道路名稱(chēng)]由[行駛方向1]向[行駛方向2]正常行駛，乙方駕駛車(chē)牌號(hào)為[乙方車(chē)牌號(hào)]的[車(chē)輛類(lèi)型]，在[具體路段]因[乙方違規(guī)行為，如超速、闖紅燈等]與甲方車(chē)輛發(fā)生碰撞，造成甲方車(chē)輛損壞及甲方身體受傷。]（二）責(zé)任認(rèn)定[交警部門(mén)名稱(chēng)]于[認(rèn)定日期]出具了[事故認(rèn)定書(shū)文號(hào)]《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，認(rèn)定乙方承擔(dān)此次事故的[具體責(zé)任劃分]，甲方承擔(dān)[具體責(zé)任劃分]。二、賠償項(xiàng)目及金額（一）人身?yè)p害賠償1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因本次事故受傷，在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]接受治療，截至本協(xié)議簽訂之日，已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），該費(fèi)用有相關(guān)醫(yī)療票據(jù)為證。2.誤工費(fèi)：甲方因受傷無(wú)法正常工作，誤工期限自[誤工起始日期]至[誤工結(jié)束日期]，共計(jì)[X]天。甲方提供了[工作單位名稱(chēng)]出具的誤工證明及工資流水，證明其月平均工資為人民幣[X]元，因此誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。3.護(hù)理費(fèi)：在甲方治療及康復(fù)期間，需專(zhuān)人護(hù)理，護(hù)理期限為[護(hù)理期限]，護(hù)理人員為[護(hù)理人員姓名]，護(hù)理費(fèi)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。4.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)、處理事故等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：甲方住院[住院天數(shù)]天，按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)[具體標(biāo)準(zhǔn)金額]元/天計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的建議，結(jié)合甲方的傷情，確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。7.殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]鑒定，甲方因本次事故造成[殘疾等級(jí)]傷殘。根據(jù)[當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入/農(nóng)村居民人均純收入]標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合甲方的年齡、傷殘系數(shù)等因素，殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。8.精神損害撫慰金：本次事故給甲方造成了嚴(yán)重的精神痛苦，根據(jù)甲方的傷殘情況及當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐，乙方應(yīng)向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。（二）財(cái)產(chǎn)損失賠償1.甲方車(chē)輛因本次事故受損，經(jīng)[評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]評(píng)估，車(chē)輛維修費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。2.甲方車(chē)內(nèi)物品因事故損壞，經(jīng)雙方確認(rèn)，物品損失價(jià)值為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。以上人身?yè)p害賠償和財(cái)產(chǎn)損失賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。三、支付方式及期限（一）支付方式乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付賠償款：[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。若為銀行轉(zhuǎn)賬，需提供甲方的銀行賬戶(hù)信息，包括開(kāi)戶(hù)銀行名稱(chēng)、賬戶(hù)名稱(chēng)、賬號(hào)。]（二）支付期限乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向甲方支付賠償款人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）；剩余賠償款人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]），應(yīng)在[具體日期]前支付完畢。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款。有權(quán)在乙方未按照約定支付賠償款時(shí)，依法追究乙方的違約責(zé)任。2.義務(wù)應(yīng)向乙方提供與本次事故相關(guān)的真實(shí)、有效的醫(yī)療票據(jù)、診斷證明、誤工證明等資料。在收到乙方支付的賠償款后，應(yīng)向乙方出具收款憑證。不得再就本次交通事故向乙方主張本協(xié)議約定之外的其他賠償費(fèi)用，但因后續(xù)治療實(shí)際發(fā)生且屬合理的費(fèi)用除外（后續(xù)治療費(fèi)用雙方可另行協(xié)商解決）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與賠償相關(guān)的合理資料，并對(duì)資料的真實(shí)性進(jìn)行核實(shí)。在按照本協(xié)議約定支付賠償款后，有權(quán)要求甲方不再就本次事故向其主張其他賠償權(quán)利。2.義務(wù)應(yīng)按照本協(xié)議約定的支付方式和期限向甲方支付賠償款。配合甲方辦理與本次事故保險(xiǎn)理賠相關(guān)的手續(xù)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假資料或故意隱瞞事實(shí)，導(dǎo)致乙方多支付賠償款的，甲方應(yīng)返還多支付的部分，并承擔(dān)乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的期限和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露。（三）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充均需雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。該書(shū)面協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：年月日本協(xié)議符合《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條（當(dāng)事人訂立合同，可以采用書(shū)面形式、口頭形式或者其他形式。書(shū)面形式是合同書(shū)、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形式。以電子數(shù)據(jù)交換、電子郵件等方式能夠有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容，并可以隨時(shí)調(diào)取查用的數(shù)據(jù)電文，視為書(shū)面形式）、第五百零九條（當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)