題目：FDP、D-D、CYSC對進展性腦梗死的臨床應(yīng)用價值目錄TOC\o"1-3"\h\u中文摘要 I英文摘要 II前言 -1-前言腦梗死又稱缺血性腦卒中，是臨床上老年人常見的腦血管疾病之一，屬于較為難治的腦血管疾病之一[1]。腦梗死患者按照病情的進展分為進行性腦梗死和非進行性腦梗死。該病的特點是起病急，進展快，致殘性高，隨后發(fā)展成為進展性腦梗死（PCI）的重要組成部分。進展性腦梗死（PCI）是指腦梗死患者在發(fā)病一段時間內(nèi)，患者原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在實施標(biāo)準治療后依然繼續(xù)惡化的一個臨床過程[2]。PCI占腦梗死的30-40%，有研究報道，ACI占整個腦血管病的60%～80%，而PCI的發(fā)生率約為腦卒中的25%～40%[3-4]。據(jù)相關(guān)資料顯示[5]，近年來急性進展性腦梗死發(fā)病發(fā)病機制復(fù)雜率呈直線上升，嚴重影響患者的后半生。早期臨床診斷進展性腦梗死的主要措施是觀察患者臨床癥狀，經(jīng)過長時間研究發(fā)現(xiàn)，診斷發(fā)現(xiàn)病情后多數(shù)患者已經(jīng)出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙，延緩治療[6]。PCI一旦出現(xiàn)，臨床的治療手段非常局限，雖然近年來通過血管內(nèi)治療能一定程度改善PCI的預(yù)后，但早期如能預(yù)測進展性腦卒中的發(fā)生勢必將對該病早期治療有深刻意義。目前研究表明，患者血清炎癥因子及凝血指標(biāo)的水平變化對進展性腦梗死具有早期診斷意義[7-10],但如今通過凝血相關(guān)指標(biāo)（尤其是FDP、D-D）及炎癥因子的聯(lián)合檢測對進展性腦梗死的診斷率低，且臨床尚未完全推廣。因此，為了分析凝血相關(guān)指標(biāo)、CYSC聯(lián)合檢測在腦梗死患者中的臨床應(yīng)用價值，研究其發(fā)病機制，及疾病的發(fā)展與預(yù)后，為臨床的早期診斷和治療效果監(jiān)測提供有效信息。本次研究旨在利用臨床一般資料、凝血相關(guān)指標(biāo)、生化指標(biāo)（炎癥因子）的相關(guān)性研究，以發(fā)現(xiàn)其對腦梗死患者診斷價值和臨床治療效果是否具有新的指導(dǎo)意義。1資料與方法1.1一般資料臨床根據(jù)患者的腦梗死病變程度把入選的50例腦梗死患者分為進展性腦梗死患者和非進展性腦梗死患者。劃分依據(jù)是：eq\o\ac(○,1)進展性腦梗死是指給予患者標(biāo)準治療后神經(jīng)功能情況逐漸加重呈進行性加重；eq\o\ac(○,2)非進展性腦梗死是指給予患者標(biāo)準治療后神經(jīng)功能情況有所緩解。腦梗死患者(納入標(biāo)準:eq\o\ac(○,1)入選患者住院期間均經(jīng)頭顱CT或MRI證實,無死亡病例;eq\o\ac(○,2)經(jīng)過長期治療后神經(jīng)功能嚴重低下并有逐漸加重的趨勢；eq\o\ac(○,3)經(jīng)CT檢查排除腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；eq\o\ac(○,4)無其他疾?。ㄐ?、腦、肝、腎、胃腸道疾?。籩q\o\ac(○,5)患者及家屬均需知情并簽署同意書。)在確診后72h內(nèi)采用凝血檢測專用真空清晨空腹靜脈血3ml-5ml，于0.109M枸櫞酸鈉抗凝管藍管（按1:9比例混合均勻）和無添加任何抗凝劑的紅管中，3000r/min,離心10分鐘，選取我院腦梗死患者50例，進展性腦梗死25例和非進展性腦梗死患者25例，與我院進行體檢健康人50例為對照組同時進行檢測。見表1-1所示。表1-1一般資料情況比較組別n性別（男/女）平均年齡（歲）進展性腦梗死2516/973.76±12.21非進展性腦梗死2514/1171.24±11.60體檢健康人5023/2763.72±13.27F值(X2值)2.2882.225P值>0.05>0.051.2儀器與試劑1.2.1實驗儀器在進行實驗過程中所使用的儀器設(shè)備有：一次性采血針(江西富爾康實業(yè)集團有限公司)、采血管（上海澳翔醫(yī)療科技有限公司）、電熱恒溫三用水溫箱S-HH.W21-420BS(上海躍進醫(yī)用光學(xué)器械廠)、臺式多管架離心機TD5(長沙芙泰儀器有限公司)、HC-2062醫(yī)用高速離心機(中佳)、低速離心機DD-8000(ShukeCentrifuge)、XK96-3型微量振蕩器(姜堰市新康醫(yī)療器械有限公司)、KJ-201C微量振蕩器(江蘇康健醫(yī)療用品有限公司)XK98-A電子石英定時針（江蘇新康醫(yī)療器械有限公司）、二級生物安全柜HR40-IIA2(Haier)、、CA1500全自動血凝儀(Sysmex)、i-CHROMAReader免疫熒光分析儀、ADVIA1200全自動生化分析儀(西門子)、DimensionX-Pand全自動生化分析儀、加樣槍（200ul、20ul、10ul）、一次性槍加樣器吸頭等。1.2.2試劑上海長島生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定試劑盒與D-二聚體測定試劑盒、利德曼有限公司生產(chǎn)的胱抑素C測定試劑盒及配套的質(zhì)控品、上海科華生物工程股份有限公司生產(chǎn)的C-反應(yīng)蛋白測定試劑盒、韓國BoditechMEDInc公司生產(chǎn)的超敏CRP試劑、CRP反應(yīng)板、檢測緩沖液、取樣器、ID芯片。1.3實驗方法通過使用日本SysmexCA1500血凝儀、ADVIA1200全自動生化分析儀、i-CHROMAReader免疫熒光分析儀對進展組、非進展組及對照組給予統(tǒng)一的檢測方法，進行凝功（FDP、D-D）、胱抑素C、炎癥因子（CRP、hs-CRP）檢測。觀察患者的凝血因子水平和炎癥因子程度。在室溫下凝固以后進行離心，離心以后將上層血清進行凍存，要注意保存的時候保存的時間不超過1個月[13]。其中，凝血相關(guān)指標(biāo)包括纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-D）；炎癥因子包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、超敏C-反應(yīng)蛋白。對于凝血功能的檢測采用的是：eq\o\ac(○,1)FDP—膠乳免疫比濁法；eq\o\ac(○,2)D-D—膠乳增強免疫透射比濁法；eq\o\ac(○,3)CYSC—免疫比濁法；eq\o\ac(○,4)CRP、hs-CRP:免疫比濁法、免疫熒光干式定量法。1.4觀察指標(biāo)1.4.1凝血功能指標(biāo)情況檢測進展組、非進展組、對照組三組的FDP、D-D水平，記錄結(jié)果并分析其變化情況。1.4.2炎癥因子情況檢測進展組、非進展組、對照組三組的CRP、hs-CRP水平，記錄數(shù)據(jù)并進行數(shù)據(jù)分析。1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以(X±S)表示，采用t檢驗進行比較，多組間定量資料采用X2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1腦梗死患者與對照組FDP、D-D水平比較通過對進展性腦梗死、非進體檢展性腦梗死和體檢健康人員的凝血相關(guān)指標(biāo)（FDP、D-D）進行檢測，如表2-1所示，這三組均存在較大差異，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中，進展性腦梗死患者與非進展性腦梗死患者的FDP、D-D指標(biāo)值相比較，進展性腦梗死患者均明顯高于非進展性腦梗死患者，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比較，進展性腦梗死患者的FDP、D-D指標(biāo)值均明顯高于對照組的結(jié)果,此差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而非進展性腦梗死患者的FDP、D-D指標(biāo)值低于對照組（P>0.05）。表2-1三組FDP、D-D水平比較組別nFDPD-D進展性腦梗死2512.7±7.020.25±0.36非進展性腦梗死253.7±2.610.21±0.12體檢健康人502.47±0.620.19±0.08F值12.27511.574P值<0.05<0.052.2腦梗死患者與對照組胱抑素C水平比較 在胱抑素C（CYSC）方面，如表2-2所示，從結(jié)果上我們看出進展組和非進展組的血清CYSC水平均明顯高于對照組，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而進展組血清CYSC水平均明顯高于非進展性組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表2-2三組胱抑素C水平比較組別nCYSC進展性腦梗死251.55±0.69非進展性腦梗死251.33±0.87體檢健康人501.11±0.40F值11.532P值<0.052.3腦梗死患者與對照組炎癥因子水平比較從炎癥因子出發(fā)，主要檢測的是CRP、hs-CRP，如表2-3所示，從結(jié)果上來分析進展組患者和非進展組患者的CRP、hs-CRP水平均明顯高于對照組，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;而進展性組患者血清CRP、hs-CRP水平均明顯高于非進展性組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表2-3三組炎癥因子水平比較組別nCRPhs-CRP進展性腦梗死2555.3±38.25.80±2.38非進展性腦梗死2568.1±66.93.32±2.16體檢健康人5025.9±19.54.94±3.30F值16.02412.027P值<0.05<0.053討論腦梗死亦稱腦卒中，是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴重影響患者的身心健康。隨著人類不合理的生活規(guī)律，腦梗死的發(fā)病率已逐步擴展到中、青年人群，越來越年輕化，就我所收集的資料來說，其發(fā)病率主要還是集中在老年人群。目前對于腦梗死的發(fā)病機制尚不完全清楚，近年來研究認為，糖尿病史、高纖維蛋白原血癥、頸部血管狹窄或高膽固醇血癥等疾病是進展性腦梗死發(fā)生的危險因素[11]，是由綜合因素共同引起的，其病程緩慢而漫長，常常會受到患者本身身體情況變化而發(fā)展(是否患者本身合并有其他疾病)。根據(jù)病情的進展情況分為進展性腦梗死和非進展性腦梗死；據(jù)調(diào)查，腦梗死患者在發(fā)病一段時間內(nèi)，患者原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在實施標(biāo)準治療后依然繼續(xù)惡化形成進展性腦梗死（PCI）的比例高20-37%[12]，但患者的具體變化情況因人而異。PCI疾病早期給予腦部CT檢查，存在較高漏診率，因此，快速測定觀察指標(biāo)，能有效提高臨床治療性是關(guān)鍵的一步。我們可以發(fā)現(xiàn)有不少文獻對于凝血相關(guān)指標(biāo)對于腦梗死患者的評判已經(jīng)有初步的方向，主要是通過凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fg)凝血四項檢測，對腦梗死患者的病情變化程度有一定的監(jiān)測力度。然后，有部分文獻發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原與疾病的發(fā)展有不同的結(jié)果：如胡仁平與陳奕農(nóng)[13]研究表明進展性腦梗的發(fā)生與Fib（Fib主要作用是促進血小板聚集[14-17]）的表達水平的升高密切相關(guān)，而蔣純新[18]研究認為兩者沒有明顯相關(guān)性。而本次研究我們主要從FDP、D-D出發(fā)，D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，在凝血過程中產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物，是血栓形成或高凝狀態(tài)的一個非常敏感的標(biāo)志物[19-20],健康人機體中含量極微，但當(dāng)機體發(fā)生病變形成微血栓或出現(xiàn)纖維溶解活動時，其FDP、D-D含量可在短時間內(nèi)快速升高，是反映繼發(fā)纖溶及血液高凝狀態(tài)的有效指標(biāo)。而隨著對腦血管病的研究，尤其是PCI的研究進展，現(xiàn)在越來越重視D-D與腦梗死的相關(guān)性，其不僅有一定的預(yù)測性，同時為下一步的治療及預(yù)后具有一定的幫助。從本次研究結(jié)果上來看，就凝功方面來說—進展組、非進展組FDP、D-D水平明顯高于對照組，在進展性腦梗死、非進展性腦梗死和對照組之間均存在較大差異，這說明急性進展性腦梗死患者體內(nèi)存在凝血活性增高或者繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進；非進展組血漿FDP、D-D水平均較進展組顯著降低，表明腦梗死患者經(jīng)治療進入恢復(fù)期病情得到了控制，提示對血漿和FDP檢測有助于了解患者病情改變。由此可看，腦梗死的發(fā)展與FDP、D-D水平是存在緊密相連的關(guān)系的，提示凝血指標(biāo)可以作為預(yù)測進展性腦梗死的標(biāo)志物之一。大部分臨床上診斷為進展性腦梗死的患者FDP、D-D同時升高，且FDP比D-D水平更為靈敏。由于本次研究數(shù)量有限，本次結(jié)果與真值之間可能會存在誤差，因此，為了驗證此結(jié)果的真實性，我會在后期加大樣本統(tǒng)計，為臨床提供診斷支持。進展性腦梗死的發(fā)病原因尚不明確，臨床缺乏特異性生化檢測指標(biāo)[21]，胱抑素C是一種非糖化蛋白，其分子量小，產(chǎn)率穩(wěn)定，由于血清中GFR濃度與腎小球濾過率密切相關(guān)，因此對腎小球濾過率的測定具有重要意義。CYSC常被作為腎功的檢測指標(biāo)，但根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用CYSC對腦梗死疾病診斷、監(jiān)測具有一定價值意義。從結(jié)果上我們可知進展組和非進展組CYSC水平均明顯高于對照組;而進展組CYSC水平均明顯高于非進展組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，胱抑素C的變化程度與疾病的嚴重程度有關(guān)，可以使用此指標(biāo)對腦梗死病變程度在一定程度上起輔助作用；但由于胱抑素C臨床常用于腎功的檢測，特異性較差，單獨檢測對腦梗死的判斷、監(jiān)測意義不大，根據(jù)其他項目聯(lián)合檢測才具有可靠性。炎癥反應(yīng)指人體出現(xiàn)損傷后，血管系統(tǒng)活體組織所出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)[22]，炎癥因子主要包括CRP、Hs-CRP。Hs-CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在機體感染、組織損傷時會顯著增加。hs-CRP較CRP敏感，在組織損傷或感染早期可迅速升高，這是腦組織炎性損傷的早期信號。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白與心血管疾病有關(guān)，認為這是一個被低估了的未被充分應(yīng)用的指標(biāo)。統(tǒng)計結(jié)果表明，發(fā)生心肌梗死、缺血性中風(fēng)均高于對照組，眾多研究文章也表明基礎(chǔ)濃度CRP的升高常常是心肌梗死、缺血性中風(fēng)及冠脈事件的預(yù)示風(fēng)險因子，因此被稱為炎癥或組織損傷時的非特異性標(biāo)志物。從結(jié)果上我們可知進展組和非進展組CRP、hs-CRP水平均明顯高于對照組，而進展組CRP、hs-CRP水平均明顯高于非進展組；有報道提示，C反應(yīng)蛋白水平增高程度與病情嚴重程度相關(guān)[23-24]，由此可以看出，炎癥因子的變化與腦梗死疾病的進展?fàn)顩r有一定關(guān)系，臨床可根據(jù)其結(jié)果進行相應(yīng)診斷、監(jiān)測，有助于臨床治療過程中調(diào)整用藥。結(jié)論綜上所述，當(dāng)面對進展性腦梗死患者時，F(xiàn)DP、D-D、CRP、hs-CRP會隨著病情程度的變化而增高，可以認為凝血相關(guān)指標(biāo)FDP、D-D、CYSC與炎癥因子的聯(lián)用對腦梗死的進展?fàn)顩r有一定指導(dǎo)意義，可提供給臨床進行診斷、監(jiān)測。但由于本次研究的樣本量較少，難免出現(xiàn)誤差，若要真正投入到臨床，需要進一步進行大樣本研究。故及時發(fā)現(xiàn)進展性腦梗死的疾病變化，并盡早采用抗凝治療，及時、規(guī)范的控制基礎(chǔ)疾病，改善進展性腦梗死的發(fā)生可能，以減少致殘及致死率。參考文獻[1]張健平,劉巍.炎癥因子表達及凝血相關(guān)指標(biāo)檢驗在急性進展性腦梗死中的應(yīng)用價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016,19（13）：92-93.[2]中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6),379-380.[3]CONSOLD,PACIARONIM,AGUGGIAM,etal.PrevalenceofpatentforamenovaleinischemicstorkeinItaly:theSISIFOstudy[J].NeurolSci,2014,35(6):867.[4]ZANGRS,ZHANGH,XUY,etal.SerumC-reactiveProtein,fibrinogenandD-dimeninpatientswithprogressivecerebralinfarction[J].TranslNeurosci,2016,7(1):84-88.[5]王廷瑞,邱艷艷,李延可,等.進展性腦梗死患者凝血指標(biāo)、炎癥細胞因子的變化及臨床意義[J].中國實用醫(yī)刊,2017,44(1):16-18.[6]欒赤兵.炎癥因子表達及凝血相關(guān)指標(biāo)檢測在急性進展性腦梗死中的應(yīng)用研究[J].中國實用醫(yī)藥,2017,12(16):10-12.[7]韋寧,韋莫海.影響進層性腦梗死臨床預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國基層醫(yī)藥,2013,20(12):23-24.DOI:10.3760/cma.i.issn.1008-6706.2013.12.010．[8]SugiyamaM,OhashiM,TakasaH,etal.Effectsofatorvaslationoninflammationandoxidativestress[J].HeartVessels,2012,20(14)：133-136.DOI:10.1007/s00380-005-0833-9．[9]黃華錳,鄧偉華,潘小平.進展性腦梗死患者的炎癥因子變化[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(3):34-35.DOI:10.3760/ema.i.issn．16744756.2014.03.014．[10]RajeshwarK,KaulS,A1,HazzaniA,eta1.C.reactiveproteinandnitricoxidelevelsinischemicstrokeanditssubtypes:correlationwithclinicaloucomeitssubtypes:correlationwithcinicaloutcome[J].Inflammation,2012,35(3):978-984.DOI:10.1007/s10753-011-9401.x.[11]楊秀平,袁建新,何洪濤.進展性腦梗死的影響因素[J].中國老年學(xué)雜志，2013,33(6):1387.1388.DOI:10.3969/j.issn.1005.9202.2013.06.074.[12]鞏企霞,錢進軍,趙康仁,等.人尿激膚原酶治萬急性腦梗死的臨床效果與影響因素的相關(guān)性分析[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,23(4):350-353.[13]胡仁平,陳奕農(nóng).血漿纖維蛋白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