優(yōu)質(zhì)文檔精選圍手術(shù)期胰島素的應(yīng)用第一頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病與手術(shù)50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)5％的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達(dá)10％Shumann：急診和擇期手術(shù)病人23％合并糖尿病糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高第二頁(yè)，共27頁(yè)。手術(shù)對(duì)糖尿病的影響1手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑

下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、ACTH等循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子

→肝糖產(chǎn)生↑、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑第三頁(yè)，共27頁(yè)。手術(shù)對(duì)糖尿病的影響2正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮癥傾向第四頁(yè)，共27頁(yè)。手術(shù)對(duì)糖尿病的影響3應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

→死亡率增加第五頁(yè)，共27頁(yè)。手術(shù)對(duì)糖尿病的影響4腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整

→低血糖發(fā)生增加第六頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病對(duì)手術(shù)的影響1增加患者圍手術(shù)期的死亡率：

病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者

合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍第七頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病對(duì)手術(shù)的影響2增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)：

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基第八頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病對(duì)手術(shù)的影響3增加術(shù)后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加

膠原合成減少第九頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病手術(shù)治療的基本原則安全性：

確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性簡(jiǎn)單性：

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性：

低血糖風(fēng)險(xiǎn)使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正?；谑?yè)，共27頁(yè)。圍手術(shù)期危險(xiǎn)評(píng)估空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠心病：50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對(duì)器官的影響越大，并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間>90min和全麻醉第十一頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化擇期手術(shù)一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第十二頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第十三頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病手術(shù)患者降糖方案1

－治療方案不變對(duì)象：?jiǎn)渭冿嬍郴蚩诜堤撬幯强刂屏己?/p>

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無(wú)明顯并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食第十四頁(yè)，共27頁(yè)。方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第十五頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病手術(shù)患者降糖方案2

－胰島素應(yīng)用對(duì)象：

1型糖尿病正在使用胰島素治療的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過(guò)1小時(shí)椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第十六頁(yè)，共27頁(yè)。方法：

原使用INS者手術(shù)當(dāng)日停用手術(shù)當(dāng)天早晨開(kāi)始靜脈INS，根據(jù)需要補(bǔ)充靜脈INS可持續(xù)到恢復(fù)飲食第十七頁(yè)，共27頁(yè)。術(shù)中胰島素使用方法目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量胰島素泵第十八頁(yè)，共27頁(yè)。生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)渭冄强刂?/p>

缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖第十九頁(yè)，共27頁(yè)。葡萄糖液加胰島素

葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:INS3為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，血糖降低時(shí)減少胰島素用量肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難第二十頁(yè)，共27頁(yè)。雙通道：

（生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量）

胰島素泵補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。血糖監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)!

建議1小時(shí)監(jiān)測(cè)不少于1次第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥

1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差

術(shù)前評(píng)估：是否合并冠心病及程度、心?；驘o(wú)痛心梗史、心功能及心衰可疑術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物術(shù)后入ICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè)第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。感染：

術(shù)后感染率7-11％

程度重，難以控制

易感菌多為葡萄球菌和/或格蘭氏陰性桿菌

常合并厭氧菌感染縮短備皮與手術(shù)間期盡量不用導(dǎo)尿管術(shù)中避免過(guò)度牽拉，不用電刀減少組織損傷術(shù)前1天可開(kāi)始預(yù)防性給予足量廣譜抗生素發(fā)生感染應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，給予針對(duì)性抗生素，合并厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑抗炎應(yīng)足量、時(shí)間夠長(zhǎng)第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。傷口愈合障礙：

傷口周?chē)?xì)胞凋亡增