一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科閉合性腹部損傷質(zhì)量控制查房課件01前言前言作為急診科護(hù)士，我常說：“急診無小事，腹部無輕傷?！遍]合性腹部損傷因其“隱蔽性強、進(jìn)展快、病死率高”的特點，始終是我們科室質(zhì)量控制的重點環(huán)節(jié)。記得去年冬天那個夜班，一位32歲的貨車司機因急剎車撞擊方向盤被送醫(yī)，入院時僅訴“上腹部隱痛”，血壓、心率都還平穩(wěn)，可2小時后突然出現(xiàn)意識模糊、血壓驟降——后來證實是脾破裂伴腹腔大出血。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：閉合性腹部損傷的“平靜表象”下，可能隱藏著致命危機。2025年，隨著創(chuàng)傷急救體系的優(yōu)化，我們急診科將“閉合性腹部損傷”列為年度質(zhì)量控制核心病種，通過規(guī)范評估流程、細(xì)化護(hù)理措施、強化并發(fā)癥預(yù)警，旨在降低漏診率、縮短搶救時間、提升患者預(yù)后。今天的查房，我們以一例典型病例為切入點，從“評估-診斷-干預(yù)-教育”全流程展開討論，既是對臨床實踐的復(fù)盤，也是對質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的再夯實。02病例介紹病例介紹1先和大家分享我們科上周剛收治的一位患者：張某，男，45歲，建筑工人，2025年3月10日19:30由120送入急診。2受傷經(jīng)過：患者18:50在工地搬運建材時被墜落的水泥預(yù)制板撞擊左上腹部，當(dāng)時感“左上腹持續(xù)性鈍痛”，無昏迷、嘔吐，自行按壓腹部堅持1小時后因疼痛加劇、伴頭暈由工友送醫(yī)。3入院時生命體征：T36.8℃，P105次/分（細(xì)速），R22次/分，BP95/60mmHg（右上肢）；神志清楚，面色蒼白，口唇略發(fā)紺，強迫屈膝臥位，拒絕按壓腹部。4查體：左上腹可見5cm×4cm皮下瘀斑，局部壓痛（+）、反跳痛（±）、肌緊張（+）；肝濁音界存在，移動性濁音（±）；腸鳴音3次/分，弱。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb110g/L（入院時）、2小時后復(fù)查Hb85g/L；腹部超聲提示“脾周液性暗區(qū)，脾被膜連續(xù)性中斷”；床旁腹腔診斷性穿刺抽出不凝血5ml；腹部增強CT確診“脾破裂（Ⅱ級），腹腔積血約800ml”。診療經(jīng)過：入院后立即開放2條靜脈通路（18G留置針），快速輸注平衡鹽溶液1000ml+紅細(xì)胞懸液4U；急診外科會診后予“脾動脈栓塞術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU監(jiān)護(hù)，目前生命體征平穩(wěn)，Hb回升至105g/L，腹腔引流管每日引流量＜50ml，擬3日后轉(zhuǎn)普通病房。這例患者的特殊性在于：受傷后未立即出現(xiàn)休克，易被低估病情；且脾破裂為被膜下出血，早期超聲可能漏診，需動態(tài)監(jiān)測。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對閉合性腹部損傷患者，護(hù)理評估必須“快而細(xì)”，既要在5分鐘內(nèi)完成初始評估，又要在后續(xù)48小時內(nèi)動態(tài)追蹤變化。結(jié)合本例患者，我們從四方面展開：病史與致傷因素評估致傷原因：鈍性暴力（撞擊），作用部位（左上腹），受力方向（由前向后）——符合脾破裂的高風(fēng)險特征（脾臟是腹腔最易受損的實質(zhì)性器官，占閉合性腹部損傷的40%-50%）。受傷至就診時間：1小時，屬“黃金救治期”內(nèi)，但患者自行拖延1小時，可能延誤了早期干預(yù)。身體狀況評估生命體征：心率增快（105次/分）、血壓偏低（95/60mmHg），雖未達(dá)到休克標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓＜90mmHg），但結(jié)合Hb進(jìn)行性下降（110→85g/L），提示存在隱性失代償。腹部體征：局部壓痛、肌緊張是腹膜刺激征的早期表現(xiàn)；移動性濁音（±）需動態(tài)觀察，因少量積血時可能陰性；腸鳴音減弱提示腸管可能受刺激或血運障礙。輔助檢查評估實驗室檢查：Hb進(jìn)行性下降是判斷腹腔內(nèi)出血最直接的指標(biāo)；血淀粉酶（本例120U/L，正常）可排除胰腺損傷；血常規(guī)中白細(xì)胞（WBC12×10?/L）輕度升高，需警惕感染或應(yīng)激反應(yīng)。影像學(xué)檢查：超聲是急診首選（快速、可床旁），但對被膜下出血敏感度低；CT是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需注意患者血流動力學(xué)是否穩(wěn)定（本例血壓雖低但可耐受檢查）。心理社會評估患者為家庭主要勞動力，受傷后反復(fù)詢問“能不能保住脾？”“多久能上班？”，可見其對預(yù)后的焦慮；工友陪同但缺乏醫(yī)學(xué)知識，溝通時需兼顧患者與家屬的心理需求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出以下5項核心護(hù)理診斷，按優(yōu)先級排序：體液不足與腹腔內(nèi)出血、創(chuàng)傷后血管通透性增加有關(guān)依據(jù)：血壓偏低（95/60mmHg）、心率增快（105次/分）、Hb進(jìn)行性下降（110→85g/L）。急性疼痛與腹部組織損傷、腹腔積血刺激腹膜有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左上腹持續(xù)性鈍痛”，VAS評分6分（0-10分），強迫體位，拒絕按壓。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克與脾破裂持續(xù)出血有關(guān)依據(jù)：脾被膜連續(xù)性中斷，腹腔積血約800ml，Hb進(jìn)行性下降。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能否保住脾”“何時能工作”，睡眠差，家屬陪同但表情緊張。知識缺乏：缺乏閉合性腹部損傷的急救與康復(fù)知識依據(jù)：受傷后自行拖延1小時就診，對“為何需要動態(tài)監(jiān)測Hb”“術(shù)后活動注意事項”不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對本例患者，我們制定了“24小時內(nèi)穩(wěn)定循環(huán)、48小時內(nèi)疼痛緩解、72小時內(nèi)無休克發(fā)生”的階段性目標(biāo)，并匹配以下措施：針對“體液不足”快速補液：入院30分鐘內(nèi)開放2條靜脈通路（上肢貴要靜脈+頸外靜脈），先晶后膠（平衡鹽溶液1000ml/30min，隨后羥乙基淀粉500ml），維持CVP（中心靜脈壓）在5-12cmH?O。A成分輸血：根據(jù)Hb（85g/L）和凝血功能（本例PT13秒，正常），輸注紅細(xì)胞懸液4U，維持Hb＞90g/L。B動態(tài)監(jiān)測：每15分鐘記錄BP、P、R，每2小時復(fù)查Hb、HCT（紅細(xì)胞壓積），觀察尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h，本例尿量30ml/h，達(dá)標(biāo)）。C針對“急性疼痛”評估與干預(yù)：使用VAS評分動態(tài)評估（每2小時1次），疼痛＞4分時予哌替啶50mg肌注（排除腸穿孔等需手術(shù)的急腹癥后）。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助取屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；通過音樂療法（患者偏好民歌）、家屬陪伴（允許工友握住其手）分散注意力。針對“潛在低血容量性休克”預(yù)警觀察：重點關(guān)注“三低一高”（血壓低、Hb低、尿量低，心率高），若出現(xiàn)BP＜90mmHg、HR＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，立即報告醫(yī)生并準(zhǔn)備急診手術(shù)。體位管理：休克前期取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），促進(jìn)回心血量。針對“焦慮”心理疏導(dǎo)：主動告知病情進(jìn)展（如“您的脾損傷可以通過微創(chuàng)栓塞保住，術(shù)后恢復(fù)快”），用通俗語言解釋檢查目的（“復(fù)查Hb是為了看有沒有繼續(xù)出血”）。家屬參與：單獨與工友溝通，說明“患者需要安靜，你們保持冷靜就是最好的支持”，并指導(dǎo)其協(xié)助安撫（如輕拍背部、遞溫水）。針對“知識缺乏”即時教育：入院時用圖片講解“為什么不能進(jìn)食”（防止術(shù)中誤吸）、“為什么要絕對臥床”（減少出血風(fēng)險）。階段性教育：術(shù)后告知“引流管的作用”（引出血性液體，防止感染）、“如何咳嗽保護(hù)腹部”（雙手按壓切口）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理閉合性腹部損傷的并發(fā)癥可分為“早期”（24-72小時）和“晚期”（術(shù)后3天以上），本例患者目前處于早期，需重點防范以下3類：腹腔內(nèi)繼續(xù)出血觀察要點：引流液顏色（鮮紅→暗紅提示活動性出血）、量（＞100ml/h持續(xù)2小時需警惕）；Hb每小時下降＞10g/L；患者出現(xiàn)煩躁、口渴、皮膚濕冷。護(hù)理措施：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），每小時記錄引流量；協(xié)助醫(yī)生床旁超聲復(fù)查，必要時準(zhǔn)備二次手術(shù)。腹腔感染觀察要點：術(shù)后48小時后體溫＞38.5℃，引流液渾濁、有臭味；白細(xì)胞＞15×10?/L；患者訴“腹部脹痛加重”。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（每日2次換藥），引流袋低于切口平面；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（本例予頭孢哌酮舒巴坦2gq8h），觀察藥物反應(yīng)。腸梗阻觀察要點：術(shù)后3天未排氣，腹脹進(jìn)行性加重，腸鳴音減弱或消失；嘔吐胃內(nèi)容物，無排便。護(hù)理措施：術(shù)后6小時鼓勵床上翻身，24小時協(xié)助坐起，48小時床邊活動；聽診腸鳴音每4小時1次，腹脹明顯時予胃腸減壓。07健康教育健康教育健康教育需貫穿“院前-院中-出院”全程，本例患者即將轉(zhuǎn)普通病房，我們重點強調(diào)以下內(nèi)容：院前階段（針對高危人群）建筑工人、司機等高危職業(yè)者需加強防護(hù)（如系好安全帶、佩戴腹部護(hù)具）；受傷后“三不原則”：不自行服用止痛藥（掩蓋病情）、不進(jìn)食水（影響手術(shù)）、不拖延就診（黃金6小時內(nèi)）。院中階段（術(shù)后1-3天）活動指導(dǎo)：避免突然變換體位（如猛坐起），咳嗽時用手按壓腹部；010203飲食指導(dǎo)：肛門排氣后從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食（面條）過渡，避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆類）；復(fù)查要求：每日監(jiān)測體溫，若＞38℃或腹痛加劇立即告知醫(yī)護(hù)。出院階段（術(shù)后7-14天）康復(fù)指導(dǎo)：1個月內(nèi)避免重體力勞動（如搬運＞5kg物品），3個月內(nèi)禁止劇烈運動（如跑步、跳繩）；隨訪計劃：出院后1周復(fù)查腹部超聲，1個月復(fù)查CT；若出現(xiàn)“黑便、持續(xù)腹痛、發(fā)熱”立即返院；心理支持：鼓勵患者參與工友小范圍聚會，避免因“受傷”產(chǎn)生孤立感。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一例脾破裂患者出發(fā)，梳理了閉合性腹部損傷的“評估-診斷-干預(yù)-教育”全流程。讓我印象最深的是：護(hù)理質(zhì)量控制的核心，不僅是“標(biāo)準(zhǔn)化操作”，更是“動態(tài)觀察”與“人性化關(guān)懷”的結(jié)合——從入院時快速判斷隱性出血，到術(shù)后安撫患者焦慮，每一個細(xì)節(jié)都可能改變預(yù)后。作為急診人，我們常說“與時間賽跑”，但更重要的是