一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025急診科房顫伴心衰治療查房課件01前言前言清晨的急診科總是帶著幾分緊張與緊迫，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲、醫(yī)護(hù)的輕聲交流、患者的淺喘……這些聲音交織成一首特殊的“生命協(xié)奏曲”。在這其中，房顫伴心力衰竭（簡(jiǎn)稱“房顫伴心衰”）的患者并不少見。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)≥65歲人群房顫患病率已達(dá)5.6%，而其中約30%的患者合并心衰；更嚴(yán)峻的是，房顫會(huì)使心衰患者的死亡率增加2倍，心衰也會(huì)使房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)提升3倍。這對(duì)“難兄難弟”的疊加，讓急診科成為了這場(chǎng)“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”的首道防線——快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)、細(xì)致護(hù)理，每一步都關(guān)乎患者的生死轉(zhuǎn)歸。今天，我們就以本科室上周接診的一例典型病例為切入點(diǎn)，通過查房的形式，系統(tǒng)梳理急診科房顫伴心衰患者的護(hù)理要點(diǎn)，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，希望能為大家在臨床實(shí)踐中提供一些可借鑒的思路。02病例介紹病例介紹“醫(yī)生！我爸喘得厲害，躺不下！”72歲的張大爺被家屬推著輪椅沖進(jìn)搶救室時(shí)，我正站在護(hù)士站核對(duì)補(bǔ)液?jiǎn)?。老人蜷縮著身體，雙手撐在輪椅扶手上，呼吸急促得能看到鎖骨上窩明顯凹陷，口唇輕度發(fā)紺，額角掛著汗珠。家屬說，他“房顫”病史5年，平時(shí)吃著“華法林”和“倍他樂克”，但最近一周總說“沒力氣”，三天前開始夜間睡覺要墊高兩個(gè)枕頭，昨天下午突然“胸口發(fā)慌、氣不夠用”，今天凌晨癥狀加重，根本躺不平?？焖俨轶w：體溫36.8℃，脈搏132次/分（房顫律，強(qiáng)弱不等），呼吸28次/分，血壓158/92mmHg（右上肢）；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心音強(qiáng)弱不等，未聞及雜音；頸靜脈充盈（半臥位30時(shí)超過鎖骨上緣2cm），肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（++），皮膚濕冷，尿量自昨夜起僅約150ml。病例介紹輔助檢查：急診心電圖提示“快速性房顫，心室率135次/分，ST-T段壓低”；BNP（B型利鈉肽）1860pg/ml（正常＜100）；心肌酶譜未見明顯異常；D-二聚體1.2μg/ml（正常＜0.5）；血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg；心臟超聲：左房?jī)?nèi)徑48mm（正常＜35），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%（正常＞50%），室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱。結(jié)合病史、癥狀及檢查，我們初步診斷為“1.持續(xù)性房顫（快速心室率）；2.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）；3.高血壓病2級(jí)（高危）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“雙高?！被颊?，護(hù)理評(píng)估必須細(xì)致到每一個(gè)細(xì)節(jié)。我們從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)”三個(gè)維度展開：健康史追溯通過與患者及家屬溝通，我們補(bǔ)充了關(guān)鍵信息：患者高血壓病史10年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓（自述“偶爾吃降壓藥”）；房顫確診5年，曾因“腦梗死”住院（2020年，右側(cè)肢體輕度乏力，未留后遺癥），故長(zhǎng)期口服華法林（但近2周因“牙齦出血”自行停藥）；否認(rèn)糖尿病、COPD病史；日?；顒?dòng)以買菜、散步為主，近1個(gè)月自覺“走50米就喘”，夜間偶有“憋醒”，坐起后緩解。身體狀況動(dòng)態(tài)觀察循環(huán)系統(tǒng)：房顫律（脈搏短絀明顯，心率132次/分，脈率110次/分），血壓偏高（與心衰代償期交感神經(jīng)激活有關(guān)），末梢循環(huán)差（四肢涼，甲床發(fā)紺）。01呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快（28次/分），輔助呼吸肌參與（鼻翼扇動(dòng)、鎖骨上窩凹陷），雙肺底濕啰音（提示肺淤血），血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧時(shí)）。02體液平衡：雙下肢水腫（++），頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（提示體循環(huán)淤血）；24小時(shí)尿量?jī)H約400ml（入院前），存在少尿。03其他：患者訴“胸口發(fā)悶、惡心”（可能與低心排導(dǎo)致胃腸淤血有關(guān)），無胸痛（排除急性冠脈綜合征）。04心理社會(huì)狀況老人攥著家屬的手反復(fù)說“是不是快不行了”，眼神里滿是恐懼；家屬則焦慮地詢問“會(huì)不會(huì)再中風(fēng)”“能不能治好”。我們注意到，患者對(duì)疾病認(rèn)知存在明顯誤區(qū)——認(rèn)為“牙齦出血=抗凝藥有害”，自行停藥；對(duì)心衰的早期癥狀（乏力、夜間陣發(fā)性呼吸困難）未重視，延誤了就診時(shí)機(jī)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排列：氣體交換受損：與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)（依據(jù)：SpO?88%，雙肺濕啰音，呼吸28次/分）。體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、腎血流量減少、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，頸靜脈充盈，24小時(shí)尿量＜400ml）。潛在并發(fā)癥：血栓栓塞（腦/肺/下肢動(dòng)脈）：與房顫時(shí)心房無序顫動(dòng)、血液瘀滯及患者近期停用抗凝藥有關(guān)（依據(jù)：既往腦梗死病史，D-二聚體升高，華法林停藥2周）。活動(dòng)無耐力：與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：主訴“走50米就喘”，四肢乏力，皮膚濕冷）。焦慮：與病情急性加重、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)死”，家屬情緒緊張）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)定生命體征-改善心功能-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善氣體交換，SpO?提升至95%以上措施：氧療管理：立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），30分鐘后復(fù)查SpO?仍89%，調(diào)整為面罩吸氧（5L/min），同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?、PaCO?）。體位干預(yù)：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高45），雙腿下垂（減少回心血量），必要時(shí)輪流結(jié)扎雙下肢（每15分鐘放松1次）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2），減輕呼吸肌疲勞。病情監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄呼吸頻率、節(jié)律及SpO?，聽診肺部啰音變化（若濕啰音范圍擴(kuò)大，警惕急性肺水腫）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)減輕體液潴留，尿量＞1500ml/日，下肢水腫減輕措施：容量管理：嚴(yán)格限制鈉鹽（＜3g/日）、水分（前1日尿量+500ml），向患者及家屬解釋“少喝一口水=減輕一份心臟負(fù)擔(dān)”。利尿劑應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推（注意緩慢注射，避免耳毒性），觀察用藥后30分鐘是否排尿；記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），若尿量＜30ml/h，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施體液評(píng)估：每日晨起空腹測(cè)體重（穿相同衣物），若體重日增長(zhǎng)＞1kg，提示水鈉潴留加重；觀察下肢水腫程度（用手指按壓脛骨前30秒，記錄凹陷深度）。目標(biāo)3：住院期間無血栓栓塞事件發(fā)生措施：抗凝治療監(jiān)護(hù)：患者既往有腦梗死病史，屬于“高危栓塞人群”（CHA?DS?-VASc評(píng)分：男性=1，年齡≥75歲=2，高血壓=1，心衰=1，總分5分），需重啟抗凝。因患者對(duì)華法林有出血顧慮（牙齦出血），醫(yī)生選擇新型口服抗凝藥（達(dá)比加群）。護(hù)理重點(diǎn)：觀察有無牙齦、鼻腔出血，黑便、血尿，皮膚瘀斑；定期監(jiān)測(cè)凝血功能（INR對(duì)華法林有意義，達(dá)比加群需關(guān)注APTT）。肢體活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（48小時(shí)內(nèi)）絕對(duì)臥床，協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（每2小時(shí)1次，每次10分鐘）；病情穩(wěn)定后（如心率＜110次/分，SpO?＞95%），鼓勵(lì)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組20次），預(yù)防下肢深靜脈血栓。目標(biāo)4：3日內(nèi)活動(dòng)耐力逐步提升，能完成床邊坐起→站立→行走5米目標(biāo)3：住院期間無血栓栓塞事件發(fā)生措施：分級(jí)活動(dòng)計(jì)劃：急性期（24小時(shí)內(nèi)）：臥床休息，生活護(hù)理（喂飯、擦?。粊喖毙云冢?4-72小時(shí)）：病情穩(wěn)定后（心率≤110次/分，無氣促），協(xié)助床邊坐起（每日2次，每次10分鐘）；恢復(fù)期（72小時(shí)后）：在護(hù)士攙扶下站立（每日2次，每次5分鐘），逐步過渡到室內(nèi)行走（每次5米，每日2次）?；顒?dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)：每次活動(dòng)前評(píng)估心率、血壓、SpO?（目標(biāo)：心率較靜息時(shí)增加＜20次/分，SpO?＞92%，無胸痛、氣促）；活動(dòng)后讓患者靜坐10分鐘，再次評(píng)估生命體征。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合治療措施：目標(biāo)3：住院期間無血栓栓塞事件發(fā)生21共情溝通：握著患者的手說：“大爺，您現(xiàn)在覺得難受，我們特別理解；但您看，我們已經(jīng)給您吸氧、用藥了，慢慢會(huì)好起來的?！北苊庹f“別緊張”“沒事的”等空洞安慰。信息透明：每30分鐘告知患者“現(xiàn)在SpO?是93%，比剛來的時(shí)候好多了”“您已經(jīng)尿了200ml，水腫在慢慢消”，用具體數(shù)據(jù)增強(qiáng)信心。家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通病情（用“急性心衰發(fā)作，但我們?cè)诜e極控制”代替“病?！保忉屩委煵襟E（“先平喘、利尿，穩(wěn)定后調(diào)整抗凝藥”），強(qiáng)調(diào)“家屬的平靜能給患者安全感”。306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理房顫伴心衰患者就像“走鋼絲的人”，稍有不慎就可能掉進(jìn)并發(fā)癥的“陷阱”。我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：急性左心衰竭（肺水腫）觀察要點(diǎn)：突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難（呼吸＞30次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音及哮鳴音、SpO?驟降（＜90%）。護(hù)理對(duì)策：立即通知醫(yī)生；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶?jī)?nèi)加20%-30%乙醇，降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑予嗎啡3-5mg靜推（鎮(zhèn)靜、減少耗氧）；呋塞米20-40mg靜推（快速利尿）；必要時(shí)準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。血栓栓塞（以腦栓塞最常見）觀察要點(diǎn)：突發(fā)頭痛、言語(yǔ)不清、一側(cè)肢體無力/麻木、口角歪斜、意識(shí)障礙（如患者從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡）。護(hù)理對(duì)策：一旦發(fā)現(xiàn)，立即平臥，頭偏向一側(cè)（防誤吸）；保持呼吸道通暢；快速完善頭顱CT；啟動(dòng)“卒中綠色通道”，配合醫(yī)生進(jìn)行溶栓或取栓治療。電解質(zhì)紊亂（低鉀最危險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：患者訴“全身無力”“腿發(fā)軟”，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常（如室性早搏、室速）；心電圖提示U波增高、ST段壓低。護(hù)理對(duì)策：監(jiān)測(cè)血鉀（每日1次，直至穩(wěn)定）；口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片）需飯后服用（防胃腸刺激），靜脈補(bǔ)鉀濃度＜0.3%（100ml液體最多加10%氯化鉀3ml），速度＜20mmol/h（約30滴/分）；鼓勵(lì)食用含鉀食物（香蕉、橙子、菠菜）。洋地黃中毒（若使用地高辛）觀察要點(diǎn)：惡心、嘔吐（易與心衰本身的胃腸淤血混淆）、黃視/綠視；心電圖出現(xiàn)室性早搏二聯(lián)律、房室傳導(dǎo)阻滯。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量給藥（地高辛0.125-0.25mg/日），給藥前測(cè)心率（若＜60次/分，暫停并報(bào)告醫(yī)生）；監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度（治療窗0.8-2.0ng/ml）；一旦懷疑中毒，立即停藥，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（適用于低鉀者）、予利多卡因（室性心律失常）。07健康教育健康教育“治病是一時(shí)的，防病是一世的?！被颊呒磳⑥D(zhuǎn)出急診科，我們的健康教育必須“通俗易懂、重點(diǎn)突出”，讓老人和家屬能“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識(shí)：“房顫和心衰是‘雙胞胎’，得一起管”房顫：心臟跳得又快又亂，容易長(zhǎng)“血栓”；心衰：心臟“泵血”能力下降，水和鈉排不出去，會(huì)水腫、喘氣。預(yù)警信號(hào)：“三多一少”——夜間憋醒次數(shù)多、尿量少、下肢水腫加重、走幾步就喘得厲害，要立即就診。2.用藥指導(dǎo)：“藥不能隨便停，也不能隨便加”抗凝藥（達(dá)比加群）：每天固定時(shí)間吃（比如早8點(diǎn)），不能漏服；如果漏服＜6小時(shí)，盡快補(bǔ)服；出現(xiàn)牙齦出血（吐沫帶血絲）、黑便（像柏油一樣），先別急著停藥，立即來醫(yī)院。利尿劑（呋塞米）：早上吃（避免夜間頻繁起夜），吃的時(shí)候配著香蕉、橙子（補(bǔ)鉀）；如果連續(xù)2天尿量＜1000ml，或者下肢又腫了，要調(diào)藥。疾病知識(shí)：“房顫和心衰是‘雙胞胎’，得一起管”β受體阻滯劑（倍他樂克）：不能突然停（會(huì)心跳反跳），要在醫(yī)生指導(dǎo)下慢慢加量或減量。生活方式：“管住嘴、邁開腿、稱體重”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容吃：少鹽（每天3啤酒蓋）、少水（每天喝的水=前一天尿量+500ml，大概1瓶礦泉水）；少吃咸菜、醬菜、腌肉。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容動(dòng)：每天走20分鐘（以“能說話但不能唱歌”為度），避免爬樓梯、提重物；天氣冷時(shí)，先在室內(nèi)活動(dòng)5分鐘再出門。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容稱：每天早上起床后（沒吃飯、沒喝水）稱體重，如果1天漲了2斤，或者3天漲了5斤，趕緊來醫(yī)院（可能水鈉又潴留了）。每1個(gè)月查：血常規(guī)（看有無貧血）、電解質(zhì)（看鉀低不低）、凝血功能（達(dá)比加群需查APTT）。每3個(gè)月查：心電圖（看房顫有沒有轉(zhuǎn)復(fù)）、BNP（看心衰控制得好不好）。每6個(gè)月查：心臟超聲（看心臟大小、射血分?jǐn)?shù)有沒有變化）。4.隨訪計(jì)劃：“定期復(fù)查，不是麻煩，是保平安”08總結(jié)總結(jié)站在搶救室的窗前，看著張大爺坐著輪椅轉(zhuǎn)出時(shí)，呼吸已經(jīng)平穩(wěn)，雙下肢水腫明顯減輕，家屬握著我們的手連聲道謝，我突然想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的話：“急診科的護(hù)理，是‘救命’和‘救心’的結(jié)合——既要快速精準(zhǔn)地處理生理問題，也要用溫度化解患者的恐懼?！蓖ㄟ^今天的查房，我們從一例具體病例出發(fā)，梳理了房顫伴心衰患者的“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”全流程。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，急診科的護(hù)理絕不是“執(zhí)行醫(yī)囑”這么