修復(fù)拆冠病歷范文一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號碼]二、主訴左上后牙烤瓷冠松動、咬合不適[X]個月。三、現(xiàn)病史患者自述[X]個月前開始感覺左上后牙烤瓷冠出現(xiàn)松動，咀嚼時伴有輕微疼痛及咬合不適，自覺患牙有伸長感。曾自行服用消炎藥（具體藥物及劑量不詳），癥狀未見明顯改善。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診?；颊呓陲嬍痴?，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.全身健康狀況：否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等重大全身性疾病史。2.傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。3.過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。4.口腔治療史：約[X]年前于外院行左上后牙烤瓷冠修復(fù)，具體情況不詳。五、口腔檢查（一）口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢及色素沉著，牙齦輕度紅腫，探診易出血，牙石（+）。（二）牙列及咬合情況1.牙列基本整齊，上下頜牙弓形態(tài)正常，雙側(cè)磨牙關(guān)系為中性關(guān)系。2.咬合關(guān)系基本正常，正中咬合時，左上后牙烤瓷冠與對頜牙有早接觸，下頜前伸及側(cè)方運動時，咬合干擾明顯。（三）患牙檢查1.左上[具體牙位]烤瓷冠修復(fù)體，冠邊緣不密合，可見縫隙，探針可探入?？敬晒谒蓜英穸龋低矗?），冷熱刺激痛（-）。2.牙齦紅腫，探診深度約[X]mm，有少量溢膿，齦乳頭圓鈍。3.X線片顯示：患牙牙根情況基本正常，根尖周未見明顯陰影，烤瓷冠邊緣與牙體組織不密合，可見透射影像。（四）其他口腔情況口腔黏膜未見明顯異常，顳下頜關(guān)節(jié)無壓痛及彈響，開口度及開口型正常。六、診斷1.左上[具體牙位]烤瓷冠松動伴牙周炎2.左上[具體牙位]烤瓷冠修復(fù)不良七、診斷依據(jù)1.患者有左上后牙烤瓷冠修復(fù)史，現(xiàn)出現(xiàn)烤瓷冠松動、咬合不適等癥狀。2.口腔檢查發(fā)現(xiàn)烤瓷冠邊緣不密合，松動Ⅰ度，叩痛（+），牙齦紅腫，探診有溢膿。3.X線片顯示烤瓷冠邊緣與牙體組織不密合，有透射影像。八、鑒別診斷（一）根尖周炎根尖周炎患者多有明顯的咬合痛，叩痛劇烈，冷熱刺激可誘發(fā)疼痛，X線片可見根尖周有明顯的陰影。而該患者冷熱刺激痛（-），根尖周未見明顯陰影，故可排除。（二）牙折牙折患者常有明確的外傷史，牙齒可有不同程度的松動、移位，折斷部位可探及裂隙。該患者無外傷史，牙齒未見折斷跡象，因此可排除牙折。九、治療計劃（一）第一階段：拆除烤瓷冠及牙周基礎(chǔ)治療1.拆除左上[具體牙位]烤瓷冠。2.對患牙進(jìn)行牙周潔治、刮治，清除牙石、菌斑及炎性肉芽組織。3.局部上藥，如碘甘油，促進(jìn)牙齦炎癥消退。4.指導(dǎo)患者正確的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法，包括正確刷牙、使用牙線等。（二）第二階段：牙體評估及修復(fù)準(zhǔn)備1.觀察患牙牙周組織恢復(fù)情況，待炎癥控制后，對患牙進(jìn)行全面的牙體檢查，評估牙髓活力及牙體組織情況。2.若牙髓活力正常，根據(jù)牙體剩余組織量，決定是否需要進(jìn)行根管治療。若牙體組織缺損較大，可能需要進(jìn)行樁核冠修復(fù)。3.制取患牙及對頜牙模型，拍攝咬合記錄及牙齒照片，為修復(fù)提供準(zhǔn)確的信息。（三）第三階段：修復(fù)體制作及試戴、粘接1.根據(jù)模型及相關(guān)信息，制作合適的修復(fù)體，可選擇全瓷冠或金屬烤瓷冠。2.試戴修復(fù)體，檢查修復(fù)體的邊緣密合度、咬合關(guān)系及美觀度，進(jìn)行必要的調(diào)改。3.調(diào)改合適后，對修復(fù)體進(jìn)行消毒、干燥，使用合適的粘接劑將修復(fù)體粘接于患牙上。（四）第四階段：復(fù)診及隨訪1.修復(fù)完成后1周、1個月、3個月、6個月進(jìn)行復(fù)診，檢查修復(fù)體的使用情況、牙周組織健康狀況及咬合關(guān)系。2.告知患者定期進(jìn)行口腔檢查和潔治，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。十、治療過程記錄（一）拆除烤瓷冠及牙周基礎(chǔ)治療（第1次就診）1.局部麻醉：常規(guī)消毒患牙及周圍牙齦組織，采用利多卡因局部浸潤麻醉，麻醉效果滿意。2.拆除烤瓷冠：使用去冠器小心撬動烤瓷冠邊緣，逐步將烤瓷冠完整拆除。拆除過程中，患者無明顯疼痛不適。3.牙周檢查：拆除烤瓷冠后，可見患牙頸部有大量牙石及菌斑堆積，牙齦紅腫明顯，探診深度約[X]mm，有少量溢膿。4.牙周潔治：使用超聲波潔牙機(jī)對患牙及全口牙齒進(jìn)行潔治，清除牙石和菌斑。操作過程中，注意避免損傷牙體組織和牙齦。潔治后，用生理鹽水沖洗干凈。5.牙周刮治：使用手動刮治器對患牙根面進(jìn)行刮治，去除根面的牙石、菌斑及炎性肉芽組織。刮治過程中，患者有輕微疼痛，給予局部安撫。刮治完畢后，再次用生理鹽水沖洗。6.局部上藥：在牙周袋內(nèi)放置碘甘油，以促進(jìn)牙齦炎癥的消退。7.口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解正確的刷牙方法（巴氏刷牙法）和使用牙線的方法，囑患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后使用清水漱口。8.醫(yī)囑：囑患者一周后復(fù)診，觀察牙周組織恢復(fù)情況。避免食用過硬、過黏的食物，如有疼痛、出血等不適癥狀，及時就診。（二）牙體評估及修復(fù)準(zhǔn)備（第2次就診，1周后）1.牙周檢查：患者復(fù)診，檢查發(fā)現(xiàn)患牙牙齦紅腫明顯減輕，探診出血減少，探診深度約[X]mm。說明牙周炎癥得到初步控制。2.牙髓活力測試：使用牙髓活力測試儀對患牙進(jìn)行測試，牙髓活力正常。3.牙體預(yù)備：根據(jù)患牙的情況，對牙體進(jìn)行預(yù)備。首先用高速渦輪機(jī)去除牙體表面的腐質(zhì)和薄弱牙體組織，然后按照全瓷冠的預(yù)備要求，對牙體進(jìn)行均勻磨除，制備出合適的軸面、頜面和肩臺。預(yù)備過程中，使用冷水降溫，避免產(chǎn)熱對牙髓造成刺激。4.制取印模：采用硅橡膠印模材料制取患牙及對頜牙的印模，確保印模清晰、準(zhǔn)確。同時，使用咬合記錄材料記錄患者的咬合關(guān)系。5.臨時冠制作：為保護(hù)預(yù)備后的牙體組織，使用臨時冠材料制作臨時冠，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)改，確保臨時冠的邊緣密合、咬合舒適。6.醫(yī)囑：囑患者臨時冠佩戴期間避免咬硬物，如有臨時冠松動、脫落等情況，及時就診。告知患者修復(fù)體制作需要一定時間，等待約[X]周后復(fù)診試戴。（三）修復(fù)體制作及試戴、粘接（第3次就診，[X]周后）1.修復(fù)體檢查：收到制作好的全瓷冠修復(fù)體后，首先檢查修復(fù)體的外觀、顏色和邊緣密合度。修復(fù)體顏色與鄰牙協(xié)調(diào)，邊緣密合，無明顯瑕疵。2.試戴修復(fù)體：小心將全瓷冠戴入患牙，檢查就位情況。全瓷冠就位順利，邊緣與牙體組織貼合緊密。使用咬合紙檢查咬合關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有輕微早接觸點，使用金剛砂車針進(jìn)行調(diào)改，直至咬合平衡。3.比色確認(rèn)：在自然光下再次對比修復(fù)體與鄰牙的顏色，患者對修復(fù)體的顏色表示滿意。4.粘接修復(fù)體：清潔患牙和修復(fù)體表面，使用酸蝕劑對牙體表面進(jìn)行酸蝕處理，沖洗、干燥后，涂布粘接劑。將全瓷冠內(nèi)表面均勻涂抹粘接材料，再次戴入患牙，使用橡皮障隔濕，光照固化粘接劑。5.清理：去除多余的粘接劑，檢查修復(fù)體邊緣及鄰接關(guān)系，確保無殘留粘接劑。再次檢查咬合關(guān)系，調(diào)改至最佳狀態(tài)。6.醫(yī)囑：囑患者修復(fù)后近期避免食用過硬、過黏的食物，注意口腔衛(wèi)生，使用軟毛牙刷刷牙。告知患者1周后復(fù)診，觀察修復(fù)體使用情況。（四）復(fù)診及隨訪1.1周復(fù)診：患者按時復(fù)診，自述修復(fù)后無明顯不適，咬合正常。檢查發(fā)現(xiàn)修復(fù)體邊緣密合，無松動，牙齦組織健康，無紅腫、出血等現(xiàn)象。2.1個月復(fù)診：患者口腔衛(wèi)生維護(hù)良好，修復(fù)體使用情況正常，牙周組織無異常改變，咬合關(guān)系穩(wěn)定。3.3個月復(fù)診：再次檢查，患牙及修復(fù)體情況良好，牙齦色澤正常，探診深度無增加，患者對修復(fù)效果滿意。4.6個月復(fù)診：通過口腔檢查及X線片復(fù)查，患牙牙根情況穩(wěn)定，根尖周無異常陰影，修復(fù)體邊緣密合，咬合功能正常。告知患者仍需定期進(jìn)行口腔檢查和潔治，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。十一、治療結(jié)果經(jīng)過一系列的治療，患者左上[具體牙位]烤瓷冠松動及牙周炎癥狀得到有效控制，修復(fù)體佩戴合適，咬合關(guān)系正常，美觀度良好?；颊邔χ委熜Ч麧M意，口腔功能恢復(fù)正常。十二、討論在本病例中，烤瓷冠松動及牙周炎的主要原因是烤瓷冠修復(fù)不良，冠邊緣不密合，導(dǎo)致牙菌斑和食物殘渣堆積，引發(fā)牙周炎癥。拆除烤瓷冠后進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療是關(guān)鍵的第一步，能夠有效清除牙石和菌斑，控制炎癥，為后續(xù)的修復(fù)治療創(chuàng)造良好的條件。在修復(fù)體選擇方面，考慮到患者的美觀需求和口腔健康狀況，選擇了全瓷冠修復(fù)。全瓷冠具有良好的生物相容性、美觀性和耐磨性，能夠較好地恢復(fù)牙齒的形態(tài)和功能。在治療過程中，嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，注意保護(hù)牙髓和牙周組織，確保修復(fù)體的質(zhì)量和