妊娠期急性脂肪肝婦產(chǎn)科學(xué)——妊娠并發(fā)癥醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)一、概述定義：妊娠期急性脂肪肝（acutefattyliverofpregnancy，AFLP），是一種罕見(jiàn)且病情危急的產(chǎn)科特有疾病，屬于妊娠期常見(jiàn)的急性肝衰竭病因之一。發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病率低，多發(fā)生于妊娠晚期；核心特征：明顯消化道癥狀、肝功能異常、凝血功能障礙；病情進(jìn)展：起病急、進(jìn)展快、病情重，嚴(yán)重危及母兒生命。器官受累與并發(fā)癥：AFLP為多器官受累疾病，圍產(chǎn)期常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥包括：急性腎功能不全；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；多器官功能障礙綜合征（MODS）。二、病因目前AFLP發(fā)病機(jī)制尚未完全明確二、病因（一）主導(dǎo)發(fā)病學(xué)說(shuō)：胎源性疾病（核心機(jī)制）核心觀點(diǎn)：AFLP由胎兒線粒體脂肪酸氧化異常所致——胎兒線粒體功能缺陷導(dǎo)致脂肪酸代謝障礙，異常代謝產(chǎn)物通過(guò)胎盤(pán)影響母體肝臟，引發(fā)母體肝細(xì)胞脂肪變性。二、病因（二）其他誘發(fā)因素外界因素：病毒感染、某些藥物（如影響脂肪酸代謝的藥物）、營(yíng)養(yǎng)失衡等，可能損害胎兒線粒體脂肪酸β-氧化功能，間接誘發(fā)AFLP。母體激素因素：妊娠期女性體內(nèi)雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素水平升高，可能干擾自身脂肪酸代謝，導(dǎo)致游離脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)堆積，誘發(fā)AFLP。二、病因（三）高危人群以下人群AFLP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加：初產(chǎn)婦；多胎妊娠孕婦；胎兒為男性的孕婦。三、臨床表現(xiàn)（妊娠晚期起病，漸進(jìn)性多器官受累）（一）典型初始癥狀（消化道與全身表現(xiàn)）多發(fā)于妊娠晚期，首發(fā)癥狀以持續(xù)消化道癥狀和全身乏力為主，具體包括：消化道癥狀：惡心、嘔吐（持續(xù)存在，難以緩解），可伴隨不同程度的厭食、上腹痛（肝臟腫大或肝包膜牽拉所致）；全身癥狀：疲倦、乏力，隨病情進(jìn)展逐漸加重；黃疸：多為進(jìn)行性黃疸（皮膚、鞏膜黃染逐漸加深），是肝功能受損的重要表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)（妊娠晚期起病，漸進(jìn)性多器官受累）（二）病情進(jìn)展后的多器官受累表現(xiàn)若未及時(shí)干預(yù)，病情快速進(jìn)展可累及多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，具體包括：代謝異常：低血糖（肝臟糖異生功能受損，嚴(yán)重時(shí)可致昏迷）；凝血功能障礙：皮膚瘀斑、牙齦出血、消化道出血（如嘔血、黑便）；臟器衰竭：急性肝腎衰竭（少尿、無(wú)尿）、腹腔積液、肺水腫（呼吸困難）；神經(jīng)系統(tǒng)異常：意識(shí)障礙、肝性腦?。ㄊ人?、煩躁、昏迷）；胎兒影響：胎兒窘迫（胎心異常）、甚至死胎（母體嚴(yán)重代謝紊亂及胎盤(pán)功能障礙所致）。四、診斷診斷原則：根據(jù)臨床癥狀+多維度輔助檢查綜合判斷需首先排除重型肝炎、藥物性肝損傷等其他肝臟疾病；肝穿刺活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，但因有創(chuàng)臨床少用。1.實(shí)驗(yàn)室檢查（核心診斷依據(jù)，多指標(biāo)異常）肝功能指標(biāo)：轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）：輕至中度升高（多<500U/L）；堿性磷酸酶（ALP）、膽紅素：明顯升高（以直接膽紅素為主），出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象（膽紅素升高但轉(zhuǎn)氨酶升高不顯著，提示肝功能?chē)?yán)重受損）；代謝指標(biāo)：低血糖（典型表現(xiàn)，因肝臟糖代謝障礙）；腎功能指標(biāo)：多伴腎功能異常（血肌酐、尿素氮升高，提示腎損傷）；血常規(guī)與凝血：白細(xì)胞：顯著增多（炎癥反應(yīng)或應(yīng)激所致）；凝血功能：凝血時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原減少、血小板減少（凝血因子合成減少及消耗增加）。四、診斷四、診斷影像學(xué)檢查（輔助診斷，主要用于排除其他疾病）超聲檢查：典型表現(xiàn)：彌漫性肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)（呈“明亮肝”改變，因肝細(xì)胞脂肪變性），部分患者可伴腹腔積液；局限性：早期患者影像學(xué)改變不明顯，存在一定假陰性率。肝臟CT檢查：典型表現(xiàn)：肝臟密度降低（脂肪組織密度低于正常肝組織），提示肝細(xì)胞脂肪變性；意義：主要用于排除肝膽結(jié)石、肝腫瘤等其他肝臟疾病，而非AFLP的確診依據(jù)。四、診斷肝穿刺活檢（診斷金標(biāo)準(zhǔn)，臨床慎用）病理特征：肝細(xì)胞呈彌漫性微泡性脂肪變性（脂肪滴細(xì)小，遍布肝細(xì)胞內(nèi)），肝細(xì)胞炎癥及壞死程度輕微（與重型肝炎的顯著炎癥壞死鑒別）；臨床應(yīng)用：因?qū)儆谟袆?chuàng)操作，可能加重出血風(fēng)險(xiǎn)（AFLP患者多伴凝血功能障礙），僅在診斷困難、需與其他重癥肝病鑒別時(shí)謹(jǐn)慎使用。五、鑒別診斷AFLP需與孕期其他導(dǎo)致肝功能異常的疾病鑒別01重點(diǎn)通過(guò)病史特點(diǎn)、核心癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)三維度區(qū)分02與病毒性肝炎鑒別鑒別維度妊娠期急性脂肪肝（AFLP）病毒性肝炎（乙肝/丙肝/甲肝等）病史與病因無(wú)肝炎病毒感染史，多為初產(chǎn)婦、多胎妊娠或胎兒為男性的孕婦，屬妊娠特有疾病多有肝炎病毒接觸史或既往感染史（如乙肝攜帶者），與妊娠無(wú)必然關(guān)聯(lián)，孕期因免疫抑制可能激活病毒核心癥狀以持續(xù)惡心嘔吐、上腹痛、進(jìn)行性黃疸為主，常伴低血糖、凝血功能障礙消化道癥狀更劇烈（如劇烈嘔吐、食欲銳減），甲肝/戊肝可伴發(fā)熱，多無(wú)明顯凝血功能障礙（重癥肝炎除外）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）輕至中度升高（多<500U/L），伴膽酶分離、低血糖；肝炎病毒標(biāo)志物陰性轉(zhuǎn)氨酶顯著升高（常>500U/L），無(wú)膽酶分離或低血糖；血清病毒標(biāo)志物陽(yáng)性（如HBsAg、HCV抗體、甲肝IgM抗體）與HELLP綜合征鑒別鑒別維度妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP綜合征病史基礎(chǔ)無(wú)子癇前期病史，獨(dú)立發(fā)生于妊娠晚期，屬妊娠特有肝損傷疾病必有子癇前期病史（血壓≥140/90mmHg、蛋白尿≥300mg/24h），是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥核心特征以肝功能異常（膽酶分離、黃疸）、低血糖、腎功能損傷為主要表現(xiàn)以“溶血+肝酶升高+血小板減少”為三聯(lián)征，肝酶升高但多無(wú)膽酶分離腎功能指標(biāo)多伴明顯氮質(zhì)血癥（血肌酐、尿素氮升高，提示腎損傷）無(wú)明顯氮質(zhì)血癥（腎功能多正常，僅重癥時(shí)可能受累）與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）鑒別鑒別維度妊娠期急性脂肪肝（AFLP）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）核心癥狀以持續(xù)消化道癥狀（惡心嘔吐、上腹痛）、進(jìn)行性黃疸為主，無(wú)皮膚瘙癢或瘙癢輕微以無(wú)原發(fā)皮損的皮膚瘙癢為首發(fā)及核心癥狀（始于手掌腳掌，夜間加重），消化道癥狀輕微或無(wú)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血清總膽汁酸多正常，伴凝血功能障礙（血小板減少、纖維蛋白原降低）、腎功能損害（氮質(zhì)血癥）血清總膽汁酸顯著升高（≥10μmol/L），無(wú)凝血功能障礙及腎功能損害病情嚴(yán)重度病情危急，進(jìn)展為多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)高對(duì)孕婦良性，主要風(fēng)險(xiǎn)為圍產(chǎn)兒不良結(jié)局（早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)），無(wú)母體多器官受累六、臨床處理（核心：盡快終止妊娠+多維度支持治療）原則：一旦確診，盡快終止妊娠加強(qiáng)支持治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。六、臨床處理（核心：盡快終止妊娠+多維度支持治療）產(chǎn)科處理盡快終止妊娠是改善母兒預(yù)后的關(guān)鍵若估計(jì)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法經(jīng)陰道分娩，應(yīng)在改善凝血功能后盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。若陰道分娩不可避免，建議在積極預(yù)防產(chǎn)后出血的條件下盡早終止妊娠，陰道試產(chǎn)適用于病情穩(wěn)定、已臨產(chǎn)、無(wú)胎兒窘迫征象者。六、臨床處理（核心：盡快終止妊娠+多維度支持治療）2.對(duì)癥支持處理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，補(bǔ)充能量及蛋白質(zhì)；01監(jiān)測(cè)血糖情況，防止低血糖發(fā)生；02糾正凝血功能異常，預(yù)防產(chǎn)后出血；03預(yù)防感染，合理使用肝腎毒性低的抗菌藥物；04多學(xué)科協(xié)作，采用人工肝等方法防治肝性腦病、腎衰竭、感染等并發(fā)癥。05由于AFLP是一種胎源性和產(chǎn)后自限性疾病，及時(shí)診斷、盡快終