病案首頁題庫及答案

一、單項(xiàng)選擇題1.病案首頁中，“主要診斷”選擇的原則是（）A.本次醫(yī)療過程中花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病B.對(duì)患者健康危害最大、住院時(shí)間最長(zhǎng)、花費(fèi)醫(yī)療資源最多的疾病診斷C.醫(yī)生認(rèn)為最重要的疾病D.患者最難受的癥狀對(duì)應(yīng)的疾病答案：B2.病案首頁中“性別”欄，若患者性別為跨性別，應(yīng)填寫（）A.出生時(shí)性別B.現(xiàn)生理性別C.患者聲明的性別D.不填寫答案：C3.下列哪項(xiàng)不屬于病案首頁中的“醫(yī)療付費(fèi)方式”（）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.商業(yè)保險(xiǎn)C.全自費(fèi)D.家庭資助答案：D4.病案首頁中，患者“年齡”填寫要求是（）A.實(shí)足年齡，年齡不足1周歲的填寫實(shí)足月齡B.虛歲C.以入院日期計(jì)算的年齡D.以出院日期計(jì)算的年齡答案：A5.主要手術(shù)及操作選擇的關(guān)鍵是（）A.手術(shù)難度最大的操作B.與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)及操作C.醫(yī)生最擅長(zhǎng)的手術(shù)D.花費(fèi)時(shí)間最長(zhǎng)的手術(shù)答案：B6.病案首頁中“入院病情”欄，“臨床未確定”是指（）A.入院時(shí)病情明確但未進(jìn)行特殊處理B.入院時(shí)診斷未明確，需進(jìn)一步檢查明確C.入院時(shí)病情已穩(wěn)定D.入院時(shí)病情嚴(yán)重答案：B7.病案首頁中“離院方式”不包括（）A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.自動(dòng)出院D.請(qǐng)假回家答案：D8.病案首頁中“損傷、中毒的外部原因”填寫時(shí)，應(yīng)（）A.簡(jiǎn)單描述受傷經(jīng)過B.詳細(xì)填寫引起損傷、中毒的外部原因C.只寫受傷部位D.只寫中毒物質(zhì)答案：B9.以下關(guān)于病案首頁中“診斷符合情況”的說法，錯(cuò)誤的是（）A.包括門診與住院診斷符合情況等B.“臨床與病理”指手術(shù)切除組織的病理診斷與術(shù)前臨床診斷符合情況C.分為“符合”“不符合”“不肯定”三種D.只針對(duì)主要診斷填寫答案：D10.病案首頁中，“新生兒出生體重”應(yīng)填寫（）A.估算體重B.出生后第一次測(cè)量的體重C.出生后24小時(shí)測(cè)量的體重D.出生后48小時(shí)測(cè)量的體重答案：B二、多項(xiàng)選擇題1.病案首頁中的基本信息包括（）A.患者姓名B.性別C.民族D.婚姻狀況E.職業(yè)答案：ABCDE2.以下屬于病案首頁中“診療經(jīng)過”相關(guān)內(nèi)容的有（）A.手術(shù)及操作B.輸血情況C.過敏史D.搶救次數(shù)E.會(huì)診情況答案：ABDE3.病案首頁中“主要診斷”選擇正確的有（）A.以手術(shù)治療為住院目的的，選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷B.因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確的，以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷C.住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按入院診斷填寫主要診斷D.本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷E.由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行時(shí)，仍以原計(jì)劃治療的疾病作為主要診斷答案：ABDE4.病案首頁中“手術(shù)及操作信息”應(yīng)包括（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)日期C.手術(shù)級(jí)別D.手術(shù)醫(yī)師E.切口愈合等級(jí)答案：ABCDE5.病案首頁中“醫(yī)療付費(fèi)方式”常見的有（）A.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.公費(fèi)醫(yī)療C.大病保險(xiǎn)D.醫(yī)療救助E.工傷保險(xiǎn)答案：ABCDE6.填寫病案首頁“入院病情”時(shí)，“病情穩(wěn)定”是指（）A.病情處于穩(wěn)定狀態(tài)B.生命體征平穩(wěn)C.不影響本次住院檢查和治療D.疾病已治愈E.病情有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)答案：ABC7.病案首頁中“出院診斷”包括（）A.主要診斷B.次要診斷C.并發(fā)癥診斷D.合并癥診斷E.可疑診斷答案：ABCD8.以下關(guān)于病案首頁填寫規(guī)范的說法，正確的有（）A.應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語B.字跡清晰，不得隨意涂改C.數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，項(xiàng)目完整D.由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫E.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審核簽字答案：ABCE9.病案首頁中“護(hù)理等級(jí)”包括（）A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理E.四級(jí)護(hù)理答案：ABCD10.病案首頁中“藥物過敏史”應(yīng)填寫（）A.過敏藥物名稱B.過敏反應(yīng)表現(xiàn)C.過敏發(fā)生時(shí)間D.過敏處理措施E.過敏嚴(yán)重程度答案：AB三、判斷題1.病案首頁中患者姓名可以使用昵稱。（×）2.“入院日期”應(yīng)填寫患者辦理入院手續(xù)的實(shí)際日期。（√）3.主要診斷選擇時(shí)，當(dāng)有多個(gè)疾病診斷且都符合主要診斷選擇原則時(shí)，可任選一個(gè)。（×）4.病案首頁中“身份證號(hào)”為必填項(xiàng)。（√）5.手術(shù)及操作名稱應(yīng)按照手術(shù)分級(jí)管理目錄及相關(guān)規(guī)范填寫。（√）6.“出院診斷”中的“其他診斷”是指除主要診斷外的疾病診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（√）7.病案首頁中“費(fèi)用明細(xì)”只需填寫總費(fèi)用。（×）8.“離院方式”為“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”時(shí)，應(yīng)填寫轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（√）9.患者“聯(lián)系電話”可填寫患者本人或其家屬的有效聯(lián)系電話。（√）10.病案首頁填寫完成后，不需要進(jìn)行核對(duì)。（×）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病案首頁填寫的重要性。病案首頁填寫至關(guān)重要。它是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息的主要來源，準(zhǔn)確填寫有助于醫(yī)院對(duì)疾病譜、手術(shù)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。也是醫(yī)保結(jié)算的關(guān)鍵依據(jù)，影響醫(yī)保費(fèi)用的核算與支付。同時(shí)，完整規(guī)范的首頁信息利于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，還方便醫(yī)療信息的交流與共享，對(duì)醫(yī)療研究、教學(xué)等都有重要意義。2.主要診斷選擇有哪些特殊情況？對(duì)于以手術(shù)治療為住院目的的，選與手術(shù)治療一致的疾病為主要診斷。因癥狀等入院且出院診斷不明，以該癥狀等為主要診斷。住院出現(xiàn)更嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，若為新發(fā)病種，按新發(fā)病種作為主要診斷；若與原發(fā)病相關(guān)，視情況而定。僅針對(duì)并發(fā)癥治療時(shí)，并發(fā)癥為主要診斷。原診療計(jì)劃未執(zhí)行，仍以原計(jì)劃治療疾病為主要診斷。3.病案首頁中“醫(yī)療付費(fèi)方式”填寫有什么要求？應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者實(shí)際的醫(yī)療付費(fèi)方式。常見的如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)、全自費(fèi)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、工傷保險(xiǎn)等。需明確具體付費(fèi)類型，對(duì)于多種付費(fèi)方式結(jié)合的情況，要詳細(xì)注明每種付費(fèi)方式的名稱及相應(yīng)比例等關(guān)鍵信息，確保信息準(zhǔn)確完整。4.簡(jiǎn)述病案首頁中“手術(shù)及操作”填寫要點(diǎn)。要填寫手術(shù)及操作的準(zhǔn)確名稱，按照相關(guān)規(guī)范和手術(shù)分級(jí)管理目錄書寫。記錄手術(shù)日期，精確到具體日期。明確手術(shù)級(jí)別，反映手術(shù)的復(fù)雜程度。填寫主刀醫(yī)師及助手等相關(guān)手術(shù)醫(yī)師信息。對(duì)于手術(shù)切口，要注明切口愈合等級(jí)，如甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合、丙級(jí)愈合等，保證手術(shù)及操作信息完整準(zhǔn)確。五、討論題1.討論病案首頁信息質(zhì)量對(duì)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)的影響。病案首頁信息質(zhì)量直接影響醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)。高質(zhì)量信息為醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，如疾病診斷和手術(shù)信息能助于合理分配醫(yī)療資源、規(guī)劃科室發(fā)展、評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量和效率。在醫(yī)療服務(wù)方面，完整準(zhǔn)確的首頁信息利于醫(yī)生快速全面了解患者病史、過敏史等，做出準(zhǔn)確診斷和治療方案。若信息質(zhì)量差，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤，影響管理決策，還可能因信息缺失或錯(cuò)誤影響患者治療效果，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。2.分析在電子病歷時(shí)代，如何保證病案首頁填寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。在電子病歷時(shí)代，可通過多方面保證準(zhǔn)確性和規(guī)范性。一是完善電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)，設(shè)置必填項(xiàng)、邏輯校驗(yàn)等功能，避免必填信息遺漏，對(duì)錯(cuò)誤信息進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒糾正。二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高對(duì)首頁填寫重要性認(rèn)識(shí)，使其熟悉填寫規(guī)范和要求。三是建立審核機(jī)制，設(shè)置專門審核崗位或團(tuán)隊(duì)，對(duì)填寫的首頁信息進(jìn)行人工審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋修改。四是利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，找出問題數(shù)據(jù)進(jìn)行針對(duì)性整改。3.探討病案首頁中“診斷符合情況”統(tǒng)計(jì)分析的意義。“診斷符合情況”統(tǒng)計(jì)分析意義重大。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量而言，它反映了臨床診斷的準(zhǔn)確性，通過門診與住院、臨床與病理等診斷符合率分析，能發(fā)現(xiàn)診斷過程中的問題，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)提高。從醫(yī)療管理角度，可用于評(píng)估醫(yī)師診斷水平，為績(jī)效考核、培訓(xùn)教育提供依據(jù)。在科研方面，準(zhǔn)確的診斷符合情況數(shù)據(jù)為醫(yī)學(xué)研究提供可靠信息，有助于疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善和新診斷技術(shù)的研發(fā)。還能幫助醫(yī)院優(yōu)化診療流程，提高患者滿意度和醫(yī)療效率。4.結(jié)合實(shí)際，談?wù)勅绾翁岣吲R床醫(yī)生對(duì)病案首頁填寫規(guī)范的執(zhí)行力。要提高臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁填寫規(guī)范的執(zhí)行力，首先要加強(qiáng)教育。通過組織專