社區(qū)慢性隨訪管理辦法一、總則（一）目的為加強社區(qū)慢性疾病患者的管理，提高慢性疾病的防治水平，規(guī)范社區(qū)慢性隨訪工作流程，保障患者的健康權(quán)益，特制定本管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本社區(qū)內(nèi)確診的各類慢性疾病患者，包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等。（三）基本原則1.以人為本原則：以患者為中心，充分關(guān)注患者的健康需求，提供優(yōu)質(zhì)、便捷、個性化的隨訪服務(wù)。2.規(guī)范管理原則：嚴格按照國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本辦法規(guī)定的流程和要求，對慢性疾病患者進行規(guī)范化管理。3.動態(tài)監(jiān)測原則：定期對慢性疾病患者進行隨訪，及時掌握患者病情變化，調(diào)整治療方案，確保治療效果。4.信息共享原則：建立社區(qū)慢性疾病患者信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、上級醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門之間的信息共享，提高管理效率。二、管理職責(zé)（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1.成立慢性隨訪管理小組：由全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，負責(zé)具體實施社區(qū)慢性疾病患者的隨訪管理工作。2.建立慢性疾病患者檔案：為每位慢性疾病患者建立個人健康檔案，詳細記錄患者的基本信息、疾病診斷、治療情況、隨訪記錄等。3.開展隨訪工作：按照規(guī)定的隨訪周期和內(nèi)容，對慢性疾病患者進行面對面隨訪或電話隨訪，及時了解患者病情變化，給予健康指導(dǎo)和治療建議。4.協(xié)助患者轉(zhuǎn)診：對于病情復(fù)雜、需要上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治的患者，及時協(xié)助其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并做好轉(zhuǎn)診后的跟蹤隨訪工作。5.健康教育與宣傳：開展慢性疾病防治知識的健康教育和宣傳活動，提高社區(qū)居民對慢性疾病的認識和自我保健能力。（二）上級醫(yī)療機構(gòu)1.技術(shù)支持：為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供慢性疾病診斷、治療、康復(fù)等方面的技術(shù)支持，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2.會診與轉(zhuǎn)診：負責(zé)接收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診的慢性疾病患者，并進行會診和治療。對于病情穩(wěn)定后符合轉(zhuǎn)回社區(qū)條件的患者，及時轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)進行隨訪管理。3.信息共享：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立信息共享機制，及時反饋患者的診療信息，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做好患者的隨訪管理工作。（三）相關(guān)部門1.疾病預(yù)防控制機構(gòu)：負責(zé)制定社區(qū)慢性疾病防治工作計劃，開展慢性疾病監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。2.衛(wèi)生行政部門：負責(zé)監(jiān)督管理社區(qū)慢性隨訪管理工作，制定相關(guān)政策和考核標(biāo)準(zhǔn)，保障慢性隨訪管理工作的順利開展。3.其他相關(guān)部門：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好社區(qū)慢性疾病防治工作，如提供健康教育資源、支持社區(qū)康復(fù)服務(wù)等。三、隨訪管理流程（一）患者篩查與建檔1.篩查方式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過社區(qū)居民健康體檢、門診就診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等途徑，對社區(qū)居民進行慢性疾病篩查。與轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)建立信息共享機制，及時獲取確診的慢性疾病患者信息。2.建檔要求對于篩查出的慢性疾病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在1周內(nèi)為其建立個人健康檔案。檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等）、疾病診斷、治療方案、隨訪記錄等。檔案應(yīng)采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進行管理，確保檔案信息的完整性和準(zhǔn)確性。（二）隨訪計劃制定1.隨訪周期根據(jù)慢性疾病的類型、病情嚴重程度等因素，制定不同的隨訪周期。一般來說，高血壓、糖尿病患者的隨訪周期為每3個月1次；冠心病、腦血管疾病等患者的隨訪周期為每6個月1次。對于病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)急性并發(fā)癥的患者，應(yīng)增加隨訪次數(shù)，必要時進行上門隨訪或及時轉(zhuǎn)診。2.隨訪內(nèi)容基本信息：了解患者的基本情況是否有變化，如聯(lián)系方式、家庭住址等。癥狀與體征：詢問患者近期的癥狀表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、心慌、氣短、多飲、多食、多尿等，測量患者的血壓、血糖、心率、體重等指標(biāo)。治療依從性：了解患者是否按時服藥、規(guī)律飲食、適量運動等，評估患者的治療依從性。并發(fā)癥情況：詢問患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如高血壓患者是否出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，糖尿病患者是否出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。健康指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和健康狀況，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，如飲食、運動、用藥、心理調(diào)節(jié)等方面的建議。（三）隨訪實施1.面對面隨訪對于行動方便、能夠配合隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)安排專人進行面對面隨訪。隨訪人員應(yīng)攜帶必要的檢查設(shè)備，如血壓計、血糖儀等，按照隨訪內(nèi)容進行詳細詢問和檢查，并做好記錄。在隨訪過程中，隨訪人員應(yīng)與患者進行充分溝通，了解患者的需求和困難，給予關(guān)心和支持，提高患者的治療依從性。2.電話隨訪對于行動不便或無法進行面對面隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可通過電話隨訪的方式了解患者的病情變化。電話隨訪應(yīng)至少每月1次，并做好記錄。在電話隨訪過程中，隨訪人員應(yīng)注意語言表達，清晰、準(zhǔn)確地傳達隨訪信息，同時要耐心傾聽患者的問題和訴求，給予及時的解答和指導(dǎo)。（四）隨訪記錄與檔案更新1.隨訪記錄隨訪人員應(yīng)認真填寫隨訪記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，包括隨訪時間、隨訪方式、患者基本信息、癥狀與體征、治療依從性、并發(fā)癥情況、健康指導(dǎo)等。隨訪記錄應(yīng)采用統(tǒng)一的格式和規(guī)范，便于查閱和統(tǒng)計分析。2.檔案更新根據(jù)隨訪記錄，及時更新患者的個人健康檔案。對于患者的病情變化、治療方案調(diào)整等重要信息，應(yīng)詳細記錄在檔案中，并標(biāo)注更新日期。定期對患者的健康檔案進行整理和歸檔，確保檔案的完整性和規(guī)范性。（五）轉(zhuǎn)診管理1.轉(zhuǎn)診指征慢性疾病患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)：病情加重，出現(xiàn)急性并發(fā)癥或嚴重合并癥；經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)規(guī)范治療后，病情仍控制不佳，需要進一步調(diào)整治療方案；患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的治療不滿意，要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)診治。2.轉(zhuǎn)診流程社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在確定患者需要轉(zhuǎn)診后，應(yīng)及時與上級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，預(yù)約轉(zhuǎn)診時間，并告知患者轉(zhuǎn)診的相關(guān)事宜。轉(zhuǎn)診前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)整理好患者的病歷資料，包括個人健康檔案、近期的檢查報告、治療記錄等，一并交給患者或上級醫(yī)療機構(gòu)?；颊咿D(zhuǎn)診后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)跟蹤患者的治療情況，待患者病情穩(wěn)定后，及時將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)進行隨訪管理。（六）康復(fù)指導(dǎo)與管理1.康復(fù)計劃制定對于患有慢性疾病且需要康復(fù)治療的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的康復(fù)計劃?？祻?fù)計劃應(yīng)包括康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)措施（如運動療法、物理療法、作業(yè)療法等）、康復(fù)時間等。康復(fù)計劃應(yīng)與患者充分溝通，征得患者同意后實施，并定期進行評估和調(diào)整。2.康復(fù)指導(dǎo)與訓(xùn)練社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)安排專業(yè)的康復(fù)人員對患者進行康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確進行康復(fù)鍛煉，提高患者的生活自理能力和運動功能?？祻?fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的康復(fù)計劃進行，定期對患者進行評估，及時調(diào)整康復(fù)方案。3.康復(fù)效果評估定期對患者的康復(fù)效果進行評估，評估指標(biāo)包括患者的運動功能、生活自理能力、心理狀態(tài)等。通過評估，了解患者的康復(fù)進展情況，為調(diào)整康復(fù)方案提供依據(jù)。四、健康教育與宣傳（一）健康教育內(nèi)容1.慢性疾病防治知識：宣傳慢性疾病的病因、癥狀、診斷、治療、預(yù)防等方面的知識，提高居民對慢性疾病的認識和了解。2.健康生活方式：倡導(dǎo)健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等，幫助居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。3.治療依從性教育：向患者宣傳按時服藥、規(guī)律治療的重要性，提高患者的治療依從性。4.自我管理技能：教授患者自我監(jiān)測病情、自我調(diào)整治療方案、自我預(yù)防并發(fā)癥等自我管理技能，提高患者的自我保健能力。（二）健康教育方式1.舉辦健康講座：定期舉辦慢性疾病防治知識講座，邀請專家或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員為居民講解慢性疾病防治知識和健康生活方式。講座內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，結(jié)合實際案例進行講解，提高居民的參與度和積極性。2.發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放慢性疾病防治宣傳資料，如宣傳手冊、海報、折頁等，向居民普及慢性疾病防治知識。宣傳資料應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確、形式多樣，便于居民閱讀和保存。3.開展健康咨詢活動：在社區(qū)內(nèi)定期開展健康咨詢活動，為居民提供免費的健康咨詢服務(wù)。咨詢內(nèi)容包括慢性疾病診斷、治療、預(yù)防等方面的問題，解答居民的疑惑，提供個性化的健康指導(dǎo)。4.利用新媒體平臺：利用微信公眾號、微博、抖音等新媒體平臺，發(fā)布慢性疾病防治知識和健康科普文章，制作相關(guān)視頻，擴大健康教育的覆蓋面和影響力。同時，通過新媒體平臺與居民進行互動，及時了解居民的需求和反饋。（三）宣傳活動計劃1.制定年度宣傳計劃：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本社區(qū)慢性疾病的流行情況和居民的健康需求，制定年度健康教育與宣傳活動計劃。計劃應(yīng)包括活動主題、活動時間、活動地點、活動內(nèi)容、活動形式等。2.組織實施宣傳活動：按照年度宣傳計劃，組織開展各類健康教育與宣傳活動?；顒訉嵤┻^程中，應(yīng)做好活動記錄和總結(jié)，及時收集居民的反饋意見，不斷改進活動內(nèi)容和形式。3.評估宣傳效果：定期對健康教育與宣傳活動的效果進行評估，評估指標(biāo)包括居民對慢性疾病防治知識的知曉率、健康生活方式的形成率、患者的治療依從性等。通過評估，了解宣傳活動的成效，為調(diào)整宣傳策略提供依據(jù)。五、信息管理（一）建立信息管理系統(tǒng)1.系統(tǒng)功能：建立社區(qū)慢性疾病患者信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的錄入、存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能。系統(tǒng)應(yīng)與上級醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)信息共享。2.數(shù)據(jù)安全：加強信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，確?；颊咝畔⒌谋Ｃ苄?、完整性和可用性。定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。（二）信息收集與錄入1.信息來源：社區(qū)慢性疾病患者信息主要來源于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的篩查、門診就診、隨訪記錄、轉(zhuǎn)診信息等，以及上級醫(yī)療機構(gòu)反饋的患者診療信息。2.錄入要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)安排專人負責(zé)患者信息的收集與錄入工作，確保錄入信息的準(zhǔn)確性和及時性。錄入信息應(yīng)包括患者的基本信息、疾病診斷、治療方案、隨訪記錄等。（三）信息查詢與統(tǒng)計分析1.信息查詢：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員可根據(jù)工作需要，通過信息管理系統(tǒng)查詢患者的基本信息、診療記錄、隨訪記錄等，為患者的管理和治療提供依據(jù)。2.統(tǒng)計分析：信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備統(tǒng)計分析功能，能夠?qū)β约膊』颊叩臄?shù)量、分布、病情變化、治療效果等進行統(tǒng)計分析。通過統(tǒng)計分析，了解社區(qū)慢性疾病的流行趨勢和防治工作情況，為制定防治策略提供數(shù)據(jù)支持。（四）信息共享與交換1.與上級醫(yī)療機構(gòu)共享：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)定期將慢性疾病患者的信息上傳至上級醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)，同時從上級醫(yī)療機構(gòu)獲取患者的診療信息，實現(xiàn)信息共享。上級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時反饋患者的診療結(jié)果和治療建議，協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)做好患者的隨訪管理工作。2.與相關(guān)部門共享：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與疾病預(yù)防控制機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等相關(guān)部門建立信息共享機制，及時上報慢性疾病患者的信息和防治工作情況，為制定政策和開展工作提供數(shù)據(jù)支持。同時，從相關(guān)部門獲取有關(guān)慢性疾病防治的政策法規(guī)、技術(shù)指導(dǎo)等信息，促進社區(qū)慢性疾病防治工作的規(guī)范化和科學(xué)化。六、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法的要求，制定慢性隨訪管理工作的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確隨訪流程、隨訪記錄、檔案管理、轉(zhuǎn)診服務(wù)等方面的質(zhì)量要求。2.定期檢查與評估：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)定期對慢性隨訪管理工作進行檢查和評估，檢查內(nèi)容包括隨訪記錄的完整性和準(zhǔn)確性、檔案管理的規(guī)范性、轉(zhuǎn)診服務(wù)的及時性等。通過檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保慢性隨訪管理工作的質(zhì)量。3.加強培訓(xùn)與指導(dǎo)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強對慢性隨訪管理工作人員的培訓(xùn)與指導(dǎo)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，邀請專家進行授課，開展案例分析和經(jīng)驗交流活動，不斷提高慢性隨訪管理工作的質(zhì)量。（二）考核指標(biāo)與方法1.考核指標(biāo)慢性疾病患者建檔率：考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對慢性疾病患者的建檔情況，計算公式為：建檔率=建檔人數(shù)/應(yīng)建檔人數(shù)×100%。隨訪率：考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對慢性疾病患者的隨訪情況，計算公式為：隨訪率=隨訪人數(shù)/應(yīng)隨訪人數(shù)×100%。治療依從性：考核慢性疾病患者的治療依從性情況，計算公式為：治療依從性=依從治療人數(shù)/應(yīng)治療人數(shù)×100%?；颊邼M意度：考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢性隨訪管理工作的服務(wù)質(zhì)量，通過問卷調(diào)查等方式收集患者的滿意度評價。2.考核方法定期考核：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)定期對慢性隨訪管理工作進行考核，考核周期為每季度1次?？己藘?nèi)容包括上述考核指標(biāo)及工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面。隨機抽查：衛(wèi)生行政部門或上級醫(yī)療機構(gòu)可對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性隨訪管理工作進行隨機抽查，檢查工作開展情況和考核指標(biāo)完成情況。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.反饋與