有機磷中毒第一頁，共38頁。概述有機磷殺蟲藥是我國主要的農(nóng)藥殺蟲劑每年農(nóng)藥中毒患者約5到10萬人，其中有機磷農(nóng)藥中毒者占70%以上有機磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院常見急診之一第二頁，共38頁。

理化性質有機磷殺蟲劑大都呈油狀或結晶狀色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味一般難溶于水，遇堿性物質能迅速分解破壞敵百蟲白色晶體特殊臭味易溶于水遇堿性物質變成毒性強10倍的敵敵畏第三頁，共38頁。中毒途徑生產(chǎn)及使用性中毒：在生產(chǎn)和包裝過程中由于生產(chǎn)設備密閉不嚴致化學物跑、冒、滴漏；或進入剛噴藥的農(nóng)田作業(yè)，經(jīng)皮膚吸收或吸入呼吸道引起中毒。生活性中毒：誤服，自服（自殺），或飲用被殺蟲藥污染的水源或食用被污染的食物。

也有用有機磷殺蟲劑治療皮膚病或驅蟲而中毒者。第四頁，共38頁。有機磷殺蟲藥的分類劇毒類LD50<10mg/kg

甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605一掃光）等高毒類LD5010～100mg/kg

甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧化樂果等中度毒類

LD50100～1000mg/kg

樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷、殺蝗松等低毒類馬拉硫磷、辛硫磷等第五頁，共38頁。毒物的吸收和代謝氧化后毒性增強，水解后毒性降低。對硫磷氧化對氧磷300倍敵百蟲敵敵畏吸收后6-12小時血中濃度達高峰，24小時通過腎由尿排泄，48小時后完全排出體外排泄：第六頁，共38頁。中毒機制膽堿酯酶有機磷農(nóng)藥(不可逆的膽堿酯酶抑制劑)磷?；憠A酯酶乙酰膽堿大量積聚膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制作用于器官的膽堿能受體(喪失正常水解乙酰膽堿的功能)嚴重者昏迷、呼吸衰竭以致死亡第七頁，共38頁。病情評估資料收集

病史臨床表現(xiàn)輔助檢查病情判斷第八頁，共38頁。病史有機磷農(nóng)藥接觸史了解種類、劑量、中毒時間、經(jīng)過、途徑呼出氣、嘔吐物中大蒜臭味有助于診斷第九頁，共38頁。眼：瞳孔括約肌和睫狀肌收縮——瞳孔針尖樣縮小、視物模糊腺體分泌增加：流汗、流淚、流涕、流涎平滑肌痙攣：支氣管平滑肌——氣促、胸悶、呼吸困難、肺水腫心肌——心率減慢、血壓下降胃腸平滑肌——惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便失禁膀胱逼尿肌——尿頻、小便失禁

毒蕈堿樣癥狀

(muscarinicsymptoms)出現(xiàn)最早；可用阿托品對抗第十頁，共38頁。毒蕈堿樣癥狀腹痛嘔吐第十一頁，共38頁。煙堿樣癥狀

(nicotinicsymptoms)N樣癥狀全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動牙關緊閉、抽搐、肌束顫動、全身強直性收縮肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹興奮：抑制：第十二頁，共38頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、共濟失調、譫妄抽搐和昏迷第十三頁，共38頁。特殊表現(xiàn)：中毒后反跳遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病中間型綜合征發(fā)生原因殘留農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停用過早抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化膽堿酯酶長期受到抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能發(fā)生時間癥狀好轉的數(shù)日至1周后重中度中毒癥狀消失后2～3周急性中毒后1~4天，遲發(fā)性腦病發(fā)生前臨床表現(xiàn)重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或死亡感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變，出現(xiàn)下肢癱瘓和四肢肌萎縮等。先有頸屈肌、上肢、呼吸肌癱瘓，嚴重者可突然死亡。第十四頁，共38頁。輔助檢查全血膽堿酯酶活力測定：70%以下特異性診斷指標，判斷中毒程度，療效、預后尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定對硫磷和甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化第十五頁，共38頁。中毒程度分級分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％第十六頁，共38頁。救治與護理第十七頁，共38頁。急救原則迅速清除毒物特效解毒藥的應用對癥治療第十八頁，共38頁。迅速清除毒物立即脫離中毒現(xiàn)場脫除污染的衣服用肥皂水徹底清洗污染的皮膚(尤其皺褶處、外耳道)、頭發(fā)、指甲或傷口，眼部如受污染應迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲除外）沖洗，洗后滴入阿托品第十九頁，共38頁。迅速清除毒物清水、2％碳酸氫鈉溶液：禁用于敵百蟲l︰5000高錳酸鉀溶液：禁用于對硫磷樂果必要時行剖腹“胃造瘺洗胃術”。洗胃后硫酸鈉導瀉口服中毒洗胃、催吐第二十頁，共38頁。特效解毒藥的應用膽堿酯酶復活劑氯解磷定，碘解磷定，雙復磷抗膽堿藥阿托品膽堿酯酶復活劑與阿托品兩藥合用原則早期、足量、聯(lián)合、重復用藥第二十一頁，共38頁?？鼓憠A藥：阿托品爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用注意阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別第二十二頁，共38頁。膽堿酯酶復活劑：碘解磷定、氯解磷定對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同對解除煙堿樣毒作用較為明顯用藥液刺激性強，應確定針頭在血管內(nèi)方可給藥對已老化的膽堿酯酶無復活作用第二十三頁，共38頁。對癥治療

主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭

其次是休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停第二十四頁，共38頁。其他治療血液凈化的治療作用與ChE結合的農(nóng)藥不能被吸附或透析,所以,當有機磷農(nóng)藥中毒時,無論采用血液灌流,還是血液透析，排毒與解毒作用一般不明顯。相反,可清除血中的抗毒藥。第二十五頁，共38頁。護理要點病情觀察生命體征觀察：R、BP、P、T神智瞳孔變化的觀察：瞳孔縮小第二十六頁，共38頁。應用阿托品的觀察與護理1.使用時同時吸氧，保證血氧飽和度在正常水平；2.及時糾正酸中毒；3.注意區(qū)別阿托品化阿托品中毒4.不可預防用藥第二十七頁，共38頁。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40℃心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速，甚至室顫第二十八頁，共38頁。護理要點應用膽堿酯酶復能劑的觀察與護理1.早期足量用藥；2.中度以上中毒應與阿托品合用；3.稀釋后緩慢靜推或靜滴4.與堿性藥物為配伍禁忌；5.碘解磷定刺激性強，確定針頭在血管內(nèi)方可注射第二十九頁，共38頁。護理要點密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生一般發(fā)生在中毒后2-7天死亡率占中毒者的7%-8%先兆癥狀：胸悶、流涎、言語不清、吞咽困難立即靜脈補充阿托品，達阿托品化第三十頁，共38頁。護理要點維持有效通氣功能洗胃護理：早、徹底、反復洗胃液的選擇：洗胃過程中密切觀察生命體征的變化心理護理第三十一頁，共38頁。案例一何某，男，58歲，農(nóng)民。因嘔吐、腹瀉7小時，神志不清2小時于4月13日0時急診入院。患者于昨日午餐后4小時出現(xiàn)惡心、嘔吐7次，嘔吐物為胃內(nèi)容物；腹瀉2次，為黃色稀水樣便；伴前胸及后背肌肉跳動，全身無力，嗜睡，即于下午7時到某醫(yī)院就診。測血壓165/109mmHg。第三十二頁，共38頁。該醫(yī)院醫(yī)師診斷結果及治療診斷：急性胃腸炎，高血壓。治療：肌注愛茂爾，靜滴能量合劑、慶大霉素，口服復方降壓片等治療無效，并出現(xiàn)神志不清，大小便失禁、口吐白沫，多汗，急轉北醫(yī)三院求治。第三十三頁，共38頁。患者在該醫(yī)院治療經(jīng)過詢問病史：既往健康，無高血壓病史，無神經(jīng)，消化疾病史，家屬否認有農(nóng)藥接觸史。入院體檢：T37.1℃血壓：25/16kPa神志不清，雙瞳孔直徑1.5mm，對光反射遲鈍；全身皮膚多汗，口唇流涎；第三十四頁，共38頁。

雙下肺布滿濕啰音，心率齊；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢肌張力增高，有肌束震顫，腱反射活躍，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)Hb142g/L，RBC4.46×1012/L，WBC20×109/L；尿常規(guī)示PRO(+)，KET(+)，GLU(++)，RBC0-1/HP；大便常規(guī)示RBC3-5/HP。

第三十五頁，共38頁。血生化：Na+149mmol/L，K+4.14mmol/L，Cl+105mmol/L，GLU9.8mmol/L。血氣分析：PO241.7mmHg，PCO245.2mmHg，HCO3-18.2mmol/L。心電圖：竇性心動過速胸片：雙下肺炎癥