高血壓的藥物治療管理技能習(xí)題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，高血壓病史10年，合并2型糖尿?。℉bA1c7.8%）、慢性腎臟?。–KD3期，eGFR45ml/min/1.73m2），血壓控制目標(biāo)應(yīng)首選：A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<150/90mmHgD.<120/70mmHg2.下列哪種降壓藥物屬于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑？A.氨氯地平B.美托洛爾C.氯沙坦D.氫氯噻嗪3.患者女性，58歲，高血壓合并支氣管哮喘，不宜選用的降壓藥物是：A.卡托普利B.吲達(dá)帕胺C.美托洛爾D.硝苯地平4.高血壓合并心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)降低型）患者，一線降壓藥物應(yīng)首選：A.鈣通道阻滯劑（CCB）B.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑C.α受體阻滯劑D.利尿劑單藥5.氫氯噻嗪長期使用最常見的不良反應(yīng)是：A.干咳B.踝部水腫C.高尿酸血癥D.心動(dòng)過緩6.患者男性，72歲，收縮壓165mmHg，舒張壓70mmHg（單純收縮期高血壓），首選的降壓藥物是：A.美托洛爾B.卡托普利C.氨氯地平D.特拉唑嗪7.服用ACEI類藥物出現(xiàn)持續(xù)性干咳的患者，可替換為：A.ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）B.β受體阻滯劑C.利尿劑D.直接腎素抑制劑8.高血壓危象（血壓>180/120mmHg且伴急性靶器官損害）的降壓目標(biāo)是：A.2小時(shí)內(nèi)降至140/90mmHgB.1小時(shí)內(nèi)降至目標(biāo)血壓的25%，隨后2-6小時(shí)降至160/100mmHg，24-48小時(shí)逐步達(dá)標(biāo)C.立即降至正常范圍（<140/90mmHg）D.6小時(shí)內(nèi)降至150/90mmHg9.老年高血壓患者（>65歲）初始降壓治療應(yīng)避免：A.小劑量起始B.優(yōu)先選擇長效制劑C.快速降至目標(biāo)值（如2周內(nèi)）D.關(guān)注直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)10.高血壓合并高鉀血癥（血鉀5.8mmol/L）患者，禁用的藥物是：A.纈沙坦B.氨氯地平C.吲達(dá)帕胺D.比索洛爾二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于長效CCB的藥物有：A.硝苯地平控釋片B.非洛地平緩釋片C.氨氯地平D.尼群地平2.高血壓患者聯(lián)合用藥的原則包括：A.機(jī)制互補(bǔ)（如RAAS抑制劑+CCB）B.不良反應(yīng)相加（如ACEI+保鉀利尿劑）C.優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑（SPC）D.起始即可聯(lián)合（2級(jí)及以上高血壓）3.β受體阻滯劑的禁忌證包括：A.病態(tài)竇房結(jié)綜合征B.二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯C.支氣管哮喘急性發(fā)作期D.穩(wěn)定型心絞痛4.高血壓合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，可安全使用的藥物有：A.卡托普利B.氨氯地平C.美托洛爾（高選擇性β1受體阻滯劑）D.氫氯噻嗪5.關(guān)于利尿劑的使用，正確的描述是：A.痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑B.慢性心力衰竭患者首選呋塞米（袢利尿劑）C.老年患者建議小劑量（如氫氯噻嗪12.5mg/日）D.長期使用需監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血尿酸水平三、案例分析題（共40分）案例1（15分）患者男性，55歲，因“頭暈1周”就診。既往高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，否認(rèn)糖尿病、冠心病史。查體：BP168/105mmHg，心率78次/分，BMI28.5kg/m2，雙肺呼吸音清，心界不大，腹軟，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀4.2mmol/L，血肌酐85μmol/L（eGFR88ml/min/1.73m2），血尿酸420μmol/L（正常上限416μmol/L），尿常規(guī)（-）。問題：1.該患者高血壓分級(jí)？（2分）2.初始降壓治療應(yīng)選擇哪類藥物？請(qǐng)說明依據(jù)。（5分）3.若單藥治療2周后血壓未達(dá)標(biāo)（155/98mmHg），下一步如何調(diào)整？（3分）4.需向患者強(qiáng)調(diào)哪些用藥教育內(nèi)容？（5分）案例2（15分）患者女性，68歲，高血壓病史12年，近1月出現(xiàn)干咳，夜間加重，影響睡眠。當(dāng)前用藥：卡托普利25mgtid，氫氯噻嗪12.5mgqd，血壓控制在135/85mmHg。查體：雙肺未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.9mmol/L，血肌酐110μmol/L（eGFR62ml/min/1.73m2），胸部X線未見異常。問題：1.分析患者干咳的可能原因。（3分）2.應(yīng)如何調(diào)整降壓方案？請(qǐng)列出具體藥物及劑量。（5分）3.調(diào)整后需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？（4分）4.若患者拒絕更換RAAS抑制劑，可選擇哪種替代藥物？（3分）案例3（10分）患者男性，75歲，高血壓合并房顫（CHA?DS?-VASc評(píng)分4分）、慢性心力衰竭（LVEF35%），長期服用氨氯地平5mgqd、美托洛爾緩釋片47.5mgqd，血壓150/85mmHg，心率62次/分。問題：1.該患者血壓未達(dá)標(biāo)，需如何優(yōu)化治療？（4分）2.結(jié)合心力衰竭管理，需補(bǔ)充哪類關(guān)鍵藥物？（3分）3.需警惕哪些藥物相互作用或不良反應(yīng)？（3分）四、簡答題（共25分）1.簡述高血壓藥物治療的基本原則。（5分）2.列舉5類常用降壓藥物及其代表藥物，并說明各自的強(qiáng)適應(yīng)癥。（10分）3.高血壓合并糖尿病患者的降壓治療策略有哪些？（10分）答案與解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：B解析：合并糖尿病或CKD（非透析）的高血壓患者，血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg（《中國高血壓防治指南2018》）。2.答案：C解析：氯沙坦屬于ARB，抑制RAAS；氨氯地平（CCB）、美托洛爾（β受體阻滯劑）、氫氯噻嗪（利尿劑）分屬其他類別。3.答案：C解析：非選擇性β受體阻滯劑（如美托洛爾）可誘發(fā)支氣管痙攣，哮喘患者禁用；高選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾）需謹(jǐn)慎使用。4.答案：B解析：心衰（射血分?jǐn)?shù)降低型）患者需“黃金三角”治療：ACEI/ARB/ARNI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑，利尿劑用于容量管理。5.答案：C解析：噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，導(dǎo)致高尿酸血癥；干咳（ACEI）、踝部水腫（CCB）、心動(dòng)過緩（β受體阻滯劑）為其他藥物不良反應(yīng)。6.答案：C解析：老年單純收縮期高血壓首選長效CCB（如氨氯地平），可有效降低收縮壓，對(duì)舒張壓影響較小。7.答案：A解析：ACEI干咳與緩激肽蓄積有關(guān)，ARB不影響緩激肽代謝，可替換；直接腎素抑制劑（如阿利吉侖）因療效和安全性問題少用。8.答案：B解析：高血壓危象需控制性降壓，避免腦灌注不足：1小時(shí)內(nèi)降25%，2-6小時(shí)至160/100mmHg，24-48小時(shí)逐步達(dá)標(biāo)。9.答案：C解析：老年患者降壓需緩慢，避免過快降壓導(dǎo)致腦、腎灌注不足；小劑量起始、長效制劑、關(guān)注直立性低血壓為基本原則。10.答案：A解析：纈沙坦（ARB）可抑制醛固酮分泌，加重高鉀血癥；其他藥物對(duì)血鉀影響較?。ò甭鹊仄?、吲達(dá)帕胺促進(jìn)排鉀，比索洛爾無直接影響）。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABC解析：尼群地平為短效CCB，半衰期短；硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、氨氯地平均為長效制劑（作用持續(xù)≥24小時(shí)）。2.答案：ACD解析：聯(lián)合用藥需機(jī)制互補(bǔ)（如RAAS抑制劑+CCB可協(xié)同降壓并抵消不良反應(yīng)）、避免不良反應(yīng)疊加（如ACEI+保鉀利尿劑可能導(dǎo)致高鉀）、優(yōu)先SPC（提高依從性）、2級(jí)及以上高血壓起始可聯(lián)合。3.答案：ABC解析：β受體阻滯劑抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)，禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯；支氣管哮喘急性發(fā)作期禁用（可能誘發(fā)嚴(yán)重痙攣）；穩(wěn)定型心絞痛為強(qiáng)適應(yīng)癥。4.答案：ABD解析：高選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾）在COPD穩(wěn)定期可謹(jǐn)慎使用，但美托洛爾（非高選擇性）可能增加風(fēng)險(xiǎn)；卡托普利（ACEI）、氨氯地平（CCB）、氫氯噻嗪（利尿劑）對(duì)氣道無明顯影響。5.答案：ABCD解析：噻嗪類利尿劑升高尿酸，痛風(fēng)患者禁用；心衰伴液體潴留首選袢利尿劑（呋塞米）；老年患者小劑量（氫氯噻嗪≤25mg/日）減少電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)；需監(jiān)測(cè)血鉀（低）、血鈉（低）、血尿酸（高）。三、案例分析題案例11.高血壓分級(jí)：2級(jí)（收縮壓160-179mmHg和/或舒張壓100-109mmHg）。（2分）2.初始藥物選擇：建議RAAS抑制劑（如ACEI/ARB）或CCB。依據(jù)：患者BMI28.5（超重），無明確禁忌，RAAS抑制劑可改善胰島素抵抗（潛在糖尿病風(fēng)險(xiǎn)），CCB對(duì)代謝無不良影響；血尿酸420μmol/L（接近上限），避免噻嗪類利尿劑（可能升高尿酸）；心率正常，β受體阻滯劑非首選。（5分）3.單藥未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合治療：可選擇RAAS抑制劑+CCB（如纈沙坦80mgqd+氨氯地平5mgqd），機(jī)制互補(bǔ)（RAAS抑制減少CCB引起的RAAS激活，CCB抵消RAAS抑制劑可能的踝部水腫），協(xié)同降壓。（3分）4.用藥教育內(nèi)容：①規(guī)律服藥，不可自行停藥；②監(jiān)測(cè)血壓（早晚各測(cè)2次，記錄）；③生活方式干預(yù)（低鹽飲食、控制體重、戒煙限酒、適度運(yùn)動(dòng)）；④警惕藥物不良反應(yīng)（如ACEI干咳、CCB踝部水腫）；⑤定期復(fù)查血鉀、血肌酐（若用RAAS抑制劑）、血尿酸（若用利尿劑）。（5分）案例21.干咳原因：卡托普利（ACEI）抑制緩激肽降解，導(dǎo)致緩激肽蓄積刺激氣道咳嗽受體，是ACEI類藥物最常見不良反應(yīng)（發(fā)生率約10-30%）。（3分）2.調(diào)整方案：停用卡托普利，換用ARB（如纈沙坦80mgqd或氯沙坦50mgqd），ARB不影響緩激肽代謝，可避免干咳；保留氫氯噻嗪12.5mgqd（小劑量利尿劑協(xié)同降壓）。（5分）3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血壓（確?？刂七_(dá)標(biāo)）、血鉀（ARB可能升高血鉀，尤其合并CKD3期）、血肌酐（用藥2周內(nèi)監(jiān)測(cè)，若升高>30%需警惕腎動(dòng)脈狹窄）、干咳緩解情況。（4分）4.替代藥物：若拒絕RAAS抑制劑，可換用CCB（如氨氯地平5mgqd）或β受體阻滯劑（如比索洛爾2.5mgqd，患者無哮喘等禁忌），需評(píng)估患者心率（當(dāng)前72次/分，β受體阻滯劑適用）。（3分）案例31.優(yōu)化治療：患者當(dāng)前使用氨氯地平（CCB）和美托洛爾（β受體阻滯劑），血壓150/85mmHg未達(dá)標(biāo)（老年患者目標(biāo)<150/90mmHg，若能耐受可降至<140/80mmHg）?？杉佑肦AAS抑制劑（如培哚普利4mgqd），CCB+β受體阻滯劑+RAAS抑制劑三聯(lián)方案協(xié)同降壓；或換用SPC（如氨氯地平/纈沙坦復(fù)方制劑）。（4分）2.補(bǔ)充藥物：慢性心衰（LVEF35%）需加用醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯20mgqd），完善“黃金三角”治療（ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑），改善預(yù)后。（3分）3.警惕事項(xiàng)：①美托洛爾與螺內(nèi)酯聯(lián)用可能加重心動(dòng)過緩（當(dāng)前心率62次/分，需監(jiān)測(cè)心率≥55次/分）；②RAAS抑制劑與螺內(nèi)酯聯(lián)用可能導(dǎo)致高鉀血癥（監(jiān)測(cè)血鉀≤5.0mmol/L）；③氨氯地平與美托洛爾聯(lián)用可能增加下肢水腫風(fēng)險(xiǎn)（觀察雙下肢情況）。（3分）四、簡答題1.高血壓藥物治療基本原則：①小劑量起始：避免不良反應(yīng)，根據(jù)療效調(diào)整；②優(yōu)先長效制劑：24小時(shí)平穩(wěn)降壓，減少靶器官損害；③聯(lián)合用藥：2級(jí)及以上或單藥未達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合，機(jī)制互補(bǔ)；④個(gè)體化治療：結(jié)合患者年齡、合并癥、耐受性選擇藥物；⑤長期堅(jiān)持：高血壓需終身管理，提高用藥依從性。（5分）2.5類常用降壓藥物及強(qiáng)適應(yīng)癥：①利尿劑（如氫氯噻嗪）：老年高血壓、單純收縮期高血壓、心衰；②ACEI（如卡托普利）：高血壓合并糖尿病、CKD、心衰、心梗后；③ARB（如氯沙坦）：ACEI不耐受（干咳）、糖尿病腎病、房顫；④CCB（如氨氯地平）：老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛；⑤β受體阻滯劑（如美托洛爾）：高血壓合并心絞痛、心梗后、快速性心律失常（如房顫）。（每類2分，共10分）3.高血壓合并糖尿病的降壓治療策略：①血壓目標(biāo)：<130/80mmHg（若能耐受，避免過低導(dǎo)致靶器官灌注不足）；②首選RAAS抑制劑（ACEI/ARB）：改善胰島素抵抗，延緩糖尿病腎病進(jìn)展（尿蛋白≥300mg/d時(shí)為