一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科毒蛇咬傷護(hù)理誤區(qū)查房課件前言站在急診科的護(hù)士站，窗外的蟬鳴裹著夏末的濕熱灌進(jìn)來(lái)。最近半個(gè)月，我們科已經(jīng)收了7例毒蛇咬傷患者——比去年同期多了3例?？粗委熓依镎诮邮芸股叨狙逯委煹幕颊撸曳朔v本，想起上周那個(gè)被五步蛇咬傷的老伯：他老伴用麻繩把傷肢捆得發(fā)紫，自己拿刀片劃開(kāi)傷口“放毒血”，結(jié)果送到醫(yī)院時(shí)，腫脹已經(jīng)蔓延到大腿根，凝血功能幾乎崩潰。這讓我想起年初參加全國(guó)急診護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，專(zhuān)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“毒蛇咬傷護(hù)理誤區(qū)”——綁扎過(guò)緊、切開(kāi)排毒、自行吸毒、盲目冰敷……這些看似“有效”的“土方法”，往往加速了毒素?cái)U(kuò)散或組織壞死。作為急診護(hù)理人員，我們不僅要處理傷口，更要糾正這些誤區(qū)，因?yàn)槊恳粋€(gè)錯(cuò)誤操作，都可能讓患者從“可治”變成“危重”。今天的查房，我們就以7月20日收治的一例蝮蛇咬傷患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤(pán)，重點(diǎn)梳理那些容易被忽視的“誤區(qū)雷區(qū)”，希望能為大家的臨床實(shí)踐提供參考。病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科7月20日收治的患者老陳，58歲，農(nóng)民。7月20日上午9點(diǎn)在玉米地勞作時(shí)，左足背被一條“深褐色、短粗、頭呈三角形”的蛇咬傷（后經(jīng)鑒定為蝮蛇）。受傷后至就診前經(jīng)過(guò)：老陳被咬傷后，立刻讓同行的工友用細(xì)鐵絲在左小腿中下1/3處綁扎（未記錄松緊度），隨后用隨身攜帶的水果刀在傷口處劃了3道約1cm長(zhǎng)的切口，擠壓出少量血性液體。因疼痛和擔(dān)心“蛇毒攻心”，他步行2公里到村口小賣(mài)部，又坐摩的顛簸40分鐘到我院，到達(dá)時(shí)間為11:20（咬傷后2小時(shí)20分鐘）。入院時(shí)主訴：左足背劇烈疼痛，頭暈、惡心，視物模糊。體格檢查：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP105/68mmHg；左足背可見(jiàn)2個(gè)針尖樣牙痕，周?chē)つw紫斑、腫脹，腫脹范圍達(dá)左膝關(guān)節(jié)下10cm，局部皮溫高，觸痛明顯；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足趾皮膚蒼白、感覺(jué)減退；神志清，煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；凝血功能：PT22秒（正常11-14秒），APTT58秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚體5.6mg/L（正常＜0.5mg/L）；心肌酶CK-MB35U/L（正常0-25U/L）；腎功能：肌酐118μmol/L（正常53-106μmol/L）。初步診斷：蝮蛇咬傷（左足背）；蛇毒中毒（血液毒為主）；凝血功能障礙；急性腎損傷（代償期）。老陳的案例里，從院前急救到入院初期護(hù)理，藏著好幾個(gè)典型誤區(qū)——這也是我們今天查房的重點(diǎn)。護(hù)理評(píng)估拿到老陳的病例，我們的護(hù)理評(píng)估必須從“時(shí)間線”和“多維度”展開(kāi)。1.病史評(píng)估：致傷蛇種：通過(guò)患者描述的蛇形態(tài)（頭三角形、短粗、深褐色），結(jié)合本地蛇類(lèi)分布，初步判斷為蝮蛇（血液毒為主，兼有神經(jīng)毒）。明確蛇種對(duì)后續(xù)抗蛇毒血清選擇至關(guān)重要，但臨床中很多患者未看清蛇形，此時(shí)需結(jié)合癥狀快速判斷（血液毒以腫脹、出血、凝血障礙為主；神經(jīng)毒以肌無(wú)力、呼吸抑制為主）。咬傷時(shí)間與處理：咬傷后2小時(shí)20分鐘就診，黃金救治時(shí)間（4-6小時(shí)內(nèi)）未錯(cuò)過(guò)，但院前綁扎（鐵絲）、切開(kāi)（水果刀）、步行及顛簸（加速毒素吸收）均為高危操作。護(hù)理評(píng)估2.體格評(píng)估：局部表現(xiàn)：腫脹范圍（膝關(guān)節(jié)下10cm）提示毒素?cái)U(kuò)散快；紫斑、皮溫高、觸痛是炎癥反應(yīng)和毒素破壞血管的表現(xiàn)；足背動(dòng)脈減弱、足趾蒼白提示綁扎過(guò)緊導(dǎo)致的缺血（鐵絲無(wú)彈性，長(zhǎng)時(shí)間壓迫易致組織壞死）。全身表現(xiàn)：頭暈、惡心、視物模糊是毒素入血后的神經(jīng)毒性反應(yīng)；心率快、血壓偏低（代償期）提示循環(huán)系統(tǒng)受影響；體溫升高（37.8℃）可能與毒素刺激或繼發(fā)感染有關(guān)。3.實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：凝血功能異常（PT、APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，D-二聚體升高）提示DIC早期；心肌酶升高（CK-MB）提示心肌細(xì)胞可能受損；肌酐輕度升高（118μmol/L）提示腎灌注不足或毒素導(dǎo)致的腎小管損傷。護(hù)理評(píng)估4.心理社會(huì)評(píng)估：老陳是家里主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心“治不好會(huì)殘廢”，反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)截肢”；老伴在旁抹眼淚，自責(zé)“不該讓他自己處理傷口”。兩人對(duì)毒蛇咬傷的認(rèn)知僅停留在“放毒血”“捆緊點(diǎn)”，對(duì)規(guī)范治療缺乏信任——這也是很多農(nóng)村患者的普遍心理。護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“誤區(qū)糾正”：1.急性疼痛（與蛇毒刺激局部組織、炎癥反應(yīng)及綁扎過(guò)緊導(dǎo)致缺血有關(guān)）：患者VAS評(píng)分8分（10分制），主訴“像火燒一樣疼”。2.組織灌注無(wú)效（與綁扎過(guò)緊、毒素導(dǎo)致血管通透性增加有關(guān)）：左足背動(dòng)脈減弱，足趾蒼白、感覺(jué)減退。3.潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性腎損傷（AKI）、呼吸衰竭（與蛇毒破壞凝血系統(tǒng)、腎組織及神經(jīng)肌肉接頭有關(guān)）：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已提示DIC傾向，肌酐升高。4.焦慮（與病情進(jìn)展、對(duì)預(yù)后的不確定感及缺乏疾病知識(shí)有關(guān)）：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)死”“多久能干活”，睡眠差。護(hù)理診斷5.知識(shí)缺乏（缺乏毒蛇咬傷正確的院前急救及院內(nèi)護(hù)理知識(shí)）：患者及家屬認(rèn)為“綁扎越緊越好”“切開(kāi)傷口能排毒”“不能喝水會(huì)水腫”（這是另一個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)）。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“分階段、重糾偏”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“阻斷誤區(qū)影響，加速毒素清除，預(yù)防并發(fā)癥”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至5分以下，24小時(shí)內(nèi)降至3分以下。措施：立即解除院前綁扎的鐵絲（已綁扎2小時(shí)20分鐘，局部已缺血），更換為彈性繃帶（寬5cm），綁扎位置改為傷口近心端10cm（避開(kāi)主要血管），松緊度以能插入1指為宜，每15分鐘放松1分鐘（避免持續(xù)缺血）。傷口處理：用0.9%氯化鈉溶液沖洗（不用酒精、碘伏，避免刺激），不切開(kāi)、不擠壓（老陳院前已切開(kāi)，需觀察切口有無(wú)滲血、感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施冷敷：在腫脹邊緣（非傷口處）放置冰袋（4℃），每次15分鐘，間隔30分鐘（避免凍傷），減輕炎癥擴(kuò)散。鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜脈注射（避免使用嗎啡，以免抑制呼吸），30分鐘后評(píng)估VAS評(píng)分降至6分，1小時(shí)后降至5分。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)足背動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，足趾皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，感覺(jué)逐漸恢復(fù)。措施：抬高傷肢（高于心臟20-30cm），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹（老陳入院時(shí)傷肢下垂，加速了腫脹）。監(jiān)測(cè)傷肢周徑：每小時(shí)測(cè)量左小腿最腫脹處周徑（入院時(shí)38cm），記錄變化（2小時(shí)后39cm，4小時(shí)后39.5cm，提示腫脹仍在進(jìn)展，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)從減弱轉(zhuǎn)為可觸及）。護(hù)理目標(biāo)與措施觀察皮膚溫度、顏色、感覺(jué)：每30分鐘觸診足趾，入院2小時(shí)后足趾由蒼白轉(zhuǎn)淡紅，4小時(shí)后皮溫接近對(duì)側(cè)，患者自述“腳趾能感覺(jué)到我捏他了”。目標(biāo)3：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生DIC、AKI或呼吸衰竭，凝血功能、腎功能指標(biāo)改善。措施：抗蛇毒血清應(yīng)用：立即完善皮試（陰性），予蝮蛇抗毒血清10000U+0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注（首劑30分鐘內(nèi)滴完，后調(diào)整為常規(guī)速度），全程監(jiān)測(cè)血壓、心率（未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)）?？鼓c支持治療：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000U皮下注射（預(yù)防DIC），補(bǔ)液（乳酸林格液1000ml+維生素C2g）維持尿量＞0.5ml/kg/h（老陳體重65kg，目標(biāo)尿量＞32.5ml/h，入院后前4小時(shí)尿量150ml，達(dá)標(biāo)）。護(hù)理目標(biāo)與措施實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)復(fù)查凝血功能（24小時(shí)后PT18秒，APTT45秒，纖維蛋白原1.8g/L），每12小時(shí)查肌酐（48小時(shí)后肌酐98μmol/L，恢復(fù)正常）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療。措施：心理疏導(dǎo)：主管護(hù)士全程陪伴，用老陳能理解的語(yǔ)言解釋“蛇毒是可以控制的”“現(xiàn)在用的血清是專(zhuān)門(mén)對(duì)抗蝮蛇的”，舉例本科室類(lèi)似患者的康復(fù)案例（如上月一位60歲患者，腫脹到大腿，治療1周后出院）。家屬參與：邀請(qǐng)老伴一起學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)（如如何觀察傷肢顏色、如何記錄尿量），讓他們“有事可做”，減少無(wú)助感。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者及家屬掌握正確的院前急救和康復(fù)知識(shí)。措施：床邊宣教：用圖片對(duì)比“正確綁扎”（彈性繃帶、松緊要度）與“錯(cuò)誤綁扎”（鐵絲、過(guò)緊），演示“保持傷肢低位”為何錯(cuò)誤（應(yīng)抬高），解釋“切開(kāi)傷口”為何會(huì)加重出血（蛇毒破壞血管，切開(kāi)易致難以控制的滲血）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理毒蛇咬傷的并發(fā)癥來(lái)勢(shì)洶洶，尤其是血液毒類(lèi)蛇傷，DIC、AKI、呼吸衰竭是“三大殺手”，必須“眼尖、手快、反應(yīng)靈”。1.DIC的觀察與護(hù)理：觀察要點(diǎn)：皮膚黏膜有無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)、瘀斑（老陳入院時(shí)足背有紫斑，24小時(shí)后未擴(kuò)大）；注射部位有無(wú)滲血（靜脈穿刺點(diǎn)按壓5分鐘后無(wú)滲血）；有無(wú)血尿、黑便（每日留取尿常規(guī)、便潛血，均陰性）。護(hù)理重點(diǎn)：避免不必要的穿刺（如盡量使用留置針），測(cè)血壓時(shí)袖帶不宜過(guò)緊（老陳用電子血壓計(jì)，每小時(shí)測(cè)量1次）；一旦發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻腔滲血，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備輸注纖維蛋白原或血漿。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.AKI的觀察與護(hù)理：觀察要點(diǎn)：每小時(shí)記錄尿量（老陳入院后前24小時(shí)尿量1200ml，正常）；監(jiān)測(cè)尿色（清亮，無(wú)醬油色）；復(fù)查肌酐（48小時(shí)后98μmol/L，正常）。護(hù)理重點(diǎn)：鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml，無(wú)禁忌），促進(jìn)毒素排泄（老陳開(kāi)始拒絕喝水，擔(dān)心“水腫”，經(jīng)解釋后每日喝溫水1800ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）。3.呼吸衰竭的觀察與護(hù)理：觀察要點(diǎn)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律（老陳呼吸22次/分，規(guī)則）；有無(wú)胸悶、氣促（主訴“不覺(jué)得憋氣”）；血氧飽和度（持續(xù)98%以上）。護(hù)理重點(diǎn)：保持病房通風(fēng)，準(zhǔn)備好氣管插管包、呼吸機(jī)（備用狀態(tài)）；向患者強(qiáng)調(diào)“不要隨意下床”（活動(dòng)會(huì)加速毒素吸收），老陳配合臥床，僅床上翻身。健康教育老陳出院那天，老伴特意帶了一籃自家種的黃瓜，說(shuō)“你們不僅救了他的腿，還教會(huì)我們?cè)趺捶郎摺?。健康教育做到患者“?tīng)得懂、記得住、用得上”，才算成功。1.院前急救“五不要”：不要綁扎過(guò)緊或超過(guò)2小時(shí)（每15-20分鐘松1-2分鐘）；不要切開(kāi)傷口、擠壓或用嘴吸毒（可能感染或損傷黏膜）；不要用酒精、碘酒沖洗（刺激傷口，加速吸收）；不要?jiǎng)×一顒?dòng)（跑步、步行會(huì)加速毒素循環(huán)）；不要迷信“草藥外敷”（可能加重過(guò)敏或感染）。健康教育注意傷肢制動(dòng)（抬高30）；注意觀察尿液顏色、皮膚出血點(diǎn)（有異常立即呼叫護(hù)士）；注意按時(shí)用藥（抗蛇毒血清需足療程，老陳用了3天，每天1次）。2.院內(nèi)配合“三注意”：預(yù)防再次咬傷：勞作時(shí)穿高幫鞋、長(zhǎng)筒襪，攜帶蛇藥（如季德勝蛇藥片）；預(yù)防后遺癥：3個(gè)月內(nèi)避免傷肢劇烈運(yùn)動(dòng)，每月復(fù)查凝血功能（老陳預(yù)約了8月20日的復(fù)查）。3.出院后“兩預(yù)防”：總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，看著老陳柱著拐杖慢慢走出醫(yī)院，我翻了翻今天的查房記錄，上面密密麻麻記著同事們的提問(wèn)：“綁扎松緊要怎么判斷？”“抗蛇毒血清過(guò)敏怎么辦？”“如何向文化程度低的患者解釋DIC？”01這次查房讓我更深刻地意識(shí)到：毒蛇咬傷的護(hù)理，從來(lái)不是“處理傷口”這么簡(jiǎn)單——它是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，是糾正誤區(qū)的“知識(shí)戰(zhàn)