一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“急診”到“全程”的銜接柒總結(jié)捌2025急診科妊娠期高血壓質(zhì)量控制查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，我看著墻上的電子鐘——凌晨3:17，監(jiān)護(hù)儀的綠色波形隨著孕婦的呼吸起伏。這是本月第7例因妊娠期高血壓急診入院的患者。妊娠期高血壓疾?。℉ypertensiveDisordersofPregnancy,HDP）作為全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的第二大誘因，在我國(guó)的發(fā)病率約為5%-12%。而急診科作為急危重癥孕產(chǎn)婦的首診窗口，常需在最短時(shí)間內(nèi)完成病情識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分層和緊急干預(yù)，稍有延誤便可能發(fā)展為子癇、胎盤(pán)早剝甚至多器官功能衰竭。質(zhì)量控制查房是我們科近三年推行的核心管理工具，通過(guò)“病例復(fù)盤(pán)-流程優(yōu)化-規(guī)范強(qiáng)化”的閉環(huán)模式，已將妊娠期高血壓患者的急診處置時(shí)間從平均42分鐘縮短至28分鐘，子癇發(fā)生率下降了60%。今天的查房，我們以一例典型病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理從評(píng)估到干預(yù)的全流程，既是對(duì)既往經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是為應(yīng)對(duì)即將到來(lái)的孕產(chǎn)高峰做準(zhǔn)備——畢竟，每個(gè)急診護(hù)士都知道，妊娠期高血壓的每一次波動(dòng)，牽動(dòng)的是兩條生命的安危。02病例介紹病例介紹“護(hù)士！我老婆頭疼得厲害，還說(shuō)眼前有黑影！”3月12日晚8:05，一對(duì)年輕夫妻被120推進(jìn)搶救室。孕婦王女士，32歲，G2P0，孕34?3周，主訴“頭痛4小時(shí)，視物模糊2小時(shí)”。我快速掃了眼她的產(chǎn)檢本：孕20周建檔時(shí)血壓110/70mmHg，尿蛋白陰性；孕28周血壓135/85mmHg，社區(qū)醫(yī)生提醒“注意監(jiān)測(cè)”；近1周自述“腳腫得穿不進(jìn)鞋”，但未規(guī)律測(cè)血壓。查體：面色蒼白，雙上肢水腫（++），血壓170/110mmHg（右上肢），心率105次/分，呼吸20次/分，體溫36.8℃；心肺聽(tīng)診無(wú)異常，宮高32cm，腹圍98cm，未及宮縮，胎心168次/分（偏快）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，病理征陰性。急診尿常規(guī)提示尿蛋白（++），隨機(jī)血糖5.2mmol/L，血常規(guī)：血小板120×10?/L（臨界低值），肝腎功能：ALT45U/L（輕度升高），血肌酐88μmol/L（正常），乳酸脫氫酶280U/L（輕度升高）。床邊超聲：胎兒生物物理評(píng)分7分（滿(mǎn)分10分），臍動(dòng)脈S/D比值3.2（正常<3.0）。病例介紹結(jié)合病史與檢查，初步診斷為“重度子癇前期（妊娠期高血壓疾病）”，立即啟動(dòng)急診綠色通道：開(kāi)放靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)、左側(cè)臥位、吸氧（2L/min），同時(shí)聯(lián)系產(chǎn)科、新生兒科急會(huì)診。這是我們科近期遇到的典型病例——患者因忽視早期血壓波動(dòng)，直至出現(xiàn)靶器官損傷癥狀才就診，屬于高風(fēng)險(xiǎn)群體。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”。我邊記錄邊回憶科里的評(píng)估清單：病史評(píng)估重點(diǎn)追溯“三高”：高血壓（首次出現(xiàn)時(shí)間、最高值、用藥史）、尿蛋白（陽(yáng)性時(shí)間及程度）、高危因素（年齡≥35歲或<18歲、多胎妊娠、慢性高血壓病史、糖尿病史、家族史）。王女士雖未達(dá)35歲，但存在“未規(guī)律產(chǎn)檢、孕晚期血壓持續(xù)升高未干預(yù)”的高危行為，這是導(dǎo)致病情進(jìn)展的關(guān)鍵。身體評(píng)估除了生命體征，需特別關(guān)注“三大癥狀”：頭痛（是否持續(xù)性、有無(wú)加重）、視物模糊（是否伴隨閃光感）、上腹痛（提示肝包膜下出血）；“兩大體征”：水腫程度（從踝部到大腿甚至全身）、反射亢進(jìn)（膝反射、跟腱反射，是子癇發(fā)作的前驅(qū)信號(hào)）。王女士的頭痛呈“脹裂樣”，視物模糊為“眼前有飛蚊”，無(wú)腹痛，但雙下肢水腫已波及大腿，膝反射+++（正常++），這些都提示病情處于“臨界子癇”狀態(tài)。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析急診檢查不僅要看結(jié)果，更要關(guān)注趨勢(shì)。王女士的血小板從孕28周的150×10?/L降至120×10?/L，乳酸脫氫酶從220U/L升至280U/L，雖未達(dá)到HELLP綜合征（血小板<100×10?/L、LDH>600U/L）標(biāo)準(zhǔn)，但提示存在早期凝血功能異常和肝細(xì)胞損傷。胎心監(jiān)護(hù)顯示“基線(xiàn)168次/分，變異減少，偶發(fā)晚期減速”，提示胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)升高。心理社會(huì)評(píng)估孕婦攥著丈夫的手反復(fù)問(wèn)：“孩子會(huì)不會(huì)保不??？”丈夫則不停翻手機(jī)查“子癇前期危害”，兩人的焦慮值幾乎能“觸碰到”。這是急診患者常見(jiàn)的心理狀態(tài)——突然的病情變化打破了對(duì)“安全分娩”的期待，恐懼源于未知。通過(guò)這四維評(píng)估，我們明確了患者的核心問(wèn)題：全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的血壓失控、胎盤(pán)灌注不足、潛在子癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，以及因病情突發(fā)引發(fā)的嚴(yán)重焦慮。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級(jí)的護(hù)理診斷：1血壓過(guò)高（重度）：與全身小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)（依據(jù)：血壓170/110mmHg，尿蛋白++）2有子癇發(fā)作的危險(xiǎn)：與腦血管痙攣、腦水腫加重有關(guān)（依據(jù)：頭痛加劇、膝反射亢進(jìn)、既往未規(guī)范控制血壓）3胎兒灌注不足：與胎盤(pán)血管痙攣、血流減少有關(guān)（依據(jù)：胎心168次/分，臍動(dòng)脈S/D比值3.2）4體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢水腫++，24小時(shí)尿量未測(cè)但主訴“排尿減少”）5護(hù)理診斷焦慮（重度）：與擔(dān)心母兒安全、疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，家屬頻繁查閱網(wǎng)絡(luò)信息）這些診斷環(huán)環(huán)相扣——血壓升高是核心，子癇是最緊急的威脅，胎兒安全是最終目標(biāo)，體液過(guò)多和焦慮則是影響病情進(jìn)展的重要因素。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：2小時(shí)內(nèi)將血壓控制在140-155/90-105mmHg（既避免腦灌注不足，又防止子癇），4小時(shí)內(nèi)無(wú)抽搐發(fā)作，6小時(shí)內(nèi)改善胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，同時(shí)緩解患者焦慮。圍繞目標(biāo)，護(hù)理措施需“分秒必爭(zhēng)”：血壓管理：精準(zhǔn)與安全并重環(huán)境干預(yù)：立即將患者轉(zhuǎn)至單間搶救室，拉上遮光窗簾（強(qiáng)光可能誘發(fā)抽搐），減少人員走動(dòng)，降低說(shuō)話(huà)音量——這不是“過(guò)度保護(hù)”，我曾目睹一位患者因監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲突然增大而出現(xiàn)煩躁，5分鐘后就開(kāi)始抽搐。血壓監(jiān)測(cè)：使用自動(dòng)血壓計(jì)每15分鐘測(cè)量一次（手動(dòng)測(cè)量誤差大，且耗時(shí)），雙側(cè)上肢對(duì)比（若差值>20mmHg需警惕主動(dòng)脈夾層），同時(shí)記錄測(cè)量時(shí)的體位（統(tǒng)一左側(cè)臥位，避免子宮壓迫下腔靜脈）。王女士入院1小時(shí)內(nèi)血壓波動(dòng)在165-175/105-115mmHg，符合“重度子癇前期”的持續(xù)高壓狀態(tài)。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予拉貝洛爾100mg口服（首劑），20分鐘后血壓160/100mmHg；30分鐘后加用尼卡地平2mg/h靜脈泵入（起始劑量），同時(shí)準(zhǔn)備硫酸鎂（預(yù)防子癇的一線(xiàn)藥物）。這里要特別注意：靜脈降壓藥需從小劑量開(kāi)始，避免血壓驟降導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足（目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)降壓幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的25%）。子癇預(yù)防：抓住“前驅(qū)期”硫酸鎂的使用是關(guān)鍵。我們科有個(gè)“三查七對(duì)”口訣：查膝反射（必須存在）、查呼吸（≥16次/分）、查尿量（≥25ml/h）；對(duì)濃度（1-2g/h）、對(duì)總量（24小時(shí)≤30g）、對(duì)禁忌癥（腎功能不全者慎用）、對(duì)急救藥（10%葡萄糖酸鈣備用）。給王女士首劑負(fù)荷量4g（25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml，緩慢靜推10分鐘），然后維持1g/h泵入。用藥后30分鐘，她自述“頭痛減輕”，膝反射仍存在（++），呼吸18次/分，尿量每小時(shí)35ml——指標(biāo)都在安全范圍內(nèi)。胎兒監(jiān)護(hù)：從“數(shù)字”到“趨勢(shì)”胎心監(jiān)護(hù)每30分鐘評(píng)估一次，同時(shí)指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，正?！?次/小時(shí)，若<2次需警惕）。王女士的監(jiān)護(hù)圖從“基線(xiàn)偏高、變異減少”逐漸轉(zhuǎn)為“基線(xiàn)155次/分，變異中等”，臍血流S/D比值復(fù)查為2.9（接近正常），這提示胎盤(pán)灌注有所改善。我們還聯(lián)系了超聲科急查胎兒生物物理評(píng)分，4小時(shí)后復(fù)查結(jié)果升至8分——這是最讓我們安心的變化。體液管理：“量出為入”的精細(xì)平衡記錄每小時(shí)尿量（使用導(dǎo)尿管，避免患者起身排尿誘發(fā)體位性低血壓），監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量≤出量+500ml）。王女士入院時(shí)主訴“白天只尿了3次，量不多”，導(dǎo)尿后首小時(shí)尿量40ml（正常），我們控制靜脈輸液速度在50ml/h（避免快速補(bǔ)液加重水腫），同時(shí)限制鈉鹽攝入（<5g/日）。心理干預(yù)：“被理解”比“被安慰”更重要我蹲在王女士床頭，握著她的手說(shuō)：“我知道您現(xiàn)在又害怕又著急，其實(shí)我們科上個(gè)月剛救過(guò)一個(gè)和您情況類(lèi)似的媽媽?zhuān)F(xiàn)在她和寶寶都很好。您現(xiàn)在的血壓在慢慢降，寶寶的心跳也比剛來(lái)的時(shí)候穩(wěn)了，這都是好現(xiàn)象?！比缓筠D(zhuǎn)向她丈夫：“您可以幫她按摩下小腿（避開(kāi)水腫嚴(yán)重的部位），和她說(shuō)說(shuō)寶寶的小名——這些對(duì)她都是支持?！卑胄r(shí)后，王女士的心率從105次/分降到92次/分，這是“安全感”帶來(lái)的生理改善。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理妊娠期高血壓的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，我們必須“眼觀六路”：子癇發(fā)作：分秒必爭(zhēng)的搶救前驅(qū)癥狀包括：頭痛突然加劇、煩躁不安、視物模糊加重、惡心嘔吐（王女士入院時(shí)已有頭痛和視物模糊，屬于高風(fēng)險(xiǎn)）。一旦發(fā)生抽搐，需立即：①取側(cè)臥位，開(kāi)放氣道（用壓舌板裹紗布防止舌咬傷）；②暫停一切操作，避免刺激；③記錄抽搐持續(xù)時(shí)間、頻率；④遵醫(yī)囑靜推地西泮10mg（控制抽搐）；⑤抽搐停止后，迅速評(píng)估生命體征和胎兒狀態(tài)。胎盤(pán)早剝：“隱性出血”的警惕表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性腹痛、子宮張力增高（“板狀腹”）、胎心異常（晚期減速或變異消失）。王女士雖無(wú)腹痛，但因血壓持續(xù)升高，胎盤(pán)血管痙攣易導(dǎo)致底蛻膜出血，我們每2小時(shí)觸診宮底高度（若宮底上升，提示隱性出血），并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（入院時(shí)110g/L，4小時(shí)后復(fù)查105g/L，需警惕）。HELLP綜合征：“三低兩高”的識(shí)別即溶血（血紅蛋白下降、間接膽紅素升高）、肝酶升高（ALT/AST>70U/L）、血小板減少（<100×10?/L）。王女士的血小板120×10?/L（臨界值），我們每4小時(shí)復(fù)查血常規(guī)，同時(shí)觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)（早期表現(xiàn)）。急性腎衰竭：“尿量”是金標(biāo)準(zhǔn)每小時(shí)尿量<25ml或24小時(shí)<400ml提示腎功能受損，需監(jiān)測(cè)血肌酐（王女士入院時(shí)88μmol/L，正常上限97μmol/L），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）。這些并發(fā)癥的觀察，我們科有個(gè)“五看”口訣：看神志（是否煩躁）、看肚子（是否發(fā)緊）、看小便（是否減少）、看皮膚（是否出血點(diǎn)）、看指標(biāo)（血小板/肝酶/肌酐）。正是這種“地毯式”監(jiān)測(cè)，讓王女士在入院6小時(shí)內(nèi)未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，為后續(xù)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)科病房贏得了時(shí)間。07健康教育：從“急診”到“全程”的銜接健康教育：從“急診”到“全程”的銜接等王女士血壓穩(wěn)定在145/95mmHg左右，胎心監(jiān)護(hù)正常，我們開(kāi)始做健康教育——這不是“出院指導(dǎo)”，而是“急診-產(chǎn)科-家庭”的連續(xù)教育：急性期（留觀期間）體位：左側(cè)臥位（增加子宮胎盤(pán)血流），避免平臥位（防止仰臥位低血壓綜合征）。01癥狀識(shí)別：“如果頭痛又加重、眼前發(fā)黑、肚子發(fā)緊發(fā)痛，或者胎動(dòng)明顯減少，一定要馬上按呼叫鈴！”02用藥配合：“硫酸鎂可能會(huì)讓您感覺(jué)發(fā)熱、口干，這是正常反應(yīng)，但如果出現(xiàn)呼吸變淺、手腳麻木，要及時(shí)告訴我們。”03穩(wěn)定期（轉(zhuǎn)科前）飲食：“低鹽（每天不超過(guò)5克）、高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬菜），水腫嚴(yán)重時(shí)少喝湯?！蔽抑钢牟捅P(pán)：“您今天的菜湯有點(diǎn)咸，明天我們讓食堂調(diào)整下?！弊晕冶O(jiān)測(cè)：“教會(huì)您丈夫測(cè)血壓——袖帶要和心臟平齊，每天早中晚各測(cè)一次，記錄在這個(gè)本子上（遞過(guò)我們科自制的‘血壓胎動(dòng)記錄本’）。胎動(dòng)每天數(shù)3次，每次1小時(shí)，把結(jié)果也記下來(lái)。”出院/分娩后產(chǎn)后隨訪：“即使生完寶寶，血壓也可能持續(xù)升高，產(chǎn)后42天一定要復(fù)查血壓、尿蛋白和腎功能?！痹僭兄笇?dǎo)：“如果計(jì)劃再要寶寶，懷孕前3個(gè)月就要開(kāi)始監(jiān)測(cè)血壓，提前找產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。”教育時(shí)，我們盡量用“您”而不是“患者”，用“我們一起”而不是“你要”。王女士的丈夫后來(lái)跟我說(shuō)：“你們講得這么細(xì)，我們心里踏實(shí)多了。”08總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的會(huì)議室里，看著白板上密密麻麻的記錄——從病例的每個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，到護(hù)理措施的每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，再到并發(fā)癥的預(yù)防要點(diǎn)，我想起科主任常說(shuō)的：“妊娠期高血壓的護(hù)理，拼的是‘細(xì)節(jié)’和‘溫度’?！边@次查房讓我們?cè)俅未_認(rèn)：急診科