一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科妊娠期高血壓子癇前期查房管理課件01前言前言站在急診科的護士站，望著走廊盡頭那間亮著紅燈的搶救室，我總能想起去年深秋那個雨夜——一位孕34周的準媽媽因“頭痛、視物模糊3天，血壓200/120mmHg”被120送入院時的場景。她蜷縮在平車上，雙手攥著丈夫的衣角，指尖因用力而泛白，說“眼前有飛蟲在爬”；而她丈夫紅著眼眶反復問：“醫(yī)生，孩子保得住嗎？大人會不會有危險？”那一刻我深切意識到，妊娠期高血壓疾?。ㄓ绕涫亲影B前期）不僅是產(chǎn)科問題，更是急診科必須快速識別、精準干預的急危重癥。據(jù)2023年《中國妊娠期高血壓疾病管理指南》統(tǒng)計，我國子癇前期發(fā)病率約為5%-12%，其中15%-20%會進展為重度子癇前期，而急診科作為這類患者首診的“第一戰(zhàn)場”，其規(guī)范的查房管理直接關系到母兒結局。今天的查房，我們就從一例典型病例切入，系統(tǒng)梳理急診科針對子癇前期患者的全流程護理管理，既是對臨床經(jīng)驗的復盤，更是為了讓每一位急診護理人員在面對類似情況時，能多一分從容、少一分疏漏。02病例介紹病例介紹患者基本信息：張女士，28歲，G1P0，孕34??周，于2024年11月15日21:30由120送入急診科。主訴：頭痛伴視物模糊2天，加重6小時?，F(xiàn)病史：患者孕前血壓正常，孕20周產(chǎn)檢血壓125/80mmHg，尿蛋白（-）；孕28周起出現(xiàn)雙下肢水腫，未規(guī)律產(chǎn)檢；近2天自覺頭痛（顳部脹痛），晨起明顯，伴惡心、視物模糊（自述“像隔著毛玻璃看東西”），未重視；6小時前頭痛加劇，嘔吐1次（胃內容物），無抽搐、腹痛及陰道流血，家屬察覺異常后緊急送醫(yī)。入院時查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP195/115mmHg（右上肢）；神清，煩躁，雙側瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率102次/分，律齊；腹膨?。▽m高32cm，腹圍100cm），無宮縮，胎心158次/分（規(guī)律）；雙下肢水腫（+++），按壓脛前皮膚可見凹陷（持續(xù)約20秒）；病理征未引出。病例介紹輔助檢查：隨機血糖5.8mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿比重1.025；血常規(guī)：Hb110g/L，PLT125×10?/L；肝腎功能：ALT58U/L（↑），AST45U/L（↑），血肌酐85μmol/L（正常）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒；胎心監(jiān)護：NST反應型（基線150次/分，變異6-8次/分，無減速）；眼底檢查：視網(wǎng)膜動脈痙攣（A:V=1:2）。初步診斷：重度子癇前期（孕34??周，G1P0）。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，急診科護理團隊需在10分鐘內完成“快速識別-動態(tài)評估-分層干預”的閉環(huán)。結合病例，我們從以下維度展開評估：健康史評估通過家屬補充詢問：患者孕前無高血壓、糖尿病史，無自身免疫性疾病；孕期飲食偏咸（自述“愛吃腌菜”），孕28周后因“上班忙”僅產(chǎn)檢2次；否認家族高血壓病史，但母親孕晚期曾“腳腫得厲害”（具體不詳）。身體狀況評估生命體征：血壓持續(xù)＞160/110mmHg（入院后每15分鐘測1次，2小時內波動于185-195/105-115mmHg），心率偏快（98-105次/分），提示交感神經(jīng)興奮及外周血管阻力增高。癥狀體征：頭痛（VAS評分6分）、視物模糊（提示顱內壓增高或視網(wǎng)膜病變）、嘔吐（中樞性刺激）、雙下肢重度水腫（組織間隙液體積聚）；無右上腹疼痛（暫排除肝被膜下出血），無宮縮（暫未觸發(fā)臨產(chǎn)）。胎兒情況：胎心監(jiān)護反應型，但需警惕胎盤灌注不足導致的胎兒窘迫。心理社會評估患者因突發(fā)病情、對疾病認知不足（反復問“血壓高怎么會影響眼睛？”）產(chǎn)生明顯焦慮（自述“害怕自己出事，更怕孩子保不住”）；丈夫因經(jīng)濟壓力（外地務工，無醫(yī)保）表現(xiàn)出沉默、回避提問，家庭支持系統(tǒng)弱。輔助檢查動態(tài)追蹤入院2小時后復查：尿蛋白定量（隨機尿）0.5g/L（提示24小時尿蛋白≥0.3g）；血小板降至110×10?/L（警惕HELLP綜合征）；乳酸脫氫酶（LDH）250U/L（臨界值），需持續(xù)監(jiān)測。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下5項核心護理診斷，優(yōu)先級按“危及生命-影響預后-心理需求”排序：1.潛在并發(fā)癥：子癇（與血壓持續(xù)升高、腦灌注異常有關）依據(jù)：患者血壓＞160/110mmHg，伴頭痛、視物模糊（子癇前期典型前驅癥狀），屬于子癇高風險人群（24小時內子癇發(fā)生率約2%-5%）。2.組織灌注無效（胎盤/腎臟）：與全身小動脈痙攣導致血流減少有關依據(jù)：尿蛋白（+++）提示腎小球濾過膜損傷；胎心監(jiān)護雖正常，但長期血管痙攣可能影響胎盤血流，需警惕胎兒生長受限或窘迫。有受傷的危險：與血壓驟升導致頭暈、視物模糊有關01在右側編輯區(qū)輸入內容依據(jù)：患者主訴視物模糊，且煩躁不安，存在墜床、跌倒風險。02依據(jù)：雙下肢水腫（+++），結合尿蛋白丟失導致低白蛋白血癥（雖本次白蛋白35g/L正常，但持續(xù)尿蛋白可能進展）。4.體液過多：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關焦慮：與擔心母兒預后、疾病認知缺乏有關依據(jù)：患者反復詢問“會不會留后遺癥？”“孩子必須現(xiàn)在剖嗎？”，睡眠差（入院后2小時未入睡）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“短期（24小時內）-中期（住院期間）-長期（出院后）”分層目標，并落實“專人負責、動態(tài)調整”的護理措施。目標1（短期）：24小時內血壓控制在140-155/90-105mmHg，無子癇發(fā)作措施：血壓監(jiān)測：每15-30分鐘測1次（使用同一側上肢，固定體位），記錄動態(tài)變化（如血壓驟升＞20mmHg需立即報告醫(yī)生）。解痙治療配合：遵醫(yī)囑予硫酸鎂靜脈滴注（首劑4g靜推，維持1-2g/h），重點觀察膝腱反射（每2小時查1次）、呼吸（≥16次/分）、尿量（≥25ml/h），備好10%葡萄糖酸鈣（拮抗硫酸鎂中毒）。護理目標與措施鎮(zhèn)靜與降壓：患者煩躁時予地西泮10mg肌注（注意呼吸抑制）；血壓＞160/110mmHg時，聯(lián)合拉貝洛爾（50mg靜推，每10分鐘可重復），目標2小時內降壓幅度不超過原水平的25%（避免胎盤灌注驟降）。目標2（中期）：住院期間胎兒監(jiān)護無異常，尿量≥1000ml/24h措施：胎兒監(jiān)測：每4小時聽胎心（正常110-160次/分），每日1次胎心監(jiān)護（觀察基線變異、加速情況）；教會患者自數(shù)胎動（早中晚各1小時，3次總和×4≥30次為正常）。出入量管理：嚴格記錄24小時尿量（留置導尿，避免因患者活動不便漏記），限制入量（每日≤2000ml，包括輸液及飲水），避免加重水腫。護理目標與措施體位干預：取左側臥位（增加胎盤血流），抬高下肢15（促進靜脈回流），避免長時間仰臥（防止下腔靜脈受壓）。目標3（長期）：患者及家屬能復述疾病相關知識，焦慮評分（SAS）≤50分措施：心理疏導：責任護士每日至少2次床邊溝通（如治療間隙握著患者的手說：“您現(xiàn)在的血壓比入院時降了10mmHg，這說明治療有效”），用通俗語言解釋“頭痛是因為血壓高導致腦血管緊張，控制好血壓后癥狀會緩解”。家屬教育：單獨與患者丈夫溝通（避開患者），說明“您的情緒穩(wěn)定對她很重要，哪怕握著她的手說‘別怕，我們一起配合醫(yī)生’，對她都是支持”，并協(xié)助聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)保部門，緩解經(jīng)濟顧慮。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理子癇前期的并發(fā)癥如“定時炸彈”，急診科護士必須“眼觀六路、耳聽八方”，重點關注以下4類：子癇發(fā)作觀察要點：患者突然出現(xiàn)意識喪失、全身肌肉強直（約15秒）→陣攣性抽搐（1-2分鐘）→呼吸暫?！庾R恢復（可能伴昏迷）。需注意與癲癇、低血糖等鑒別（子癇多有高血壓、蛋白尿病史）。應急護理：立即取去枕平臥位，頭偏向一側（防誤吸）；用開口器或壓舌板（裹紗布）置于上下臼齒間（防舌咬傷）；保持呼吸道通暢（吸痰、高流量吸氧6-8L/min）；記錄抽搐時間、頻率，同時通知醫(yī)生（首要處理是控制抽搐，予地西泮或硫酸鎂靜推）；抽搐停止后，需繼續(xù)監(jiān)測24-48小時（約1/3患者抽搐后24小時內復發(fā)）。胎盤早剝觀察要點：突發(fā)持續(xù)性腹痛（程度與宮縮無關）、子宮張力增高（“板狀腹”）、胎心異常（減速或消失）、陰道少量流血（可能“隱性出血”）。護理配合：一旦懷疑，立即開放靜脈（雙通道），急查血常規(guī)、凝血功能，備好血制品；通知產(chǎn)科急會診（胎盤早剝＞30%面積需緊急剖宮產(chǎn)）；安撫患者“我們已經(jīng)聯(lián)系了產(chǎn)科醫(yī)生，現(xiàn)在需要您盡量保持平靜，減少活動”。急性腎損傷觀察要點：尿量＜400ml/24h或＜17ml/h，血肌酐進行性升高（＞106μmol/L），尿素氮＞7.1mmol/L。護理措施：嚴格限制入量（前1日尿量+500ml），監(jiān)測電解質（尤其是血鉀，高鉀可致心律失常）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。HELLP綜合征觀察要點：右上腹疼痛（肝被膜下出血）、黃疸（間接膽紅素升高）、血小板＜100×10?/L（本例入院后血小板125→110，需警惕）。護理重點：避免腹部受壓（測腹圍時動作輕柔），觀察皮膚瘀點、瘀斑（如注射部位滲血）；血小板＜50×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注血小板，并做好術前準備（可能需終止妊娠）。07健康教育健康教育急診科的健康教育不是“說教”，而是“救命錦囊”，需根據(jù)患者狀態(tài)分階段、個體化實施。入院時（緊急期）：重點“穩(wěn)定情緒+配合治療”。對患者：“您現(xiàn)在最需要做的是好好躺著（左側臥位），不要自己下床，我們會每小時來看您一次；如果覺得頭痛加重或眼前發(fā)黑，立刻按床頭鈴?！睂覍伲骸罢埌咽謾C調靜音，不要圍在床邊，讓她盡量休息；她現(xiàn)在需要少喝水（每天不超過1瓶礦泉水的量），您可以用棉簽蘸水幫她潤潤嘴唇?！敝委熤校ㄆ椒€(wěn)期）：重點“自我監(jiān)測+知識普及”。示范測量胎動：“每天早中晚各選1小時，寶寶動1次就數(shù)1，3次加起來乘以4，要是少于20次，或者突然動得特別厲害，一定要告訴我們?！苯】到逃忉屗幬镒饔茫骸傲蛩徭V是為了防止您抽搐，但可能會感覺口干、發(fā)熱，這是正常的；拉貝洛爾是降血壓的，我們會根據(jù)血壓調整劑量，您不要自己調滴速?！背鲈呵埃ㄟ^渡期）：重點“隨訪計劃+家庭護理”。發(fā)放“子癇前期出院指導卡”（附示意圖）：飲食：低鹽（每日＜5g）、高蛋白（魚、蛋、奶）、多吃新鮮蔬菜（如菠菜、西蘭花補鐵）。監(jiān)測：每日固定時間測血壓（晨起排空膀胱后坐位），記錄血壓值及胎動；每周復查尿蛋白（可用家用尿蛋白試紙）。復診：若出現(xiàn)頭痛、視物模糊、右上腹疼痛，或胎動＜10次/2小時，立即急診就診；產(chǎn)后42天復查血壓、尿蛋白（約20%患者產(chǎn)后12周仍未恢復，可能發(fā)展為慢性高血壓）。08總結總結站在這個查房的尾聲，我想起張女士轉往產(chǎn)科時的場景——她拉著我的手說：“護士，我之前總覺得產(chǎn)檢麻煩，現(xiàn)在才知道，血壓高真的會要人命。”這句話讓我更深刻理解：急診科對子癇前期患者的管理，不僅是“救命”，更是“救觀念”。01從快速識別“頭痛+高血壓+蛋白尿”的“三聯(lián)征”，到動態(tài)評估母兒狀態(tài)；從精準實