護理不良事件報告制度考試題（附答案）一、單選題（每題2分，共30分）1.以下哪項不屬于護理不良事件的范疇（）A.跌倒B.用藥錯誤C.患者自行離院D.護士加班未完成答案：D2.發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)在多長時間內(nèi)進行口頭報告（）A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時答案：A3.一般護理不良事件應(yīng)在（）天內(nèi)組織討論分析。A.1-2天B.2-3天C.3-5天D.5-7天答案：C4.以下關(guān)于護理不良事件分級，最嚴(yán)重的是（）A.警告事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.隱患事件答案：A5.發(fā)生嚴(yán)重護理不良事件后，護士長應(yīng)在（）小時內(nèi)上報護理部。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C6.護理不良事件報告的原則不包括（）A.非懲罰性B.保密性C.強制性D.隱瞞性答案：D7.患者在住院期間發(fā)生跌倒，導(dǎo)致左肱骨骨折，這屬于（）A.警告事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.隱患事件答案：B8.護理人員發(fā)現(xiàn)護理不良事件的第一時間應(yīng)該（）A.報告醫(yī)生B.采取積極的搶救措施C.通知護士長D.填寫報告表答案：B9.對護理不良事件進行分析時，重點應(yīng)關(guān)注（）A.護士的個人責(zé)任B.系統(tǒng)和流程的缺陷C.患者的配合程度D.家屬的態(tài)度答案：B10.以下哪種情況不屬于用藥錯誤（）A.用錯藥物劑量B.用錯給藥途徑C.患者拒絕用藥D.用錯用藥時間答案：C11.護理不良事件報告的目的不包括（）A.追究護士責(zé)任B.發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在的問題C.促進護理質(zhì)量持續(xù)改進D.保障患者安全答案：A12.當(dāng)發(fā)生輸血不良反應(yīng)時，首先應(yīng)（）A.停止輸血B.報告醫(yī)生C.通知血庫D.記錄不良反應(yīng)情況答案：A13.一般護理不良事件報告表應(yīng)在（）內(nèi)完成填寫。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B14.護理不良事件發(fā)生后，對涉及的藥品、器械等應(yīng)（）A.立即丟棄B.封存保留C.繼續(xù)使用D.交給患者家屬答案：B15.對于反復(fù)發(fā)生的護理不良事件，應(yīng)采取的措施是（）A.加強對護士的懲罰B.重新培訓(xùn)護士C.進行根本原因分析，改進系統(tǒng)和流程D.減少類似患者的收治答案：C二、多選題（每題3分，共30分）1.護理不良事件包括以下哪些類型（）A.患者安全事件B.醫(yī)療護理質(zhì)量事件C.醫(yī)院感染事件D.醫(yī)療器械事件E.消防安全事件答案：ABCDE2.護理不良事件報告的意義有（）A.保障患者安全B.促進護理質(zhì)量持續(xù)改進C.發(fā)現(xiàn)護理管理中的漏洞D.提高護士的風(fēng)險意識E.降低醫(yī)療成本答案：ABCD3.發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)采取的措施有（）A.積極采取補救措施B.及時報告上級領(lǐng)導(dǎo)C.保護現(xiàn)場D.對患者及家屬做好解釋工作E.隱瞞不報答案：ABCD4.以下屬于護理不良事件報告內(nèi)容的有（）A.事件發(fā)生的時間、地點B.事件發(fā)生的經(jīng)過C.對患者造成的影響D.采取的處理措施E.事件發(fā)生的原因分析答案：ABCDE5.護理不良事件的分級包括（）A.警告事件B.不良后果事件C.未造成后果事件D.隱患事件E.輕微事件答案：ABCD6.導(dǎo)致護理不良事件發(fā)生的常見原因有（）A.護士責(zé)任心不強B.護理人員配置不足C.護理管理制度不完善D.患者及家屬不配合E.醫(yī)療設(shè)備老化答案：ABCDE7.對于護理不良事件的處理，正確的做法有（）A.組織相關(guān)人員進行討論分析B.制定改進措施C.對責(zé)任護士進行懲罰D.跟蹤改進措施的落實情況E.總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防止類似事件再次發(fā)生答案：ABDE8.護理不良事件報告的方式有（）A.口頭報告B.書面報告C.電話報告D.電子郵件報告E.微信報告答案：ABCD9.以下哪些情況需要及時報告護理不良事件（）A.患者自殺未遂B.輸血反應(yīng)C.輸液外滲D.患者走失E.藥物過敏答案：ABCDE10.護理不良事件報告制度的實施有助于（）A.營造良好的護理安全文化B.增強護士的自我保護意識C.提高醫(yī)院的社會聲譽D.降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率E.提升患者的滿意度答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共20分）1.護理不良事件只需要報告給護士長，不需要上報護理部。（）答案：錯誤2.對于未造成后果的護理不良事件，可以不進行報告。（）答案：錯誤3.護理不良事件報告的目的主要是為了懲罰相關(guān)責(zé)任人。（）答案：錯誤4.發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)立即停止正在進行的護理操作。（）答案：正確5.護理不良事件報告制度只適用于病房，門診不需要執(zhí)行。（）答案：錯誤6.護理人員在報告護理不良事件時，可以隱瞞部分事實以保護自己。（）答案：錯誤7.對護理不良事件進行分析時，應(yīng)著重分析護士的個人錯誤。（）答案：錯誤8.一般護理不良事件經(jīng)過討論分析后，不需要形成書面報告。（）答案：錯誤9.護理不良事件報告制度的實施可以提高護士的風(fēng)險防范意識。（）答案：正確10.患者自行離院不屬于護理不良事件。（）答案：錯誤四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護理不良事件報告制度的目的。護理不良事件報告制度的目的主要包括以下幾個方面：-保障患者安全：及時發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的問題和潛在風(fēng)險，采取有效的措施進行干預(yù)和處理，避免或減少不良事件對患者造成的傷害，確保患者在醫(yī)院接受安全、有效的護理服務(wù)。-促進護理質(zhì)量持續(xù)改進：通過對護理不良事件的報告和分析，能夠發(fā)現(xiàn)護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，找出系統(tǒng)和流程中存在的缺陷。針對這些問題制定相應(yīng)的改進措施，并跟蹤評估改進效果，從而不斷提高護理質(zhì)量。-發(fā)現(xiàn)護理管理中的漏洞：護理不良事件的發(fā)生往往與護理管理的各個環(huán)節(jié)密切相關(guān)，如人員管理、制度執(zhí)行、設(shè)備設(shè)施等。報告制度可以幫助管理者及時發(fā)現(xiàn)這些管理漏洞，調(diào)整管理策略和方法，加強護理管理的科學(xué)性和有效性。-提高護士的風(fēng)險意識：要求護士及時報告不良事件，促使護士更加關(guān)注護理工作中的風(fēng)險因素，增強對潛在風(fēng)險的識別和防范能力。同時，通過對不良事件的討論和分析，護士可以從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提高自身的業(yè)務(wù)水平和應(yīng)急處理能力。-營造良好的護理安全文化：非懲罰性的報告制度鼓勵護士主動報告不良事件，使護士能夠在一個寬松、信任的環(huán)境中積極參與護理安全管理。這種文化氛圍有助于提高護士的責(zé)任感和團隊協(xié)作精神，共同為保障患者安全和提高護理質(zhì)量努力。2.請闡述發(fā)生護理不良事件后應(yīng)采取的處理流程。發(fā)生護理不良事件后，應(yīng)按照以下流程進行處理：-及時采取搶救措施：護理人員一旦發(fā)現(xiàn)護理不良事件，應(yīng)立即停止正在進行的護理操作，以最快的速度對患者采取積極有效的搶救措施，盡最大努力減少不良事件對患者造成的傷害。例如，患者發(fā)生跌倒后，要迅速評估患者的受傷情況，檢查生命體征，如有骨折等嚴(yán)重情況，應(yīng)立即采取固定、制動等措施，并呼叫醫(yī)生進行進一步的處理。-報告上級領(lǐng)導(dǎo)：在采取搶救措施的同時，應(yīng)及時向上級領(lǐng)導(dǎo)報告。一般情況下，首先報告醫(yī)生和護士長。對于嚴(yán)重的護理不良事件，護士長應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)（如24小時）上報護理部。報告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、患者的基本情況和目前的狀態(tài)等。-保護現(xiàn)場：對涉及護理不良事件的現(xiàn)場、藥品、器械等應(yīng)進行保護，不得隨意變動或銷毀。例如，發(fā)生輸血不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，保留剩余的血液和輸血器具，以備后續(xù)的檢驗和分析。這有助于查明事件發(fā)生的原因，明確責(zé)任。-做好患者及家屬的解釋工作：及時向患者及家屬說明事件的發(fā)生情況、已采取的處理措施以及下一步的治療計劃，以取得他們的理解和配合。同時，要注意安撫患者及家屬的情緒，避免因溝通不暢引發(fā)不必要的糾紛。-組織討論分析：一般護理不良事件應(yīng)在3-5天內(nèi)組織相關(guān)人員進行討論分析。討論內(nèi)容包括事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、造成的后果以及應(yīng)吸取的教訓(xùn)等。分析時應(yīng)重點關(guān)注系統(tǒng)和流程的缺陷，而不是單純追究個人責(zé)任。通過討論，找出問題的根源，制定針對性的改進措施。-填寫報告表：護理人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)（如24小時）填寫護理不良事件報告表，詳細記錄事件的發(fā)生過程、處理措施、患者的反應(yīng)等信息。報告表應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整，并及時上交。-跟蹤改進措施的落實情況：根據(jù)討論分析制定的改進措施，明確責(zé)任人和時間節(jié)點，定期對改進措施的落實情況進行檢查和評估。通過持續(xù)的跟蹤和反饋，確保改進措施能夠有效執(zhí)行，防止類似事件再次發(fā)生。五、案例分析題（本題20分，此題為額外加分題，不計入總分）患者李某，女，65歲，因“高血壓、冠心病”入住心內(nèi)科。某日下午，責(zé)任護士小王遵醫(yī)囑為患者靜脈滴注硝酸甘油注射液。在操作過程中，小王未認真核對藥品標(biāo)簽，誤將另一患者的5%葡萄糖注射液當(dāng)作硝酸甘油注射液為患者輸入。約10分鐘后，患者家屬發(fā)現(xiàn)輸液瓶上的標(biāo)簽與醫(yī)囑不符，立即呼叫護士。小王發(fā)現(xiàn)錯誤后，立即停止輸液，更換為正確的藥物，并報告醫(yī)生。醫(yī)生對患者進行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。請根據(jù)上述案例，回答以下問題：1.該事件屬于哪一級護理不良事件？為什么？該事件屬于未造成后果事件。未造成后果事件是指雖然發(fā)生了錯誤，但由于及時發(fā)現(xiàn)或采取了有效的補救措施，未對患者造成任何傷害或不良后果。在本案例中，護士誤輸藥物，但在發(fā)現(xiàn)錯誤后立即停止輸液，并更換為正確的藥物，醫(yī)生對患者進行檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，因此符合未造成后果事件的定義。2.分析該事件發(fā)生的原因。-護士責(zé)任心不強：責(zé)任護士小王在操作過程中未認真核對藥品標(biāo)簽，這是導(dǎo)致錯誤發(fā)生的直接原因。核對藥品是護理操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，但小王未能認真履行職責(zé)，體現(xiàn)出其責(zé)任心的缺失。-護理人員工作壓力大：在繁忙的護理工作中，護士可能面臨較大的工作壓力，容易出現(xiàn)注意力不集中的情況。如果護理人員配置不足，護士需要同時照顧多個患者，可能會影響其對每個操作環(huán)節(jié)的細致把控，增加了發(fā)生錯誤的風(fēng)險。-護理管理制度執(zhí)行不到位：醫(yī)院可能存在護理管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格的情況，如藥品管理、核對制度的落實等。如果在藥品存放、標(biāo)識等方面存在問題，或者對護士的操作監(jiān)督不到位，都可能導(dǎo)致類似錯誤的發(fā)生。-護士風(fēng)險意識淡?。盒⊥鯇ψo理操作中的風(fēng)險認識不足，沒有充分意識到誤輸藥物可能對患者造成的嚴(yán)重后果。缺乏風(fēng)險意識使得她在操作過程中不夠謹慎，未能嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。3.針對該事件，應(yīng)采取哪些改進措施？-加強護士責(zé)任心教育：通過職業(yè)道德教育、案例分析等方式，提高護士的責(zé)任心和敬業(yè)精神，使護士充分認識到護理工作的重要性和嚴(yán)肅性，嚴(yán)格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程。-合理配置護理人員：根據(jù)科室的工作量和患者的病情，合理安排護理人員的數(shù)量，避免護士因工作壓力過大而出現(xiàn)操作失誤。同時，要注重護士的工作負荷平衡，避免過度勞累。-完善護理管理制度：加強藥品管理，規(guī)范藥品的存放、標(biāo)識和領(lǐng)取流程，確保藥品的安全使用。嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，在操作前、操作中、操作后都要認真核對患者信息和藥品信息，防止差錯發(fā)生。加強對護理操作的監(jiān)督和檢查，定期開展護理質(zhì)量檢查和考核，