關(guān)于成立院級(jí)病歷質(zhì)控小組的通知范文各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療文書書寫水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范要求，經(jīng)醫(yī)院研究決定，成立院級(jí)病歷質(zhì)控小組?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：一、成立背景病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，包含了患者從就診到出院整個(gè)過(guò)程的診斷、治療、護(hù)理等多方面信息，是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)。它不僅是臨床實(shí)踐的總結(jié)，也是醫(yī)療教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，更是處理醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療鑒定的重要法律依據(jù)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展和患者維權(quán)意識(shí)的不斷提高，病歷質(zhì)量的重要性日益凸顯。然而，在實(shí)際工作中，我院病歷書寫仍存在一些問(wèn)題，如病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰、字跡潦草等，這些問(wèn)題不僅影響了醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，也給醫(yī)院帶來(lái)了潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和法律隱患。為了切實(shí)解決上述問(wèn)題，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院決定成立院級(jí)病歷質(zhì)控小組，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的全程監(jiān)控和質(zhì)量評(píng)估，規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二、工作目標(biāo)1.規(guī)范病歷書寫：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，規(guī)范病歷的格式、內(nèi)容、書寫流程和時(shí)間要求，確保病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和規(guī)范性。2.提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量：加強(qiáng)對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審核，重點(diǎn)檢查病歷的診斷依據(jù)、治療方案的合理性、病情評(píng)估的準(zhǔn)確性、診療過(guò)程的連續(xù)性等，提高病歷的科學(xué)性和實(shí)用性。3.強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)：通過(guò)病歷質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，保障患者的醫(yī)療安全。4.促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：建立健全病歷質(zhì)量控制長(zhǎng)效機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。三、組織架構(gòu)（一）病歷質(zhì)控小組組成人員組長(zhǎng)：[組長(zhǎng)姓名]，院長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控小組的工作，制定病歷質(zhì)量控制工作的總體目標(biāo)和計(jì)劃，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，確保病歷質(zhì)量控制工作的順利開展。副組長(zhǎng)：[副組長(zhǎng)姓名]，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)，協(xié)助組長(zhǎng)開展工作，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量控制工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查，制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，組織開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動(dòng)。成員：由各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及資深醫(yī)師、護(hù)士代表組成。各臨床科室主任作為本科室病歷質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常管理和監(jiān)督檢查；護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助主任做好護(hù)理文書的質(zhì)量控制工作；資深醫(yī)師和護(hù)士代表負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，并參與醫(yī)院組織的病歷質(zhì)量交叉檢查工作。（二）職責(zé)分工1.組長(zhǎng)職責(zé)-全面領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌病歷質(zhì)控小組的工作，制定病歷質(zhì)量控制工作的長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃。-定期召開病歷質(zhì)量控制工作會(huì)議，聽取工作匯報(bào)，研究解決病歷質(zhì)量控制工作中存在的重大問(wèn)題。-協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門之間的工作關(guān)系，為病歷質(zhì)量控制工作提供必要的支持和保障。-對(duì)病歷質(zhì)量控制工作的成效進(jìn)行評(píng)估和考核，對(duì)工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和整改。2.副組長(zhǎng)職責(zé)-協(xié)助組長(zhǎng)制定病歷質(zhì)量控制工作的具體實(shí)施方案和操作細(xì)則，組織開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估工作。-定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，撰寫質(zhì)量分析報(bào)告，提出改進(jìn)措施和建議，并向組長(zhǎng)和醫(yī)院管理層匯報(bào)。-組織開展病歷質(zhì)量培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。-負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控小組的日常管理工作，包括文件起草、資料整理、會(huì)議組織等。3.成員職責(zé)-各臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的全面管理，制定本科室病歷質(zhì)量控制工作計(jì)劃和措施，組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量要求，定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。-護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室護(hù)理文書的質(zhì)量控制工作，監(jiān)督護(hù)理人員按照護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行書寫，定期檢查護(hù)理文書的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。-資深醫(yī)師和護(hù)士代表負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，按照病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給科室主任和護(hù)士長(zhǎng)，并提出整改意見。同時(shí)，參與醫(yī)院組織的病歷質(zhì)量交叉檢查工作，客觀、公正地評(píng)價(jià)其他科室的病歷質(zhì)量。四、工作制度（一）病歷質(zhì)量檢查制度1.檢查方式-定期檢查：病歷質(zhì)控小組每月組織一次病歷質(zhì)量全面檢查，檢查范圍包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷。運(yùn)行病歷檢查主要在各臨床科室進(jìn)行，由病歷質(zhì)控小組成員深入病房，對(duì)正在書寫的病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和指導(dǎo)；歸檔病歷檢查在病案室進(jìn)行，對(duì)已出院歸檔的病歷進(jìn)行集中檢查和評(píng)估。-不定期抽查：病歷質(zhì)控小組根據(jù)工作需要，不定期對(duì)各臨床科室的病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查新入院患者病歷、急危重癥患者病歷、手術(shù)患者病歷等。-專項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書寫中存在的突出問(wèn)題或醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作，病歷質(zhì)控小組組織開展專項(xiàng)檢查，如病歷首頁(yè)填寫質(zhì)量專項(xiàng)檢查、抗菌藥物使用合理性專項(xiàng)檢查等。2.檢查內(nèi)容-病歷書寫的基本規(guī)范：包括病歷格式、字體、字號(hào)、排版、簽名等是否符合要求；病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、清晰，有無(wú)錯(cuò)別字、語(yǔ)病、涂改等現(xiàn)象。-病歷內(nèi)涵質(zhì)量：重點(diǎn)檢查病歷的診斷依據(jù)是否充分、治療方案是否合理、病情評(píng)估是否準(zhǔn)確、診療過(guò)程是否規(guī)范、護(hù)理記錄是否與醫(yī)療記錄相符等。-病歷書寫的及時(shí)性：檢查病歷是否按照規(guī)定的時(shí)間要求完成書寫，如入院記錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄是否在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成等。3.檢查標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)控小組依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)分為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三個(gè)部分，每個(gè)部分又分為若干個(gè)檢查項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)定相應(yīng)的分值和扣分標(biāo)準(zhǔn)。（二）病歷質(zhì)量反饋制度1.及時(shí)反饋：病歷質(zhì)控小組在每次檢查結(jié)束后，及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)科室和個(gè)人。對(duì)于存在問(wèn)題的病歷，以書面形式詳細(xì)列出問(wèn)題清單，并提出整改意見和建議。2.定期通報(bào)：病歷質(zhì)控小組每月對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成病歷質(zhì)量分析報(bào)告，并在醫(yī)院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。通報(bào)內(nèi)容包括各科室病歷質(zhì)量的總體情況、存在的主要問(wèn)題、改進(jìn)措施和下一步工作要求等。3.個(gè)別溝通：對(duì)于病歷質(zhì)量問(wèn)題較為嚴(yán)重的科室和個(gè)人，病歷質(zhì)控小組組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)與相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行個(gè)別溝通，了解問(wèn)題產(chǎn)生的原因，共同探討解決問(wèn)題的方法和措施。（三）病歷質(zhì)量整改制度1.科室整改：各臨床科室在接到病歷質(zhì)量反饋意見后，要高度重視，及時(shí)組織本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。整改措施要明確責(zé)任人和整改期限，確保整改工作取得實(shí)效。2.跟蹤復(fù)查：病歷質(zhì)控小組對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，檢查整改措施的落實(shí)情況和病歷質(zhì)量的改進(jìn)情況。對(duì)于整改不力的科室，要進(jìn)行重點(diǎn)督促和指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行二次檢查和考核。3.持續(xù)改進(jìn)：病歷質(zhì)控小組要定期對(duì)病歷質(zhì)量整改情況進(jìn)行總結(jié)和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善病歷質(zhì)量控制工作制度和方法，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)提高。（四）病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)于病歷質(zhì)量好、書寫規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量高的科室和個(gè)人，醫(yī)院將給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表?yè)P(yáng)、頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。同時(shí)，在職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面，病歷質(zhì)量作為重要的參考依據(jù)。2.懲罰：對(duì)于病歷質(zhì)量存在嚴(yán)重問(wèn)題、多次整改仍不達(dá)標(biāo)或違反病歷書寫規(guī)范和管理制度的科室和個(gè)人，醫(yī)院將給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停處方權(quán)等處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、工作流程（一）制定計(jì)劃病歷質(zhì)控小組每年年初根據(jù)醫(yī)院的工作目標(biāo)和上級(jí)主管部門的要求，制定本年度病歷質(zhì)量控制工作計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容包括檢查時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查方式、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等。（二）組織實(shí)施1.病歷質(zhì)控小組成員按照工作計(jì)劃，定期或不定期對(duì)各臨床科室的病歷進(jìn)行檢查和評(píng)估。在檢查過(guò)程中，要認(rèn)真做好記錄，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足之處。2.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，病歷質(zhì)控小組成員要及時(shí)與相關(guān)科室和個(gè)人進(jìn)行溝通和反饋，提出整改意見和建議。3.各臨床科室要積極配合病歷質(zhì)控小組的工作，按照要求提供相關(guān)病歷資料，并對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。（三）分析總結(jié)1.病歷質(zhì)控小組定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，撰寫質(zhì)量分析報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括病歷質(zhì)量的總體情況、存在的主要問(wèn)題、問(wèn)題產(chǎn)生的原因、改進(jìn)措施和建議等。2.組織召開病歷質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)病歷質(zhì)量分析報(bào)告進(jìn)行討論和研究，提出改進(jìn)措施和下一步工作要求。（四）持續(xù)改進(jìn)1.各臨床科室根據(jù)病歷質(zhì)量分析會(huì)議提出的改進(jìn)措施和要求，制定本科室的整改計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。2.病歷質(zhì)控小組對(duì)各科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，檢查整改措施的落實(shí)情況和病歷質(zhì)量的改進(jìn)情況。3.根據(jù)整改情況和檢查結(jié)果，不斷完善病歷質(zhì)量控制工作制度和方法，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。六、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)各科室要充分認(rèn)識(shí)病歷質(zhì)量控制工作的重要性，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)。科室主任要親自抓，護(hù)士長(zhǎng)要協(xié)助抓，全體醫(yī)護(hù)人員要積極參與，形成人人重視病歷質(zhì)量、人人參與病歷質(zhì)量控制的良好氛圍。（二）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高素質(zhì)各科室要定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量要求，開展病歷書寫培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。同時(shí)，要鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加上級(jí)主管部門組織的病歷書寫培訓(xùn)和競(jìng)賽活動(dòng)，不斷提高自身素質(zhì)。（三）嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真檢查病歷質(zhì)控小組成員要嚴(yán)格按照病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和要求，認(rèn)真開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估工作。在檢查過(guò)程中，要堅(jiān)持客觀、公正