一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科癲癇質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在2025年的急診科走廊里，消毒水的氣味混著監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴，我盯著墻上“癲癇救治黃金10分鐘”的標(biāo)語(yǔ)，忽然想起三年前剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師拍著我肩膀說(shuō)：“癲癇不是小病，急診處理慢半拍，可能就是一輩子的遺憾?！比缃裨倏矗@句話(huà)更顯分量——根據(jù)《中國(guó)癲癇急診管理專(zhuān)家共識(shí)（2024修訂版）》，我國(guó)每年約有150萬(wàn)癲癇患者因急性發(fā)作就診于急診科，其中12%會(huì)發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE），而SE的死亡率高達(dá)3%~5%。這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)家庭的焦慮，更是我們急診科醫(yī)護(hù)必須扛住的責(zé)任。今天這場(chǎng)質(zhì)量控制查房，我們要圍繞一例典型的癲癇持續(xù)狀態(tài)病例展開(kāi)。從接診到穩(wěn)定，從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)防，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“細(xì)如發(fā)絲”的把控——這不僅是為了提升單個(gè)患者的救治質(zhì)量，更是為了打磨出一套可復(fù)制、可優(yōu)化的急診癲癇護(hù)理流程，讓每一次鈴聲響起時(shí)，我們都能更從容地握住患者的生命線(xiàn)。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)今天的主角：42歲的張師傅。他是我們科的“老熟人”了——既往有10年癲癇病史，規(guī)律服用丙戊酸鈉，但近1個(gè)月因工作忙漏服了3次藥。7月15日晚8點(diǎn)，家屬撥打120時(shí)描述：“他突然大喊一聲倒在地上，四肢抽得像篩糠，嘴唇發(fā)紫，咬得舌頭都是血，已經(jīng)持續(xù)15分鐘還沒(méi)停！”接診時(shí)是晚上8:25，我推著平車(chē)沖出去，遠(yuǎn)遠(yuǎn)就聽(tīng)見(jiàn)張師傅喉間的呼嚕聲。他全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作仍在持續(xù)，口腔內(nèi)有血性分泌物，雙側(cè)瞳孔散大（約5mm），對(duì)光反射遲鈍，心率135次/分，血氧飽和度82%（未吸氧），血壓165/100mmHg，GCS評(píng)分6分（睜眼1分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)4分）。急診醫(yī)生立即予地西泮10mg靜脈推注（5mg/min），同時(shí)開(kāi)放兩路靜脈通道，一路予咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入（0.1mg/kg/h），另一路快速補(bǔ)液。10分鐘后發(fā)作緩解，但仍呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急查頭顱CT未見(jiàn)出血，血藥濃度提示丙戊酸鈉18μg/ml（治療窗50-100μg/ml），血常規(guī)、電解質(zhì)正常。病例介紹“護(hù)士，他會(huì)不會(huì)醒不過(guò)來(lái)？”張師傅妻子攥著我袖子的手在發(fā)抖，我看著監(jiān)護(hù)儀上波動(dòng)的曲線(xiàn)，心里清楚：這只是戰(zhàn)斗的開(kāi)始——控制發(fā)作是第一步，預(yù)防腦水腫、吸入性肺炎、二次發(fā)作……每一步都不能松。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了“急診癲癇三維評(píng)估法”：縱向（病史演變）、橫向（多系統(tǒng)影響）、動(dòng)態(tài)（時(shí)間軸觀察）。主觀資料（來(lái)自患者及家屬）現(xiàn)病史：本次發(fā)作前無(wú)明顯先兆（既往發(fā)作前偶有“眼前閃光”），未規(guī)律服藥（“最近接了個(gè)大工程，半夜趕工就忘了吃藥”），發(fā)作時(shí)無(wú)飲酒、感染等誘因。既往史：10年前因腦外傷后出現(xiàn)癲癇，每年發(fā)作2-3次（均為局灶性發(fā)作，5分鐘內(nèi)自行緩解），從未發(fā)展為持續(xù)狀態(tài)。心理社會(huì)狀況：張師傅是家里頂梁柱，妻子無(wú)業(yè)，孩子讀高中，經(jīng)濟(jì)壓力大；此次發(fā)作后家屬極度焦慮，反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”“以后還能工作嗎”。321客觀資料（護(hù)理查體+輔助檢查）生命體征：T36.8℃，P110次/分（發(fā)作控制后），R20次/分（仍有痰鳴音），BP140/90mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。01神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡，呼之能睜眼，不能正確回答問(wèn)題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射存在；四肢肌張力稍高，病理征陽(yáng)性（提示腦損傷可能）。02全身情況：舌咬傷（左側(cè)舌尖0.5cm裂傷），肩背部皮膚擦傷（發(fā)作時(shí)撞擊地面），口腔內(nèi)殘留血性分泌物，雙肺聽(tīng)診可聞及散在濕啰音（誤吸風(fēng)險(xiǎn)）。03輔助檢查：血藥濃度低于治療窗（提示依從性差），血?dú)夥治觯òl(fā)作期）：pH7.28，PaCO?55mmHg（呼吸性酸中毒），乳酸4.2mmol/L（代謝性酸中毒）；發(fā)作控制后復(fù)查血?dú)庹！?4動(dòng)態(tài)評(píng)估重點(diǎn)從接診到現(xiàn)在4小時(shí)，我們每15分鐘記錄一次意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分從6分升至9分）、發(fā)作頻率（未再出現(xiàn)強(qiáng)直-陣攣）、呼吸情況（痰鳴音減少，但仍需警惕舌后墜）、循環(huán)指標(biāo)（血壓逐步降至正常范圍）。評(píng)估過(guò)程中，我想起上個(gè)月?lián)尵鹊囊晃话d癇患者——同樣是漏服藥物，但因?yàn)榻釉\時(shí)氣道管理不到位，最終并發(fā)吸入性肺炎。所以這次，我們的評(píng)估多了根“弦”：不僅要關(guān)注神經(jīng)功能，更要把呼吸、循環(huán)、皮膚等系統(tǒng)的影響串起來(lái)看——癲癇發(fā)作從來(lái)不是“腦子的事”，而是全身多器官的連鎖反應(yīng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02依據(jù)：發(fā)作時(shí)口腔有血性分泌物，雙肺濕啰音，GCS評(píng)分低（意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱）。1.有窒息的危險(xiǎn)與發(fā)作時(shí)舌后墜、呼吸道分泌物增多、誤吸有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐導(dǎo)致跌傷、舌咬傷有關(guān)依據(jù)：舌體裂傷，肩背部皮膚擦傷，發(fā)作時(shí)無(wú)保護(hù)性環(huán)境（家中地面無(wú)軟墊）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、電解質(zhì)紊亂、二次發(fā)作依據(jù)：癲癇持續(xù)狀態(tài)超過(guò)30分鐘（實(shí)際持續(xù)約20分鐘），易導(dǎo)致神經(jīng)元缺氧損傷；發(fā)作時(shí)乳酸堆積可能繼發(fā)電解質(zhì)紊亂；血藥濃度低于治療窗提示抗癲癇藥物不足。急性意識(shí)障礙與癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致腦缺氧有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分9分（嗜睡），不能正確回答問(wèn)題。5.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對(duì)癲癇規(guī)范治療、發(fā)作應(yīng)急處理認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：漏服藥物史，家屬發(fā)作時(shí)未采取正確體位（自述“怕他咬舌頭，硬塞了個(gè)筷子，結(jié)果戳到喉嚨”）。這些診斷不是孤立的——比如“有窒息的危險(xiǎn)”如果不及時(shí)干預(yù)，可能加重腦缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致“急性意識(shí)障礙”惡化；而“知識(shí)缺乏”若不解決，患者出院后很可能再次因漏服藥物入院。護(hù)理診斷的排序，其實(shí)是在畫(huà)一條“風(fēng)險(xiǎn)鏈”，我們的目標(biāo)就是在鏈條最脆弱的環(huán)節(jié)先“打補(bǔ)丁”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3階段護(hù)理目標(biāo)”：急性期（0-24小時(shí)）以穩(wěn)定生命體征、預(yù)防并發(fā)癥為主；亞急性期（24-72小時(shí)）以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、健康教育為主；出院前以提高用藥依從性、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為主。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)確保氣道通暢，SpO?維持≥95%措施：立即予側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），用吸痰管清理口腔分泌物（負(fù)壓100-150mmHg），必要時(shí)放置口咽通氣管（張師傅意識(shí)未完全清醒，選擇8號(hào)口咽管）。高流量吸氧（初始5L/min），監(jiān)測(cè)SpO?，每30分鐘聽(tīng)診雙肺呼吸音，若濕啰音增多或SpO?下降，立即報(bào)告醫(yī)生（本例4小時(shí)后濕啰音減少，SpO?穩(wěn)定在97%）。護(hù)理目標(biāo)與措施備好氣管插管包（床旁1米內(nèi)），與醫(yī)生確認(rèn)“當(dāng)GCS≤8分或SpO?持續(xù)<90%時(shí)啟動(dòng)插管”。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)無(wú)新增外傷，舌咬傷傷口無(wú)感染措施：加用床欄（雙側(cè)升起），移除床旁銳器（如血壓計(jì)開(kāi)關(guān)），床單保持平整（避免皮膚摩擦）。舌咬傷處用生理鹽水棉球輕拭，涂碘甘油（每日3次），觀察有無(wú)紅腫滲膿（本例第2天傷口干燥，無(wú)感染）。發(fā)作時(shí)勿強(qiáng)行按壓肢體（張師傅妻子曾試圖按住他的腿，被我們及時(shí)制止），可用軟枕保護(hù)關(guān)節(jié)（膝、肘下墊毛巾卷）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生腦水腫、二次發(fā)作及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂措施：腦水腫監(jiān)測(cè)：每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔變化（本例從嗜睡逐漸轉(zhuǎn)為昏睡，第2天能遵囑握手），觀察有無(wú)頭痛、嘔吐（無(wú)）；遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜滴（q8h），記錄24小時(shí)出入量（保持輕度負(fù)平衡）。二次發(fā)作預(yù)防：嚴(yán)格按醫(yī)囑泵入咪達(dá)唑侖（根據(jù)發(fā)作控制情況調(diào)整劑量，本例24小時(shí)后改為丙戊酸鈉靜脈制劑1200mg/d），監(jiān)測(cè)血藥濃度（目標(biāo)50-100μg/ml，第3天測(cè)得65μg/ml）。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)查血?dú)猓ū纠樗岬?天降至2.1mmol/L），注意血鉀（發(fā)作時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀釋放，易高鉀；補(bǔ)液后需警惕低鉀）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述“三知道”（知道規(guī)范用藥、知道發(fā)作時(shí)處理、知道何時(shí)就醫(yī)）措施：用藥指導(dǎo)：用“用藥日歷卡”（標(biāo)注每日服藥時(shí)間，張師傅選了紅色記號(hào)筆），強(qiáng)調(diào)“漏服不補(bǔ)雙倍”（漏服≤12小時(shí)補(bǔ)服，>12小時(shí)跳過(guò)）。發(fā)作應(yīng)急處理：現(xiàn)場(chǎng)演示“側(cè)臥位-松領(lǐng)口-記錄時(shí)間-不塞物品-撥打120”五步法（張師傅妻子練習(xí)了3次，最后能流暢說(shuō)出“別掰嘴，別按胳膊”）。就醫(yī)指征：“發(fā)作超過(guò)5分鐘不緩解”“1小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次”“發(fā)作后意識(shí)不恢復(fù)”需立即就診。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“紙上談兵”——比如“用藥日歷卡”是我們科室的“土發(fā)明”，之前有位患者用了后，3個(gè)月內(nèi)漏服次數(shù)從每周2次降到0次；而“五步法”演示，我們特意用了張師傅自己的手機(jī)錄像，讓他出院后能反復(fù)看。護(hù)理的溫度，有時(shí)候就藏在這些“笨辦法”里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癲癇急診最棘手的就是并發(fā)癥，它們像“暗礁”，稍不留意就可能讓之前的努力功虧一簣。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）復(fù)發(fā)觀察要點(diǎn)：有無(wú)肢體不自主抽動(dòng)（哪怕是單側(cè)手指）、眼球震顫、口角抽動(dòng)；意識(shí)是否再次下降（從嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷）；EEG（本例持續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)，未出現(xiàn)癇樣放電）。護(hù)理：保持環(huán)境安靜（避免聲、光刺激，張師傅病房拉了遮光簾），減少不必要的操作（如非必要，不在發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)抽血）；與醫(yī)生保持“秒級(jí)溝通”（發(fā)現(xiàn)可疑發(fā)作，30秒內(nèi)通知）。腦水腫與顱內(nèi)高壓觀察要點(diǎn)：頭痛（患者雖嗜睡，但按壓眉弓時(shí)有無(wú)皺眉）、嘔吐（是否為噴射性）、心率減慢（<60次/分）、血壓升高（>160/100mmHg）、呼吸不規(guī)則（潮式呼吸）。護(hù)理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖），控制輸液速度（甘露醇需30分鐘內(nèi)滴完）。吸入性肺炎觀察要點(diǎn)：體溫（>37.5℃需警惕）、咳嗽（有無(wú)黃痰）、肺部聽(tīng)診（濕啰音是否增多）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（本例第2天WBC10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，暫未用抗生素）。護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（從下往上，避開(kāi)傷口），指導(dǎo)清醒時(shí)深呼吸訓(xùn)練（張師傅第3天能配合做“吹氣球”練習(xí)），口腔護(hù)理每日4次（用氯己定含漱液）。有天凌晨查房，我發(fā)現(xiàn)張師傅喉嚨里有痰鳴音，他自己咳不出來(lái)，我立即用吸痰管深部吸痰——吸出約5ml黃色黏痰。后來(lái)復(fù)查胸片，肺部滲出明顯減少。這讓我更確信：并發(fā)癥的預(yù)防，拼的是“眼勤、手勤、腿勤”。07健康教育健康教育7月18日，張師傅準(zhǔn)備出院了。他坐在床邊，手里攥著我們送的“癲癇急救手冊(cè)”，抬頭說(shuō)：“護(hù)士，我以后一定按時(shí)吃藥，再也不讓媳婦擔(dān)驚受怕了?！边@句話(huà)，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)都珍貴。我們的健康教育分“三級(jí)”展開(kāi)：患者級(jí)（針對(duì)張師傅）用藥：“丙戊酸鈉每天2次，早上7點(diǎn)、晚上7點(diǎn)，用手機(jī)設(shè)鬧鐘”（他當(dāng)場(chǎng)設(shè)置了“吃藥啦”的鈴聲）。01生活：“避免熬夜（最晚11點(diǎn)睡）、戒煙（他本來(lái)每天10支，答應(yīng)減到5支）、少喝咖啡（以前每天3杯，現(xiàn)在改喝綠茶）”。02預(yù)警：“如果連續(xù)2天漏服藥，或者出現(xiàn)‘眼前閃光’的先兆，馬上來(lái)醫(yī)院”。03家屬級(jí)（針對(duì)張師傅妻子）01急救：“發(fā)作時(shí)先看時(shí)間，如果超過(guò)5分鐘還沒(méi)停，立刻打120；不要往嘴里塞東西，但可以用軟布?jí)|在牙齒間（如果能撬開(kāi)的話(huà)）”。02觀察：“記錄發(fā)作時(shí)間、部位（比如是左邊抽還是右邊）、有無(wú)尿失禁，這些信息對(duì)醫(yī)生調(diào)藥很重要”。03心理：“你別太緊張，癲癇控制好了和正常人一樣；如果他情緒不好（比如擔(dān)心不能工作），多和他聊聊以前開(kāi)心的事”。社會(huì)支持級(jí)聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：建立癲癇患者檔案，每月上門(mén)隨訪(fǎng)1次（重點(diǎn)核查用藥）。推薦加入“癲癇患者互助群”：群里有醫(yī)生定期答疑，也有病友分享“漏服藥物后怎么辦”的經(jīng)驗(yàn)（張師傅妻子已經(jīng)加群，說(shuō)“看到別人也在堅(jiān)持，自己更有信心了”）。健康教育不是“說(shuō)教”，而是“賦能”——我們要讓患者和家屬?gòu)摹氨粍?dòng)接受”變成“主動(dòng)管理”。就像張師傅出院時(shí)說(shuō)的：“以前總覺(jué)得癲癇是命，現(xiàn)在才知道，好好吃藥、好好注意，命就攥在自己手里?！?8總結(jié)總結(jié)站在查房的結(jié)尾，我看著張師傅的出院記錄：“癲癇持續(xù)狀態(tài)控制，無(wú)并發(fā)癥，予丙戊酸鈉口服（調(diào)整劑量至0.5gbid），1周后門(mén)診復(fù)查血藥濃度?！边@不僅是一個(gè)患者的康復(fù)，更是我們急診科癲癇質(zhì)量控制的一次“實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)”。從這次查房中，我們總結(jié)出3條可推廣的經(jīng)驗(yàn)：“黃金10分鐘”細(xì)化：接診后10分鐘內(nèi)完成“氣道-用藥-評(píng)估”三步（張師傅從進(jìn)搶救室到推注地西泮用了3分鐘）。多學(xué)科協(xié)作閉環(huán)：護(hù)士與醫(yī)生、藥師（調(diào)整丙戊酸鈉劑量時(shí)請(qǐng)臨床藥師會(huì)診）、康復(fù)師（指導(dǎo)張師傅做肢體功能鍛煉）實(shí)時(shí)溝通。全程