一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科癲癇質量控制查房課件01前言前言站在2025年的急診科走廊里，消毒水的氣味混著監(jiān)護儀的蜂鳴，我盯著墻上“癲癇救治黃金10分鐘”的標語，忽然想起三年前剛入職時，帶教老師拍著我肩膀說：“癲癇不是小病，急診處理慢半拍，可能就是一輩子的遺憾。”如今再看，這句話更顯分量——根據《中國癲癇急診管理專家共識（2024修訂版）》，我國每年約有150萬癲癇患者因急性發(fā)作就診于急診科，其中12%會發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE），而SE的死亡率高達3%~5%。這些數字背后，是一個個家庭的焦慮，更是我們急診科醫(yī)護必須扛住的責任。今天這場質量控制查房，我們要圍繞一例典型的癲癇持續(xù)狀態(tài)病例展開。從接診到穩(wěn)定，從護理評估到并發(fā)癥預防，每一個環(huán)節(jié)都需要“細如發(fā)絲”的把控——這不僅是為了提升單個患者的救治質量，更是為了打磨出一套可復制、可優(yōu)化的急診癲癇護理流程，讓每一次鈴聲響起時，我們都能更從容地握住患者的生命線。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角：42歲的張師傅。他是我們科的“老熟人”了——既往有10年癲癇病史，規(guī)律服用丙戊酸鈉，但近1個月因工作忙漏服了3次藥。7月15日晚8點，家屬撥打120時描述：“他突然大喊一聲倒在地上，四肢抽得像篩糠，嘴唇發(fā)紫，咬得舌頭都是血，已經持續(xù)15分鐘還沒停！”接診時是晚上8:25，我推著平車沖出去，遠遠就聽見張師傅喉間的呼嚕聲。他全身強直-陣攣發(fā)作仍在持續(xù)，口腔內有血性分泌物，雙側瞳孔散大（約5mm），對光反射遲鈍，心率135次/分，血氧飽和度82%（未吸氧），血壓165/100mmHg，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運動4分）。急診醫(yī)生立即予地西泮10mg靜脈推注（5mg/min），同時開放兩路靜脈通道，一路予咪達唑侖持續(xù)泵入（0.1mg/kg/h），另一路快速補液。10分鐘后發(fā)作緩解，但仍呈嗜睡狀態(tài)，雙側巴氏征陽性。急查頭顱CT未見出血，血藥濃度提示丙戊酸鈉18μg/ml（治療窗50-100μg/ml），血常規(guī)、電解質正常。病例介紹“護士，他會不會醒不過來？”張師傅妻子攥著我袖子的手在發(fā)抖，我看著監(jiān)護儀上波動的曲線，心里清楚：這只是戰(zhàn)斗的開始——控制發(fā)作是第一步，預防腦水腫、吸入性肺炎、二次發(fā)作……每一步都不能松。03護理評估護理評估拿到病例后，我們護理團隊立即啟動了“急診癲癇三維評估法”：縱向（病史演變）、橫向（多系統(tǒng)影響）、動態(tài)（時間軸觀察）。主觀資料（來自患者及家屬）現病史：本次發(fā)作前無明顯先兆（既往發(fā)作前偶有“眼前閃光”），未規(guī)律服藥（“最近接了個大工程，半夜趕工就忘了吃藥”），發(fā)作時無飲酒、感染等誘因。既往史：10年前因腦外傷后出現癲癇，每年發(fā)作2-3次（均為局灶性發(fā)作，5分鐘內自行緩解），從未發(fā)展為持續(xù)狀態(tài)。心理社會狀況：張師傅是家里頂梁柱，妻子無業(yè)，孩子讀高中，經濟壓力大；此次發(fā)作后家屬極度焦慮，反復詢問“會不會留后遺癥”“以后還能工作嗎”。321客觀資料（護理查體+輔助檢查）生命體征：T36.8℃，P110次/分（發(fā)作控制后），R20次/分（仍有痰鳴音），BP140/90mmHg，SpO?95%（鼻導管吸氧3L/min）。01神經系統(tǒng)：嗜睡，呼之能睜眼，不能正確回答問題，雙側瞳孔等大等圓（3mm），對光反射存在；四肢肌張力稍高，病理征陽性（提示腦損傷可能）。02全身情況：舌咬傷（左側舌尖0.5cm裂傷），肩背部皮膚擦傷（發(fā)作時撞擊地面），口腔內殘留血性分泌物，雙肺聽診可聞及散在濕啰音（誤吸風險）。03輔助檢查：血藥濃度低于治療窗（提示依從性差），血氣分析（發(fā)作期）：pH7.28，PaCO?55mmHg（呼吸性酸中毒），乳酸4.2mmol/L（代謝性酸中毒）；發(fā)作控制后復查血氣正常。04動態(tài)評估重點從接診到現在4小時，我們每15分鐘記錄一次意識狀態(tài)（GCS評分從6分升至9分）、發(fā)作頻率（未再出現強直-陣攣）、呼吸情況（痰鳴音減少，但仍需警惕舌后墜）、循環(huán)指標（血壓逐步降至正常范圍）。評估過程中，我想起上個月?lián)尵鹊囊晃话d癇患者——同樣是漏服藥物，但因為接診時氣道管理不到位，最終并發(fā)吸入性肺炎。所以這次，我們的評估多了根“弦”：不僅要關注神經功能，更要把呼吸、循環(huán)、皮膚等系統(tǒng)的影響串起來看——癲癇發(fā)作從來不是“腦子的事”，而是全身多器官的連鎖反應。04護理診斷護理診斷01在右側編輯區(qū)輸入內容基于評估結果，我們梳理出5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：02依據：發(fā)作時口腔有血性分泌物，雙肺濕啰音，GCS評分低（意識障礙導致咳嗽反射減弱）。1.有窒息的危險與發(fā)作時舌后墜、呼吸道分泌物增多、誤吸有關有受傷的危險與突發(fā)意識喪失、抽搐導致跌傷、舌咬傷有關依據：舌體裂傷，肩背部皮膚擦傷，發(fā)作時無保護性環(huán)境（家中地面無軟墊）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質紊亂、二次發(fā)作依據：癲癇持續(xù)狀態(tài)超過30分鐘（實際持續(xù)約20分鐘），易導致神經元缺氧損傷；發(fā)作時乳酸堆積可能繼發(fā)電解質紊亂；血藥濃度低于治療窗提示抗癲癇藥物不足。急性意識障礙與癲癇持續(xù)狀態(tài)導致腦缺氧有關依據：GCS評分9分（嗜睡），不能正確回答問題。5.知識缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對癲癇規(guī)范治療、發(fā)作應急處理認知不足有關依據：漏服藥物史，家屬發(fā)作時未采取正確體位（自述“怕他咬舌頭，硬塞了個筷子，結果戳到喉嚨”）。這些診斷不是孤立的——比如“有窒息的危險”如果不及時干預，可能加重腦缺氧，進而導致“急性意識障礙”惡化；而“知識缺乏”若不解決，患者出院后很可能再次因漏服藥物入院。護理診斷的排序，其實是在畫一條“風險鏈”，我們的目標就是在鏈條最脆弱的環(huán)節(jié)先“打補丁”。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“3階段護理目標”：急性期（0-24小時）以穩(wěn)定生命體征、預防并發(fā)癥為主；亞急性期（24-72小時）以促進神經功能恢復、健康教育為主；出院前以提高用藥依從性、降低復發(fā)風險為主。目標1：2小時內確保氣道通暢，SpO?維持≥95%措施：立即予側臥位（頭偏向一側），用吸痰管清理口腔分泌物（負壓100-150mmHg），必要時放置口咽通氣管（張師傅意識未完全清醒，選擇8號口咽管）。高流量吸氧（初始5L/min），監(jiān)測SpO?，每30分鐘聽診雙肺呼吸音，若濕啰音增多或SpO?下降，立即報告醫(yī)生（本例4小時后濕啰音減少，SpO?穩(wěn)定在97%）。護理目標與措施備好氣管插管包（床旁1米內），與醫(yī)生確認“當GCS≤8分或SpO?持續(xù)<90%時啟動插管”。目標2：24小時內無新增外傷，舌咬傷傷口無感染措施：加用床欄（雙側升起），移除床旁銳器（如血壓計開關），床單保持平整（避免皮膚摩擦）。舌咬傷處用生理鹽水棉球輕拭，涂碘甘油（每日3次），觀察有無紅腫滲膿（本例第2天傷口干燥，無感染）。發(fā)作時勿強行按壓肢體（張師傅妻子曾試圖按住他的腿，被我們及時制止），可用軟枕保護關節(jié)（膝、肘下墊毛巾卷）。護理目標與措施目標3：72小時內未發(fā)生腦水腫、二次發(fā)作及嚴重電解質紊亂措施：腦水腫監(jiān)測：每小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔變化（本例從嗜睡逐漸轉為昏睡，第2天能遵囑握手），觀察有無頭痛、嘔吐（無）；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜滴（q8h），記錄24小時出入量（保持輕度負平衡）。二次發(fā)作預防：嚴格按醫(yī)囑泵入咪達唑侖（根據發(fā)作控制情況調整劑量，本例24小時后改為丙戊酸鈉靜脈制劑1200mg/d），監(jiān)測血藥濃度（目標50-100μg/ml，第3天測得65μg/ml）。電解質監(jiān)測：每12小時查血氣（本例乳酸第2天降至2.1mmol/L），注意血鉀（發(fā)作時細胞內鉀釋放，易高鉀；補液后需警惕低鉀）。護理目標與措施目標4：出院前患者及家屬能復述“三知道”（知道規(guī)范用藥、知道發(fā)作時處理、知道何時就醫(yī)）措施：用藥指導：用“用藥日歷卡”（標注每日服藥時間，張師傅選了紅色記號筆），強調“漏服不補雙倍”（漏服≤12小時補服，>12小時跳過）。發(fā)作應急處理：現場演示“側臥位-松領口-記錄時間-不塞物品-撥打120”五步法（張師傅妻子練習了3次，最后能流暢說出“別掰嘴，別按胳膊”）。就醫(yī)指征：“發(fā)作超過5分鐘不緩解”“1小時內發(fā)作2次”“發(fā)作后意識不恢復”需立即就診。護理目標與措施這些措施不是“紙上談兵”——比如“用藥日歷卡”是我們科室的“土發(fā)明”，之前有位患者用了后，3個月內漏服次數從每周2次降到0次；而“五步法”演示，我們特意用了張師傅自己的手機錄像，讓他出院后能反復看。護理的溫度，有時候就藏在這些“笨辦法”里。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癲癇急診最棘手的就是并發(fā)癥，它們像“暗礁”，稍不留意就可能讓之前的努力功虧一簣。結合張師傅的情況，我們重點關注以下3類：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）復發(fā)觀察要點：有無肢體不自主抽動（哪怕是單側手指）、眼球震顫、口角抽動；意識是否再次下降（從嗜睡轉為淺昏迷）；EEG（本例持續(xù)監(jiān)測24小時，未出現癇樣放電）。護理：保持環(huán)境安靜（避免聲、光刺激，張師傅病房拉了遮光簾），減少不必要的操作（如非必要，不在發(fā)作后1小時內抽血）；與醫(yī)生保持“秒級溝通”（發(fā)現可疑發(fā)作，30秒內通知）。腦水腫與顱內高壓觀察要點：頭痛（患者雖嗜睡，但按壓眉弓時有無皺眉）、嘔吐（是否為噴射性）、心率減慢（<60次/分）、血壓升高（>160/100mmHg）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸）。護理：抬高床頭15-30（促進靜脈回流），避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖），控制輸液速度（甘露醇需30分鐘內滴完）。吸入性肺炎觀察要點：體溫（>37.5℃需警惕）、咳嗽（有無黃痰）、肺部聽診（濕啰音是否增多）、白細胞計數（本例第2天WBC10.2×10?/L，中性粒細胞78%，暫未用抗生素）。護理：每2小時翻身拍背（從下往上，避開傷口），指導清醒時深呼吸訓練（張師傅第3天能配合做“吹氣球”練習），口腔護理每日4次（用氯己定含漱液）。有天凌晨查房，我發(fā)現張師傅喉嚨里有痰鳴音，他自己咳不出來，我立即用吸痰管深部吸痰——吸出約5ml黃色黏痰。后來復查胸片，肺部滲出明顯減少。這讓我更確信：并發(fā)癥的預防，拼的是“眼勤、手勤、腿勤”。07健康教育健康教育7月18日，張師傅準備出院了。他坐在床邊，手里攥著我們送的“癲癇急救手冊”，抬頭說：“護士，我以后一定按時吃藥，再也不讓媳婦擔驚受怕了。”這句話，比任何護理評價都珍貴。我們的健康教育分“三級”展開：患者級（針對張師傅）用藥：“丙戊酸鈉每天2次，早上7點、晚上7點，用手機設鬧鐘”（他當場設置了“吃藥啦”的鈴聲）。01生活：“避免熬夜（最晚11點睡）、戒煙（他本來每天10支，答應減到5支）、少喝咖啡（以前每天3杯，現在改喝綠茶）”。02預警：“如果連續(xù)2天漏服藥，或者出現‘眼前閃光’的先兆，馬上來醫(yī)院”。03家屬級（針對張師傅妻子）01急救：“發(fā)作時先看時間，如果超過5分鐘還沒停，立刻打120；不要往嘴里塞東西，但可以用軟布墊在牙齒間（如果能撬開的話）”。02觀察：“記錄發(fā)作時間、部位（比如是左邊抽還是右邊）、有無尿失禁，這些信息對醫(yī)生調藥很重要”。03心理：“你別太緊張，癲癇控制好了和正常人一樣；如果他情緒不好（比如擔心不能工作），多和他聊聊以前開心的事”。社會支持級聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務中心：建立癲癇患者檔案，每月上門隨訪1次（重點核查用藥）。推薦加入“癲癇患者互助群”：群里有醫(yī)生定期答疑，也有病友分享“漏服藥物后怎么辦”的經驗（張師傅妻子已經加群，說“看到別人也在堅持，自己更有信心了”）。健康教育不是“說教”，而是“賦能”——我們要讓患者和家屬從“被動接受”變成“主動管理”。就像張師傅出院時說的：“以前總覺得癲癇是命，現在才知道，好好吃藥、好好注意，命就攥在自己手里?！?8總結總結站在查房的結尾，我看著張師傅的出院記錄：“癲癇持續(xù)狀態(tài)控制，無并發(fā)癥，予丙戊酸鈉口服（調整劑量至0.5gbid），1周后門診復查血藥濃度?！边@不僅是一個患者的康復，更是我們急診科癲癇質量控制的一次“實戰(zhàn)檢驗”。從這次查房中，我們總結出3條可推廣的經驗：“黃金10分鐘”細化：接診后10分鐘內完成“氣道-用藥-評估”三步（張師傅從進搶救室到推注地西泮用了3分鐘）。多學科協(xié)作閉環(huán)：護士與醫(yī)生、藥師（調整丙戊酸鈉劑量時請臨床藥師會診）、康復師（指導張師傅做肢體功能鍛煉）實時溝通。全程